FCMHN 03

JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.

1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00

Keterangan:
 Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang
dijadwalkan pada pasien
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
 Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang
telah dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal