Yang terhormat,

Ketua Pengurus Daerah Persatuan Ahli Farmasi Indonesia

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
di
PANGKALPINANG

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi Pembuatan Surat

Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK), dengan data-data sebagai
berikut:
Nama Lengkap : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Nomor Serkom :..............................
Masa Berlaku Serkom : ……………………….
Pendidikan : S1 Farmasi/Akademi Farmasi / Anafarma*
Nama Institusi Pendidikan : .....................................................
Tahun lulusan :..................
Alamat rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
Nomor Hp : ..................
E-mail : .....................................................
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan pasal 44 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian pasal 14 ayat 2, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN) PAFI;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. Pas Photo berwarna (latar hijau) ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar;
4. Fotokopi ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir;
5. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Serkom) Keahlian PAFI yang masih berlaku;
6. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
7. Fotokopi naskah Sumpah Profesi;
8. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian, Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di
Bidang Kefarmasian;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas foto

Pemohon

Ukr. 4 x 6

(...............................................)

Form A
Permohonan Rekomendasi PAFI
Yang terhormat,
Ketua PD PAFI Provinsi Kep. Bangka Belitung
di
PANGKALPINANG

Bersama ini kami mengajukan permohonan rekomendasi Perpanjangan Surat

Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK), dengan data-data sebagai
berikut:
Nama Lengkap : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Nomor Serkom :..............................
Masa Berlaku Serkom : ……………………….
Pendidikan : S1 Farmasi/Akademi Farmasi / Anafarma*
Nama Institusi Pendidikan : .....................................................
Tahun lulusan :..................
Alamat rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
Nomor Hp : ..................
E-mail : .....................................................

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan pasal 44 ayat 5 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian pasal 14 ayat 2, sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) lama;
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN) PAFI;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
4. Fotokopi ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian;
5. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Serkom) Keahlian PAFI yang masih berlaku;
6. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
7. Pas Photo berwarna (latar hijau) ukuran 4x6 sebanyak 3 (satu) lembar;
8. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian, Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di
Bidang Kefarmasian;
9. Surat keterangan dari atasan telah mengabdikan diri sebagai tenaga tehnis
kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas foto

Pemohon

Ukr. 4 x 6

(...............................................)

Form A
Permohonan Rekomendasi PAFI