PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISARUNI
Jalan Batu Beulah Nomor 90 Desa Cisaruni Telepon : 0265 542456
e-mail: puskesmascisaruni90@gmail.com
Padakembang - 46466

DAFTAR TILIK BP GIGI

No Prosedur Ya Tidak
1 Apakah petugas melaksanakan 5 S (senyum, salam,
sapa, sopan dan santun) ?
2 Apakah petugas melakukan validasi identitas pasien?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian awal?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
5 Apakah petugas menegakkan diagnosis?
6 Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum
pemeriksaan/tindakan?
7 Apakah petugas melakukan komunikasi ttg diagnosis
dan rencana penatalaksanaan/ asuhan terapi dengan
pasien?
8 Apakah petugas melakukan tindakan dengan
menggunakan APD ?
9 Apakah petugas melakukan informed consent tindakan
medis ?
10 Apakah petugas melakukan konseling dan
mengevaluasi pemahaman pasien?
11 Apakah petugas mengisi dan menulis resep?
12 Apakah petugas mengisi rekam medis dengan kode
diagnosis ICD X
Cisaruni,............................................
Auditor