Anda di halaman 1dari 8

CASE BASED DISCUSSION

DENGUE INFECTION WITH WARNING SIGN

Oleh:
Vanessa Luvita Sari (1702612211)

Pembimbing:
Dr.dr. Made Suma Wirawan, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD WANGAYA
2019
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
DEPARTEMEN / KSM PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD WANGAYA

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : IWS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 26 November 1991
Usia : 27 tahun
Agama : Hindu
Etnis : Bali
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Wr supratman Denpasar
No. Rekam medis : 677470
Tanggal MRS : 24 Mei 2019
Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki- laki usia 27 tahun datang ke IGD RSUD Wangaya pada
tanggal 24 Mei 2019 dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan
keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS. Demam pertama kali dirasakan
pada siang hari. Demam dikatakan turun dengan konsumsi obat namun
kemudian naik lagi. Demam dirasakan terus menerus dan menganggu
aktivitas pasien hingga pasien periksa ke bidan dan diberikan obat. Suhu
demam saat diukur di bidan 39oC. Pasien sempat mengalami sakit kepala sisi
kanan yang dirasakan seperti tusuk – tusuk. Sakit kepala dikatakan membaik
dengan istirahat dan memburuk dengan aktivitas.
Pasien juga mengalami mual dan muntah 2 hari SMRS yaitu setelah pasien
periksa ke bidan. Keluhan mual dirasakan sepanjang hari dan bertambah jika
pasien makan. Muntah dikatakan muncul setiap kali makan. Muntah
dikatakan berisi makanan tanpa darah. Mual dan muntah dikatakan sangat
menganggu sehingga pasien pergi ke RSUD Wangaya. Riwayat batuk, pilek
gusi berdarah disangkal. BAB dan BAK dikatakan normal. Sesak napas,
bintik merah pada kulit, nyeri otot dan nyeri sendi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan


Pasien sempat berobat ke bidan 2 hari setelah demam muncul dan
diberikan obat penurunan panas dan suntik vitamin. Pasien menyangkal
memiliki riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit ginjal, jantung, ataupun liver. Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
ginjal, jantung, ataupun liver di keluarga pasien disangkal

Riwayat Sosial
Pasien mengaku bekerja sebagai wiraswasta. Pasien sudah menikah.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun sebanyak 2 bungkus
setiap hari. Pasien juga memiliki kebiasaan minum alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIS


Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran/GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup
Laju Pernafasan : 20 x/menit, tipe pernapasan torako-abdominal
Suhu Aksila : 36,8oC
Saturasi Oksigen : 98% dengan udara ruangan
Pemeriksaan Umum
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex pupil
(+/+)
isokor 2mm/2mm, edema palpebral (-/-)
Leher : JVP PR ± 0 cmH2O, PKGB (-), kaku kuduk (-)
THT
Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada
Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada, darah tidak ada
Mulut : pendarahan gusi (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Bibir : sianosis (-), kering (-), ulkus (-)
Thoraks : Simetris statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS IV MCL sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung : parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra
Batas atas jantung : setinggi ICS II sinistra
Batas bawah jantung : setinggi ICS IV
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
++ -- --
++ -- --
Aksila : pembesaran kelenjar (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+), Liver span 9 cm
Palpasi : Hepar, lien, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)
Kulit : sianosis (-), ikterus (-), ptekie (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - , CRT <2 detik
++ --
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Complete blood count (24/05/2019)

Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 4,44 103/μL 4,1 – 11,0

- Ne 70,57 % 47 – 80

- Ly 14 % 13 – 40

- Mo 13.68 % 2,0 – 11,0

- Eo 0,10 % 0,0 – 5,0

- Ba 1,65 % 0,0 – 2,0

RBC 5,62 106/μL 4,0 – 5,2

HGB 13,3 g/dL 12,0 – 16,0

HCT 46,99 % 36,0 – 46,0

MCV 83,70 fL 80,0 – 100,0

MCH 29,45 pg 26,0 – 34,0

MCHC 35,19 g/dL 31 – 36

RDW 11,25 % 11.6 – 14.8

PLT 47.83 103/μL Low 140 – 440

Complete blood count (26/05/2019)

Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 3,61 103/μL 4,1 – 11,0

- Ne 48,88 % 47 – 80
- Ly 28.89 % 13 – 40

- Mo 21,25 % 2,0 – 11,0

- Eo 0,54 % 0,0 – 5,0

- Ba 1,44 % 0,0 – 2,0

RBC 6,05 106/μL 4,0 – 5,2

HGB 17,48 g/dL 12,0 – 16,0

HCT 50,83 % high 36,0 – 46,0

MCV 84,09 fL 80,0 – 100,0

MCH 28,92 pg 26,0 – 34,0

MCHC 34,39 g/dL 31 – 36

RDW 11,21 % 11.6 – 14.8

PLT 31,89 103/μL Low 140 – 440

Complete blood count (29/5/2019, 10.31)

Parameter Result Unit Remarks Reference Range

WBC 8,92 103/μL 4,1 – 11,0

- Ne 22,75 % 47 – 80

- Ly 28.89 % 13 – 40

- Mo 21,25 % 2,0 – 11,0

- Eo 0,54 % 0,0 – 5,0

- Ba 1,44 % 0,0 – 2,0

RBC 6,05 106/μL 4,0 – 5,2

HGB 17,48 g/dL 12,0 – 16,0

HCT 48,75 % high 36,0 – 46,0

MCV 84,09 fL 80,0 – 100,0


MCH 28,92 pg 26,0 – 34,0

MCHC 34,39 g/dL 31 – 36

RDW 11,21 % 11.6 – 14.8

PLT 46,17 103/μL Low 140– 440

2. Serology anti dengue (26/05/19)


- IgM anti dengue (-)
- IgG anti dengue (+)

V. DIAGNOSIS
1. Obs Febris hari ke-6 et causa Dengue Hemorrhagic Fever with Warning
Sign
2. Hemokonsentrasi
VI. PENATALAKSANAAN
Terapi
- Infus RL 7 ml/kgBB/jam (560cc) kemudian evaluasi 3-4 jam dillanjutkan
5 ml/KgBB/jam apabila ada pebaikan lanjutkan 3 ml/KgBB/jam, bila
mengalami perbaikan terapi cairan dihentiikan 24-48 jam.
- Minum air 1,5 liter- 2 liter tiap hari
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam PO
- Domperidon 10 mg tiap 8 jam PO

Rencana Pemeriksaan
- Pemeriksaan serologi: IgG-IgM anti dengue

Monitoring
- Keluhan
- Tanda-tanda vital
- Cairan masuk – cairan keluar

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. KIE
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai diagnosis,
perjalanan penyakit, komplikasi, prognosis dan rencana tatalakasana.
2. Penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya (warning sign) yang perlu
diwaspadai.
3. Penjelasan mengenai faktor risiko dan cara pencegahan yang berkaitan
dengan personal hygiene, perbaikan sanitasi lingkungan.