58

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Biodata Pasien

Nama : Ny.E

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kp. Cilogawa Rt 03 Rw 01, Banjarwangi

Suku Bangsa : Sunda

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 27-06-2015

Tanggal Pengkajian : 29-06-2015

No.CM : 781298

2) Biodata Penanggungjawab

Nama : Tn.D

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

 59

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Cilogawa Rt 03 Rw 01, Banjarwangi

Hub. Dengan pasien : Suami pasien.

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian, pada tanggal 29-06-2015 pasien

mengeluh nyeri . Nyeri dirasakan pasien disebabkan karena

perdarahan akibat sisa plasenta yang belum keluar dari rahim pasien.

Nyeri dirasakan pasien seperti ada yang mengganjal pada perut

dengan jumlah perdarahan yang keluar banyak konsistensi darah cair

disertai gumpalan . Nyeri dirasakan pasien dengan skala nyeri 3 dari

rentang 0-5. Nyeri dirasakan pasien tidak teratur.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien tidak mempunyai penyakit menular, penyakit keturunan,

ataupun penyakit yang dapat memperberat kondisinya seperti

jantung, hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan pasien, diantara keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit menular ataupun penyakit keturunan yang

dapat memperberat kondisinya.

 60

5) Riwayat Ginekologi

a) Riwayat Menarche

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lama haid : 7 hari

Banyaknya : Biasa (2-3 kali ganti balutan)

Disminorhoe : Kadang-kadang di hari pertama

Sifat darah : Merah

HPHT : 05-10-2014

TP : 12-07-2015

b) Riwayat Perkawinan

(1) Istri

Usia pada saat nikah : 21 tahun

Pernikahan yang ke- :1

Lama pernikahan : 13 tahun

(2) Suami

Usia pada saat nikah : 26 tahun

Pernikahan yang ke- :1

Lama pernikahan : 13 tahun

c) Riwayat KB

Sebelum persalinan, pasien mengatakan memakai KB suntik 3

bulan pada saat sesudah melahirkan anak pertamanya yaitu

 61

pada tahun 2003. Kemudian pasien memutuskan untuk berhenti

KB karena ingin mempunyai anak lagi. Pada saat dilakukan

pengkajian, pasien mengatakan rencana KB selanjutnya , setelah

40 hari melahirkan pasien akan meneruskan KB suntik 3 bulan di

bidan terdekat.

d) Riwayat Kehamilan Sekarang

Trimester 1

Pasien terkadang merasa mual dan muntah pada trimester

pertamanya, pasien memeriksa kehamilannya ke bidan terdekat

dan juga ke paraji. Pasien mendapat imunisasi TT 1 pada

kehamilan bulan ke-2.

Trimester II

Pasien mulai merasakan pergerakan pada janin pada usia

kehamilannya ke-5. Pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan

terdekat dan juga ke paraji. Pasien mendapatkan imunisasi TT ke-

2 pada kehamilan bulan ke-4.

Trimester III

Pasien mengatakan saat hamil mengalami kenaikkan berat badan

kurang lebih 3kg dari BB sebeleum hamil 45 kg, saat hamil 48 kg

dengan tinggi badan 150cm. Setiap bulan pasien rutin

memeriksakan kehamilannya setelah memasuki bulan ke-9.

Pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan dan paraji .

 62

Pasien sering BAK, terkadang sering merasakan kontraksi pada

usia kehamilan 9 bulan.

e) Riwayat Obsetri Sekarang

(1) Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

N Tahun Umur Jenis Bayi Masalah Keadaan

Penolong
o Partus Kehamilan Partus JK BB PB Hml Partus Nifas Anak
1 2003 9bulan Normal Paraji L 2500 50 - - - Ada
2 2009 9bulan Normal Paraji P 1500 49 - - - Ada
3 2015 9bulan Normal Paraji P 3500 50 - - - Ada

(2) Riwayat Persalinan Sekarang

Menurut penuturan pasien, pasien mengeluh mulas sejak 1

minggu yang lalu dan hamil 9 bulan dengan BB sebelum

hamil 45kg dan BB sesudah hamil 42kg , kemudian pada

tanggal 27-06-2015 pasien datang ke paraji untuk

melahirkan anak ketiganya. Bayi lahir dengan cara spontan,

berat badan 3500 gram, panjang badan 50cm, berjenis

kelamin perempuan, bayi dilahirkan oleh paraji dan setelah

lahir terpisah dengan ibunya karena setelah terjadi

persalinan, pasien merasa pusing dan mengalami

perdarahan yang hebat. Kemudian pasien dibawa ke bidan

terdekat.

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh bidan, ternyata pasien

mengalami perdarahan disebabkan karena sisa plasenta

yang belum keluar dari jalan lahir sehingga dirujuk ke RSU

dr.Slamet Garut. Pada tanggal 27-06-2015 pasien dibawa

 63

oleh keluarganya ke RSU dr.Slamet Garut dan ditempatkan

di ruang Kalimaya Bawah.

c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Penampilan : Pasien tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis

2) Tanda-tanda vital

T : 110/70 mmhg

P : 88x/menit

R : 22x/menit

S : 37,5 C

3) Sistem Integumen

a) Rambut dan kulit kepala

Rambut berwarna hitam, tekstur halus, penyebaran merata di

seluruh permukaan kulit, kulit tidak tampak adanya lesi ataupun

benjolan pada kulit kepala dan rambut tampak bersih, rambut

pasien tidak rontok, rambut pasien tampak berantakan.

b) Kulit

Warna kulit sawo matang, tekstur halus, kulit tampak lembab,

turgor kulit baik terbukti saat dicubit kembali dalam waktu < 2

detik. Tidak tampak adanya kotoran, terdapat striae albikan pada

abdomen.
 64

c) Kuku

Warna dasar kuku transparan, keadaan kuku pendek dan tampak

bersih CRT >2detik.

4) Sistem Penglihatan

Kedua mata simetris, antara mata kiri dan kanan, sclera putih,

konjungtiva pucat. Mata dapat digerakkan ke segala arah. Fungsi

penglihatan baik, terbukti pasien dapat membaca koran yang diberikan

perawat.

5) Sistem Pendengaran

Kedua telinga antara telinga kiri dan kanan sejajar dengan sudut mata,

tekstur halus, warna telinga sama dengan kulit sekitar, wajah tidak

tampakadanya serumen. Fungsi pendengaran baik, terbukti pasien

dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh perawat

dengan relevan.

6) Sistem Pernafasan

Posisi hidung simetris antara lubang hidung kanan dan kiri, warna

hidung sama dengan kulit wajah sekitar, tekstur halus, lubang hidung

tampak bersih. Frekuensi pernafasan 22x/menit. Wheezing tidak ada,

ronchi tidak ada, timpany tidak ada, tarikan dinding dada tidak ada.

Fungsi penciuman baik terbukti pasien dapat membedakan bau kayu

putih dan parfum.

 65

7) Sistem Kardiovaskuler

Posisi dada simetris , bunyi jantung reguler , TD 110/70 mmHg, Nadi

88x/menit. Tidak ada peninggian JVP, tidak ada pembesaran KGB.

8) Sistem Gastrointestinal

a) Mulut dan bibir

Warna bibir merah kehitaman, tampak lembab, tidak adanya

stomatitis, mukosa mulut tampak pucat, warna gigi tampak putih

kekuningan, tidak terdapat caries, gigi tampak bersih tidak terdapat

adanya sisa-sisa makanan, lidah berwarna merah keputihan,

pergerakan dapat digerakkan ke segala arah. Fungsi pengecapan,

pasien dalam keadaan berpuasa.

b) Abdomen

Warna abdomen kulit sawo matang dengan warna kulit , bentuk

abdomen cembung, tidak tampakadanya lesi, kebersihan tampak

bersih, adanya nyeri tekan pada saat dipalpasi , tampak adanya

striae albikan, bising usus 12x/menit.

c) Anus

Pasien mengatakan tidak ada kelainan dan keluhan, tidak terdapat

hemoroid.

9) Sistem Perkemihan

Tidak terdapat dstensi pada kandung kemih , blast kosong karena

sudah BAK, tidak terpasang kateter .

 66

10) Sistem Reproduksi

a) Payudara

Ukuran payudara kiri dan kanan simetris, puting susu menonjol,

warna puting susu dan aerola coklat. Colostrum belum ada,

payudara lembek.

b) Genetalia

(1) Genetalia Eksterna

Terdapat adanya perdarahan pervaginam, tidak tampak

adanya oedema, tidak tampak adanya luka pada perineum,

tidak terdapat bekas luka episiotomi, tidak terdapat hemoroid.

(2) Genetalia Interna

Tampak adanya pengeluaran cairan dari jalan lahir ( lochea).

Lochea berwarna merah kehitaman, bau khas lochea, lochea

jenis ini merupakan lochea rubra dengan konsistensi terdapat

gumpalan, menghabiskan pembalut 2x’hari. Uterus teraba

keras, letak uterus pada midline, tidak terdapat diastatis, tidak

terdapat linea nigra, tinggi fundus uterus sepusat. Hasil USG

tampak adanya sisa plasenta.

(3) Ektremitas

(a) Ekstremitas Atas

Bentuk simetris antara tangan kanan dan kiri. Kedua

tangan dapat digerakkan secara bebas, tangan kanan

terpasang infus.
 67

(b)Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris antara kiri dan kanan, kedua kaki dapat

digerakkan secara leluasa, tidak tampak adanya oedema,

tidak tampak adanya varises. Pada saat dilakukan

pemeriksaan homan sign tampak baik, tidak terdapat

oedema ataupun nyeri.

5 5

Kekuatan Otot :
5 5

11) Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Jenis Aktivitas Saat Hamil Saat Nifas

1. Pola Nutrisi

a. Makan

Jenis Nasi,sayur,buah BNTKTP

,laukpauk

Jumlah 2x/hari 3x/hari

Cara Mandiri Mandiri

b.Minum

Jumlah 6-7gelas/hari 6-7gelas/hari

 68

Jenis Air putih,susu Air putih

Cara Mandiri Mandiri

2. Pola Eliminasi

a. BAB

Frekuensi 1-2x’hari 1x/hari

Warna Kuning Kuning

Kecoklatan Kecoklatan

Konsistensi Lunak Lunak

Bau Khas feces Khas feces

b. BAK

Frekuensi 6-7x/hari 3-4x/hari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau Khas urine Khas urine

3. Pola Istirahat

tidur

a. Siang ±1-2jam/hari ±1-2 jam / hari

b. Malam ±5-6jam/hari ±5-8jam/hari

4. Personal Hygine

a. Mandi 2x/hari Belum mandi

b. Gosok gigi 3x/hari 1x/hari

c. Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari

5 Ambulasi

a.Duduk Dibantu Pasien dapat

 69

duduk sendiri

b.Turun tempat Dibantu Pasien dapat

tidur ke wc berjalan ke wc

mandiri

12) Data Psikologis

a) Status Emosi
Status labil, tidak mudah tersinggung, tidak mudah terpengaruh
oleh orang lain.

b) Pola fikir dan persepsi

Pasien mengatakan bahagia dengan kelahiran anaknya.

c) Konsep diri
(1) Body image
Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada dirinya.

(2) Peran diri

Pasien merasa senang karena sudah menjalankan perannya

sebagai istri. Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dengan

3 orang anaknya dimana anak pertama berumur 12 tahun dan

yang kedua berumur 6 tahun. Dalam mengurus rumah tangga

pasien masih memerlukan bantuan suaminya.

d) Hubungan dan komunikasi

Bicara jelas dan spontan dalam memberikan informasi dengan

keluara perawat dan tim kesehatan lainnya.

 70

e) Data spiritual

Pasien beragama islam dan selalu berdo’a untuk kesehatan dirinya.

f) Self Care

(1) Perawatan payudara :Pasien mengatakan belum

mengetahui cara perawatan
payudara.
2) Perawatan bayi : Pasien mengatakan sudah bisa

merawat bayi nya dari mulai

memberikan ASI, mengganti tali

pusat, memandikan bayinya.

13) Data Penunjang

a) Laboratorium , tanggal 27-06-2015

No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1. Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 8,8 12,0 – 16,0 g/dl

Hematokrit 28 35- 47 %

Leukosit 17,180 38.000 -10.600/mm³

Trombosit 191,000 15.000-440.000/mm³

Eritrosit 2,96 3,6-5,8 juta/mm³

 71

b) Laboratorium tanggal 30-06-2015

No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1. Hematologi

Hemoglobin 7,5 12,0 – 16,0 g/dl

Eritrosit 2,31 4,20-5,40 juta/ul

c) Laboratorium tanggal 01-07-2015

No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1. Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 8,2 12,0 – 16,0 g/dl

Hematokrit 23 35- 47 %

Leukosit 7,830 38.000 -10.600/mm³

Trombosit 146,000 15.000-440.000/mm³

Eritrosit 2,56 3,6-5,8 juta/mm³

d) Terapi pada tanggal 28-06-2015

(1) Metronidazole : 2500 gr/IV

(2) Cefotaxime : 2x1 gr/IV

(3) Ringer Laktat : 20 tetes/menit

Terapi Oral pada tanggal 01-07-2015

(4) Cefodroxyl : 2x500gr

(5) As.Mefenamat : 3x500gr

(6) Methergin : 3x0,125gr

(7) Sulfas Feros : 1x1 tablet/oral

 72

e) Hasil USG pada tanggal 27-06-2015

Tampak adanya sisa plasenta

d. Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem

1. Ds: Post partum Nyeri

Pasien mengeluh Sisa plasenta

nyeri pada daerah

abdomen Perdarahan

Do: Vagina dan perineum

-Skala nyeri 3 dari

rentang 0-5 Trauma mekanis

-Terdapat nyeri

tekan pada daerah Nyeri

abdomen

-Pasien tampak

meringis

-HIS +

-TTV:

T : 11070mmHg

P : 88x/menit

R : 22x/menit

S : 37,5ºC

Hasil USG :
 73

Tampak adanya

sisa plasenta

2. Ds: Perdarahan Perubahan Perfusi

-Pasien mengeluh Jaringan

pusing Pelambatan pengisian

Do: kapiler

-Pasien tampak

lemah Perubahan pada

-TTV: sensorium

T:140/90mmHg

P:92x/menit Hipovolemia

R:20x/menit
Perubahan perfusi
S:37,7ºC
jaringan
-Hasil Lab Hb :

8,8g/dl ( 27-06-15)

-CRT : >2detik

-Konjungtiva

anemis

-Hasil USG:

Tampak adanya

sisa plasenta
 74

3. Ds: Post partum Ketidakefektifan

-Pasien pola menyusui

mengatakan ASI Tidak ada isapan bayi

nya belum keluar Mengurangi rangsangan

Do:-Belum untuk meningkatkan

terdapat colostrum prolaktin

-Puting susu Pengeluaran ASI tidak

tampak kotor efektif

-Payudara lembek Ketidakefektifan pola

menyusu

4. Ds:-Pasien Post Partum Kurang Perawatan

mengatakan Diri

terdapat darah dari Perubahan Psikologis

jalan lahir.

Do:-Tidak bisa Ketergantungan

mandi secara

mandir Butuh perlindungan dan

-Rambut tampak pelayanan

tidak rapih Berfokus pada diri

-Vulva tampak sendiri dan lemas

kotor Kurang Perawatan Diri

 75

e. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri sehubungan dengan adanya trauma mekanis sisa plasenta yang

ditandai dengan :

Ds: Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

Do: Skala nyeri 3 dari rentang 0-5

-Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen

-Pasien tampak meringis.

-HIS +

-TTV:

T : 11070mmHg

P : 88x/menit

R : 22x/menit

S : 37,5ºC

-Hasil USG : Tampak adanya sisa plasenta

2) Perubahan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemia akibat

perdarahan yang ditandai dengan :

Ds: - Pasien mengeluh pusing

 76

Do: - Pasien tampak lemah

T : 140/90mmHg

P : 92x/menit

R : 20x/menit

S : 37,7ºC

-Hasil lab Hb: 8,8 g/dl (tanggal 27-06-2015)

-Konjungtiva anemis

-Hasil USG : Tampak adanya sisa plasenta

3) Ketidakefektifan pola menyusui sehubungan dengan tidak adanya

isapan bayi yang ditandai dengan :

Ds: - Pasien mengatakan ASI nya belum keluar

Do: - Belum terdapat colostrum

- Puting susu tampak kotor

-Payudara lembek

4) Kurang perawatan diri sehubungan dengan kelemahan fisik yang

ditandai dengan :

Ds: Pasien mengatakan terdapat darah dari jalan lahir.

Do: Tidak bisa mandi seara mandiri

-Rambut tampak tidak rapih

-Vulva tampak kotor