SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK & DISIPLIN PROFESI TENAGA TEKNIS

KEFARMASIAN (TTK), PERATURAN ORGANISASI (PO) SERTA PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : ............................................
Tempat, Tanggal lahir : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Alamat (Sesuai KTP) : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Nomor KTAN : .............................................
Nomor STRTTK : .............................................
Pendidikan : .............................................
Alamat (tinggal) : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Dengan ini menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian (TTK), Peraturan Organisasi (PO) serta Peraturan Perundang-
undangan di Bidang Kefarmasian.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga
Teknis Kefarmasian (TTK), Peraturan Organisasi (PO) serta Peraturan Perundang-
undangan di Bidang Kefarmasian dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun
saya melaksanakan praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dan apabila saya ingkar serta melanggar,
saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

………………….., .....................

Yang membuat pernyataan,

MATERAI Rp.6.000

.............................................
NIAN..............................

Form 7
Pembuatan & Perpanjangan