CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUD WANGAYA

Nama DM : Rose Widanti Sugiyanto (1702612137)

Pembimbing : Dr.dr.Made Suma Wirawan, Sp.PD

I. Identitas Pasien

Nama : NLT

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 07 Maret 1973

Umur : 46 tahun

Alamat : JL. Sahadewa 22 Denpasar

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali / Indonesia

No. Rekam Medis : 726915

Tanggal MRS : 26-05-2019

Tanggal Pemeriksaan : 27-05-2019

1
 2

II. Anamnesis
 Keluhan Utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya dengan keluhan lemas yang dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Lemas dirasakan diseluruh tubuh, dan memberat jika
beraktivitas. Pasien juga merasa cepat merasa lelah, letih serta lesu jika
beraktivitas. Keluhan tersebut tidak diperingan dengan beristirahat. Pasien juga
merasakan jika beraktivitas terlalu lama dada terasa berdebar-debar.
Pasien juga mengatakan keluhan tersebut disertai dengan nyeri pada
uluhati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan dirasakan memberat 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus pada ulu hati, dan
terasa membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga mengatakan nyeri ulu
hati disertai dengan mual dan muntah, yang dirasakan muncul bersamaan
dengan nyeri ulu hati. Mual dan muntah dirasakan  lebih dari 10 kali,
muntahan berisi makanan dan cairan kekuningan tanpa disertai dengan darah.
Pasien menyangkal adanya keluhan BAB dan BAK berdarah.
Pasien mengatakan keluhan teresebut juga diserta dengan pasien
mengalami haid yang banyak serta lama sejak 3 bulan terakhir. Pasien
mengatakan haid dirasakan memanjang lebih dari 7 hari yang biasanya haid
hanya dirasakan  4-5 hari. Pasien juga mengatakan selama haid pasien
mengatakan sering menganti pembalut lebih dari 5 kali sehari yang biasanya
pasien menganti hanya 4 kali sehari.
Pasien mengatakan makan tiga kali sehari dengan jadwal yang tidak teratur
sehari-hari mengkonsumsi makanan nasi, ikan serta sayur-sayuran tidak ada
pantagan dalam makanan sehari-hari.

 Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti
lemas tersebut dan baru disakan pertama kali. Namun, pasien mengaku
memang memiliki riwayat maag sejak 10 tahun yang lalu dan sering kambuh 2
 3

tahun terakhir ini. Pasien mengatakan belum sempat melakukan pemeriksaan

ke dokter terhadap maag yang dialaminya. Pasien mengatakan tidak melakukan
pengobatan terhadap penyakit yang dirasakan.
 Riwayat Keluarga
Menurut pasien dikeluarga tidak ada menderita keluhan yang seperti
dirasakan oleh pasien, serta di keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit
khusus seperti : penyakit ginjal, DM, HT, penyakit jantung, stroke asma, alergi.
 Riwayat Sosial
Pasien dikatakan sehari-hari tinggal bersama suami dan anak-anak
sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengatakan tidak
memiiki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi obat-obatan. Pasien
mengatakan rutin mengkonsumsi kopi 3 kali sehari sudah sejak lama. Pasien
mengatakan sehari-hari jika keluar menggunakan alas kaki dan mengatakan
makan makanan nasi, ikan dan sayur-sayuran dan mengatakan tidak memiliki
pantangan terhadap makanan.
 4

Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 100x/menit
Laju Pernafasan : 20x/menit
Suhu Aksila : 36,5oC
Skor Nyeri : 4/10
Saturasi Oksigen : 97%
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI : 20.82 kg/m2
Status Gizi : Gizi Cukup

 Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-),
reflex pupil (+/+) isokor 2mm/2mm
Leher : JVP PR ± 2 cm H2O, PKGB (-)
THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-)
Lidah : Oral plaque (-), atropi papil lidah (+)
Bibir : Sianosis (-), stomatitis (+)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
 5

Perkusi : Batas kanan jantung : parasternal line dekstra

Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan regio epigatrium (+), Hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani (-), shifting dullness (-), undulasi (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - koilonikia + +
+ + - - - -
III. Pemeriksaan Penunjang
 Glukosa
TANGGAL HASIL KETERANGAN
25-05-2019 130 mg/dL Normal

 Darah lengkap

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

WBC 7,523/µL 3.6 – 11.0
NE % 74.5 % 40.0-74.0 Tinggi
 6

LY % 20.6 % 19.0-48.0
MO % 4.1 % 3,40-9.00
EO % 0.3 % 0.6-7.0
BA % 0.5 % 0.0 – 1.5
HGB 8.5 gr/dL 11.7-15.5 Rendah
RBC 4.63 106/µL 3.8-5.2
PLT 324 103/µL 150-440
HCT 30.0 % 35.0-47.0
MCV 64.8 fl 82-92 Rendah
MCH 18.4 pg 27-31 Rendah
MCHC 28.3 g/dL 32 – 36 Rendah
RDW 12.5 % 11.6 – 14.8
MPV 10.0 fL 150 – 440

 Hematologi
o Eritrosit : hipokromik mikrositik poikilositosis (sel ovalosit, sel
pensi, sel target ++, sel tear drop, sel helmet), sel polikromasia (-),
normoblas (-)
o Leukosit : kesan jumlah normal, didominasi netrofil segmen,
imature granulosit (-), sel blast (-)
o Trombosit : kesan jumlah normal, giant platelet (-), clumps platelet
(-)
o Kesan : didapat morfologi sel darah tepi dengan gambaran
anemia karena penyakit kronis dd/ liver disease dd/ anemia defisiensi
besi
o Saran : TIBC, serum iron, ferritin, fungsi hati

 Kimia Klinik
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Creatinin 0.7 0,6-1,10 mg/dL
Urean 19 10-50 mg/dL
 7

 Elektrolit
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN KETRERANGAN
Natrium 138 135-147 mmol/l
Kalium 4.0 3,5-5,0 mmol/l
Chlorida 100 95-105mmol/l

 Urin lengkap
Parameter Hasil Nilai Rujukan Metode
Warna Kuning Kuning muda-kuning Visual
Kekeruhan Keruh Jernih Visual
Urin
mikroskopik :
Darah - Carik Celup
pH 8.5 4.8-7.8 Carik Celup
Berat jenis 1.010 1.005-1,030 Carik Celup
Bilirubin - - Carik Celup
Urobilinogen Normal Normal Carik Celup
Protein - - Carik Celup
Nitrit - - Carik Celup
Leukosit - -
Keton +1 - Carik Celup
Mikroskopik :
Eritrosit - 0-2 Mikroskopik
Leukosit 5-6 0-1 Mikroskopik
Epitel - 6-8 Mikroskopik
Bakteri (+) - Mikroskopik
Silinder - - Mikroskopik
 8

 EKG

Interpretasi

- Irama : Sinus
- Rate : 75x/menit
- Axis : normal
- Gel P : normal
- PR interval: normal
- Kompleks QRS: normal
- Gel Q : normal
- R/S V1 : <1(normal)
- SV2 + RV5: <35 (normal)
- ST-T change: normal
- Kesan : Normal
 9

IV. Diagnosis
 Anemia sedang hipokromik mikrositer ec. Suspek anemia defisiensi besi
dd/anemia penyakit kronis dd/talasemia
 Dyspepsia syndrome dengan alarm sign muntah terus menerus + anemia
 Hipertensi grade I
V. Planning
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Ondasentron 3x4 mg
- Suralfat 3x1 CTH
- Sulfasferosus 1x1 tab (tunda)
- Planning diagnostic

- TIBC, serum Iron, ferritin

- Endoskopi

- Feses lengkap

VI. Monitoring
- Vital sign
- Keluhan
VII. Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam