Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN LAINEA
DESA LAINEA
Alamat : Jl. Poros Pamandati-Kolono Kode Pos 93382

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : 511.3 / 215 /2024/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lainea Kecamatan Lainea Kabupaten Konawe
Selatan menerangkan bahwa :

Nama : CUCU SUGANDHI


Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 17 Mei 1977
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lainea
Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk Desa Lainea Kecamatan Lainea
Kabupaten Konawe Selatan dan sesuai yang tercantum dalam KTP, dengan :

Nama : CUCU SUGANDI


Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 17 Mei 1977
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK : 7405061705770003
Alamat : Desa Lainea
Kec. Lainea Kab. Konawe Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Kedua nama tersebut di atas benar-benar milik satu orang, dan terdaftar sebagai warga desa
Lainea kec. Lainea kab. Konawe Selatan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lainea, 10 Agustus 2017


Kepala Desa Lainea

LAMAESA

Anda mungkin juga menyukai