Instumen Akreditasi SD-MI Pendukung Data

PROFESIONAL | TEPERCAYA | TERBUKA
Akreditasi Bermutu untuk Pendidikan Bermutu
INSTRUMEN PENGUMPULAN
DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI
SD NEGERI 02 DUKUH
BADAN AKREDITASI NASIONAL

SEKOLAH/MADRASAH
2017
draf 01. Perangkat Akreditasi SD-MI 2017 (Untuk Telaah BAP dan Pelatihan ToT).pdf 102 28-Feb-17 3:55:46 PM
SALINAN
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
NOMOR ... TAHUN ... TANGGAL ... ... 2017
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG

AKREDITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)
1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

merupakan tabel data isian yang diisi oleh sekolah/madrasah, sebagai data
pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.
2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi

merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi SD/MI dan petunjuk
teknis pengisian instrumen akreditasi, sehingga pengisiannya harus sesuai
dengan kenyataan yang ada di sekolah/madrasah.
3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung

Akreditasi SD/MI merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala
sekolah/madrasah.
4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-

pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen
Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI dengan
akurat, tepat, dan objektif.
5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama

sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data
pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke
sekolah/madrasah.
hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : SD N 02 DUKUH
Nomor Pokok Sekolah/Madrasah : 20338325

(NPSN)
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : SUGENG, S.Pd
Alamat Sekolah/Madrasah : PANDANANOM RT 01 RW 07 DUKUH
KEC. NGARGOYOSO KAB. KARANGANYAR
KODEPOS 57793
Dukuh, 25 Maret 2017
Kepala Sekolah/Madrasah
SUGENG, S.Pd
NIP. 19570518 198304 1 003
hal. ii
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : SD N 02 DUKUH
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : 101031307004
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : SUGENG, S.Pd
Alamat Sekolah/Madrasah : PANDANANOM RT 01 RW 07 DUKUH
KEC. NGARGOYOSO KAB. KARANGANYAR
KODEPOS 57793
I. STANDAR ISI
1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembanga Kelengkapan
n Perangkat*
Kompetensi Keterangan (mata
Spiritual
Keteram
Lengkap
Pengeta
Tidak
Sikap
No. Nama guru Siswa* pelajaran/Kelas

Sosial
Sikap
huan
pilan
yang diampu)
1 Sugeng,S.Pd      Bahasa Jawa

2 Subandi BS      Guru Kelas 4
3 Suprapto,S.Pd      Guru Kelas 6
4 TriHandayani,S.P.d      Guru Kelas 5
5 Eka Daris L.S.Pd      Guru Kelas 3
6 Rulia Cahyaningsih      Guru Kelas 1
7 Ninik Triwahyuni      Guru Kelas 2
8 Luqman Al Hakim      Guru PAI
9 Reza Puguh P      Guru Penjaskes
10
dst
Jumlah 
Persentase …%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
hal. 1/39
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi
Kesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup
No Mata Pelajaran Materi
Ya Tidak
1 Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti 
* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.
Kelengkapan
Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik
Nama Guru Perangkat*
No
Kelas
Tingkat Kelas Ruang Lingkup Tema Ya Tidak
I 8 
II 8 
III 9 
IV 9 
V 9 
VI 9 
Agama
Penjaskes
Bahasa Jawa
Persentase (%)
* Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelengkapan perangkat.
7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di

Sekolah/Madrasah
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang 
2. Daftar hadir unsur yang terlibat 
3. Daftar hadir narasumber 
4. Berita Acara 
5. Notulen rapat 
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

hal. 2/39
8. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan*
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan 
2. Muatan kurikuler 
3. Pengaturan beban belajar 

siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan 
5. Silabus mata pelajaran 
6. RPP 
* Isilah tanda (√) pada kolom yang sesuai.
9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP 
2. Draf penyusunan KTSP 
3. Penetapan Dokumen Final KTSP 
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP 
10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum 
Penugasan terstruktur dan 

kegiatan mandiri tidak
2.
terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban 
3.
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya 
4.
dan prakarya
Pengembangan diri (layanan 
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
hal. 3/39
II. STANDAR PROSES
11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pendidikak Agama 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
2 PKn 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
3 Bahasa Indonesia 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
4 Matematika 81 100 %
5 IPA 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
6 IPS 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
7 SBK 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
8 Penjaskes 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
9 Bahasa Jawa 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
10 Bahasa Inggris 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %
Dst.
Rata-rata Persentase (%)** 100 %
 Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%.
12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema
I II III IV V VI
1 Pendidikak Agama      
2 PKn      
3 Bahasa Indonesia      
4 Matematika      
5 IPA      
6 IPS      
7 SBK      
8 Penjaskes      
9 Bahasa Jawa      
10 Bahasa Inggris      
Dst.
hal. 4/39
13. Alokasi waktu dan beban belajar.
No. Alokasi waktu dan beban belajar

1 Durasi 1 jam pembelajaran = ….. menit
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas I = 30 jam pembelajaran.
b. kelas II = 32 jam pembelajaran.
c. kelas III = 34 jam pembelajaran.
d. kelas IV = 36 jam pembelajaran.
e. kelas V = 36 jam pembelajaran.
f. kelas VI = 36 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:
a. kelas I = 18 minggu.
b. kelas II = 18 minggu.
c. kelas III = 18 minggu.
d. kelas IV = 18 minggu.
e. kelas V = 18 minggu.
f. kelas VI = 18 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = 36 minggu
14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar
No Kelas Jumlah Siswa
1 Kelas 1 9
2 Kelas 2 4
3 Kelas 3 6
4 Kelas 4 8
5 Kelas 5 5
6 Kelas 6 6
7
8
9
10
Dst.
hal. 5/39
15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik).
Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema Jumlah
I II III IV V VI
1 Tema 1       38
2 Tema 2       38
3 Tema 3       38
4 Tema 4       38
5 Tema 5       38
6 Tema 6      38
7 Tema 7     33
8 Tema 8     33
9 Tema 9   33
Jumlah
Persentase 36 %
16. Pengelolaan kelas.

Kriteria*
Pengaturan tempat
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas
1 Rulia Cahyaningsih,S.Pd 1      
2 Ninik Triwahyuni 2      
3 Eka Daris Laksana,S.Pd 3      
4 Subandi BS,A.Ma.Pd 4      
5 Tri Handayani,S.Pd 5      
6 Suprapto,S.Pd 6      
7 Luqman AlHakim G.Agama      
8 Reza Puguh Prihantoro Penjas      
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.
hal. 6/39
17. s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.
Pelaksanaan Pembelajaran*
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru
pendekatan
metode
sumber
belajar
media
Model
1 Rulia Cahyaningsih,S.Pd       
2 Ninik Triwahyuni       
3 Eka Daris Laksana,S.Pd       
4 Subandi BS,A.Ma.Pd       
5 Tri Handayani,S.Pd       
6 Suprapto,S.Pd       
Jumlah 6 6 6 6 6 6 6
Persentase** 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh
guru dikali 100 %.
24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Rulia Cahyaningsih,S.Pd 
2 Ninik Triwahyuni 
3 Eka Daris Laksana,S.Pd 
4 Subandi BS,A.Ma.Pd 
5 Tri Handayani,S.Pd 
6 Suprapto,S.Pd 
Jumlah
Persentase 100 % …%
hal. 7/39
25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.
Kegiatan*
Yang
Pengayaan
Konseling
Perbaikan
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan
PBM
4 Kegiatan**
1 Rulia Cahyaningsih,S.Pd     1
2 Ninik Triwahyuni     1
3 Eka Daris Laksana,S.Pd     1
4 Subandi BS,A.Ma.Pd     1
5 Tri Handayani,S.Pd     1
6 Suprapto,S.Pd     1
7
8
9
10
Dst.
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 6
Persentase 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif Penilaian kepala sekolah tidak membedabedakan guru
Semua Dilakukan dengan Profesional
2 Transparan Penilaian dilaksanakan secara terbuka
3 Digunakan untuk Hasil Penilaian sebagai acuan untuk meningkatkan pembelajaran

peningkatan mutu
Agar berusaha lebih baik
hal. 8/39
27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Rulia Cahyaningsih,S.Pd   
2 Ninik Triwahyuni   
3 Eka Daris Laksana,S.Pd   
4 Subandi BS,A.Ma.Pd   
5 Tri Handayani,S.Pd   
6 Suprapto,S.Pd   
7
8
9
10
Dst.
Jumlah 6 6 6
Persentase 100 % … % 100 % … % 100 % …%

28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus 
2 Pengamatan 
3 Pencatatan 
4 Perekaman 
5 Wawancara 
6 Pendokumentasian 
Jumlah
hal. 9/39
29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Ya
1 Pemberian contoh 
2 Diskusi 
3 Konsultasi 
4 Pelatihan
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

Dokumen*
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan 
2 Laporan supervisi 
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran 
4 Program tindak lanjut 
Jumlah 4
31. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk Kegiatan Tindak Lanjut
Ada Tidak
1 Rulia Cahyaningsih,S.Pd  Sesuai Hasil Suvervisi
2 Ninik Triwahyuni  Sesuai Hasil Suvervisi i
3 Eka Daris Laksana,S.Pd  Sesuai Hasil Suvervisi
4 Subandi BS,A.Ma.Pd  Sesuai Hasil Suvervisi
5 Tri Handayani,S.Pd  Sesuai Hasil Suvervisi
6 Suprapto,S.Pd  Sesuai Hasil Suvervisi
7
8
9
10
Dst.
Jumlah
Persentase** 100%

** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
hal. 10/39
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
32. Mengembangkan sikap orang beriman

Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman*
No. pembiasaan
Ya Tidak

1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran
Berdoa saat memulai dan mengakhiri


2
kegiatan

3 Santun dalam berbicara dan berperilaku

4 Berpakaian sopan

5 Mengucapkan salam saat masuk kelas

6 Melaksanakan kegiatan ibadah

7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh

8 Sikap saling menolong

9 Menghormati perbedaan
Antre saat memakai fasilitas


10
sekolah/madrasah
33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter
NO Karakter Bentuk Kegiatan
-Menepati janji
1 Jujur dan bertanggung jawab -Meminta maaf atas kesalahan
2 Peduli Menjenguk orang sakit
3 Gotong royong dan demokratis Penataan ruang kelas bakti sosial
-Berani prestasi
4 Percaya diri - Berpendapat
Disiplin
5 Nasionalisme Nasionalisme
hal. 11/39
34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi*
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program literasi 
Ketersediaan waktu yang cukup untuk 

2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku 
4 Menyelenggarakan lomba 
5 Memajang karya tulis siswa 
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa 
7 Pelatihan tentang literasi 
Jumlah 6 1
35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani*
Ya Tidak

1 Olah raga

2 Seni

3 Kepramukaan

4 UKS

5 Keagamaan
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani


6 dan rohani
6
Jumlah
hal. 12/39
36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah
Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang
Metakognitif
Konseptual
Memuat
Prosedural
No. Mata Pelajaran
4 Dimensi
Faktual
Pengetahuan**
1 Agama     1
2 PKn     1
3 Bahasa Indonesia     1
4 Matematika     1
5 IPA     1
6 IPS     1
7 SBK     1
8 Penjaskes     1
9 Bahasa Jawa     1
10 Bahasa Inggris     1
Dst.
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan
Persentase
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
37. Dokumen kemampuan siswa dalam melaksanakan kegiatan seni dan budaya
Pelaksanaan Kegiatan*
No. Pengalaman Pembelajaran Tema Kegiatan
Ada Tidak
Diskusi tentang Bhinika Tungl Ika
1
keberagaman budaya
Peringatan hari-hari besar
2
nasional Peringatan Hari Kartini
Peringatan hari-hari besar
3
agama Halal Bihalal
4 Pentas seni budaya Pelestarian Budaya Daerah
5 Bulan bahasa Pengunaan Bahasa Jawa

38. Pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar melalui

berbagai sumber belajar.
Pemanfaatan*
No. Sumber Belajar
Ya Tidak
1 Bahan ajar 
2 Buku teks 
3 Perpustakaan 
4 Alat peraga 
5 Internet 
hal. 13/39
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik
Kualifikasi Pendidikan* Nomor

No. NAMA SMA S1/ Sertifikat
D1 D2 D3 S2 S3
/MA D4 Pendidik**
1 Sugeng.S.Pd  130802701596
2 Subandi BS.A.Ma.P.d  1411302703037
3 Suprapto,S.Pd  130902707851
4 Tri Handayani,S.Pd  -
5 Eka Daris L,S.Pd  -
6 Rulia C,S.Pd  -
7 Luqman Al Hakim  -
8 Ninik Triwahyuni  -
9 Reza Puguh P  -
10
dst
Jumlah 2 1 6
* Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
41. Latar belakang pendidikan guru kelas.
S1 Bukan S1
No. Nama Guru
PGSD/PGMI/Psikologi PGSD/PGMI/Psikologi
1 Subandi BS.A.Ma.P.d 
2 Suprapto,S.Pd 
4 Eka Daris L,S.Pd 
5 Rulia C,S.Pd 
6 Ninik Triwahyuni -
Jumlah 6
* Persentase = jumlah guru S1 PGSD/PGMI dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 14/39
42. Penugasan guru mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Jasmani, Olahraga
Kesehatan, Muatan Lokal, dan lain-lain.
Latar belakang Mata Kesesuaian
No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
1 Luqman Al Hakim S.Pd.I PAI 
2 Reza Puguh P S.Pd Penjaskes 
3
4
5
dst
Jumlah
* Persentase = jumlah guru mata pelajaran yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru
mata pelajaran dikali 100%.
43. Kompetensi Pedagogik Guru
Kompetensi Pedagogik*
Persentase
No Nama Guru
**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1 Sugeng.S.Pd           100%
2 Subandi           100%
BS.A.Ma.P.d
3 Suprapto,S.Pd           100%
4 Tri Handayani,S.Pd           100%
5 Eka Daris L,S.Pd           100%
6 Rulia C,S.Pd           100%
7 Luqman Al Hakim           100%
8 Ninik Triwahyuni           100%
9 Reza Puguh P           100%
Rata-rata 100%
* Isilah tanda (√) pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
hal. 15/39
44. Kompetensi Profesional Guru
Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
Sugeng.S.Pd      100%
1
Subandi BS.A.Ma.P.d      100%
2
Suprapto,S.Pd      100%
3
Tri Handayani,S.Pd      100%
4
Eka Daris L,S.Pd      100%
5
Rulia C,S.Pd      100%
6
Luqman Al Hakim      100%
7
Ninik Triwahyuni      100%
8
Reza Puguh P      100%
9
Rata-rata 100%
* Isilah tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
45. Kompetensi Kepribadian Guru

Kompetensi Kepribadian*
Persentase
No. Nama
**
K1 K2 K3 K4 K5
Sugeng.S.Pd      100%
1
2
Suprapto,S.Pd      100%
3
4
Eka Daris L,S.Pd      100%
5
Rulia C,S.Pd      100%
6
7
8
Reza Puguh P      100%
9
Rata-rata 100%
* Isilah tanda (√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 16/39
46. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi
dengan*
5. Masyarakat
kependidikan
4. Orangtua
No. Nama Persentase**
1. Sesama
2. Tenaga
3. Siswa
siswa
guru
Sugeng.S.Pd      100%
1
2
Suprapto,S.Pd      100%
3
4
Eka Daris L,S.Pd      100%
5
Rulia C,S.Pd      100%
6
7
8
Reza Puguh P      100%
9
Rata-rata 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
47. Kompetensi profesional guru layanan konseling
Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1 Sugeng.S.Pd        100%
2 Subandi BS.A.Ma.P.d        100%
3 Suprapto,S.Pd        100%
4 Tri Handayani,S.Pd        100%
5 Eka Daris L,S.Pd        100%
6 Rulia C,S.Pd        100%
7 Luqman Al Hakim        100%
8 Ninik Triwahyuni        100%
9 Reza Puguh P        100%
Rata-rata 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
hal. 17/39
48. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak
1 Kualifikasi akademik S1/D4 
2 Usia maksimal 56 tahun 
3 Sehat jasmani dan rohani 
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 
5 Sertifikat pendidik 
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah 
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir 
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.

No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak
1 Menyusun perencanaan 
2 Mengembangkan organisasi 
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah 
4 Mengelola perubahan dan pengembangan 
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif 
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi 
7 Mengelola sarana dan prasarana 
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat 
9 Mengelola seleksi siswa 
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 
11 Mengelola keuangan 
12 Mengelola ketatausahaan 
13 Mengelola unit layanan khusus 
14 Mengelola sistem informasi 
15 Memanfaatkan TIK 
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan 
Jumlah 16
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.

Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi 
2 Bekerja keras 
3 Memiliki motivasi 
4 Pantang menyerah 
5 Memiliki naluri kewirausahaan 

hal. 18/39
51. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran.
No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak
1 Merencanakan program supervisi 
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru 
3 Mengevaluasi hasil supervisi 
4 Menindaklanjuti hasil supervisi 
52. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 -
2 -
3 -
4 -
53. Tenaga Perpustakaan
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 Eka Ruhana S.1Perpustakaan -
2
3
54. Jenis Layanan Khusus
No. Jenis Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah 
2 Tukang Kebun
3 Tenaga Kebersihan
4 Pesuruh
hal. 19/39
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
55. Jumlah rombongan belajar = 6

Luas lahan sekolah/madrasah = 2072 m2
56. Kondisi lahan sekolah/madrasah

No. Unsur-unsur Ya Tidak
1 Terhindar dari potensi bahaya 
2 Ketersediaan akses keselamatan 
3 Terhindar dari pencemaran air 
4 Terhindar dari kebisingan 
5 Terhindar dari pencemaran udara 
57. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 445 m2
58. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Penangkal petir 
59. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
60. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 450 watt
61. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
hal. 20/39
62. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*
NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas  
2 Ruang guru  
3 Ruang pimpinan (dapat  
teintegrasi dengan ruang guru)
4 Ruang laboratorium IPA (dapat
memanfaatkan ruang kelas)
5 Ruang perpustakaan  
6 Ruang UKS  
7 Ruang sirkulasi 
8 Tempat beribadah  
9 Jamban  
10 Tempat bermain/berolahraga  
11 Gudang  
12 Kantin  
13 Tempat parkir  
63. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel :6
- Jumlah Ruang Kelas :6
- Rata-rata ukuran kelas : 40
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 
10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
Jumlah
hal. 21/39
64. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak
1 Luas sesuai ketentuan 

2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
65. Alat Peraga

Ketersediaan*
No. Jenis peraga Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia
2 Model tubuh manusia
3 Globe 
4 Model tata surya 
5 Bermacam kaca 
6 Cermin
7 Lensa
8 Magnet batang
9 Berbagai macam poster 
dan replika
10 Dst.
Jumlah
66. Luas ruang pimpinan adalah: 49 m2

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 2 Satuan 
4 Lemari 1 buah/ruang 1 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 13 
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 3 
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
hal. 22/39
67. Ruang Guru:
Jumlah Guru : 8 orang

Luas ruang guru : 49 m2
Sarana ruang guru.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 10 
1 buah/satu wakil
kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 10 
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 8 
buah yang digunakan
bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 2 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 13 
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1 
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
9 Jam dinding 1 buah/ruang 1
68. Tempat Ibadah

Luas tempat beribadah: 90 m2
Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 15 Set 
2 Lemari/rak 
3 Jam dinding 
69. Luas ruang UKS adalah: 14 m2

Sarana ruang UKS.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1 
2 Lemari 1 buah/ruang 11
1 
3 Meja
11 
1 buah/ruang 1
4 Kursi 2 buah/ruang 1 
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1 
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1 
7 Tandu 1 buah/ruang 1 
8 Selimut 1 buah/ruang 1 
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1 
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1 
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1 
hal. 23/39
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
15 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
70. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban
21 1 24 M
1 Siswa Pria
19 1 24 m
2 Siswa Wanita
12 1 24 m
3 Guru/Karyawan
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1 
2 Tempat air 1 
3 Gayung 1 
4 Gantungan pakaian 1 
5 Tempat sampah 1 
6 Air bersih
71. Luas gudang adalah: 90 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 
2 Rak 1 
3 Kunci pintu 
hal. 24/39
72. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 966 m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.
73. Luas seluruh ruangan : .294 m2
Luas ruang sirkulasi : 94 m2
74. Luas kantin: 14 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan
3 Sanitasi
4 Makanan sehat
75. Luas tempat parkir: 24 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Bangunan sesuai standar 
3 Memiliki sistem keamanan 
4 Dilengkapi rambu-rambu 

hal. 25/39
VI. STANDAR PENGELOLAAN
76. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

1. Visi
Berprestasi, Terampil Dan Berkarakter
2. Misi
Melaksanakan pembelajaraan berbasis pakem yang ideal
Melaksanaakan pembelajaran berbasis IT
Memaksimalkan fungsi perpustakaan
Membiasakan prilaku santun
Membentuk Manusia beriman dan bertaqwa sesuai nilai-nilai agama
Membentuk manusia berbudi pekerti luhur berdasarkan nilai bidaya bangsa
3. Tujuan
- Sekolah menjadipelopor dan pengerak di lingkungaan masyarakat sekitar.
- Meguasai dasar- dasar ilmu pengetahuan dan teknologi sebagi bekal untuk melanjutkan
sekolah yang lebih tinggi.
- Meraih prestasi akademik non akademik minimal tingkat kecamatan.
- Meraih kejuaraan olimpiade tingkat kecamatan.
- Meraih kejuaraan beberapa cabang tingkat kabupaten.
- Mengamalkan ajaran agama hasil proses pembelajaran.
- Melastarikan budaya daerah melalui muatan lokal bahasa jawa dengan indikator siswa
mampu berbahasa jawa sesuai konteks.
- Memiliki jiwa cinta tanah air yang di internalisasikan lewat kegiatan pramuka.
- Proposi lulus yang
Membentuk
di terima manusia
SMP negeri
berbudi
mencapai
pekerti100%
luhursekolah
berdasarkan
diminati
nilaimasyarakat.
bidaya
Ketentuan
- Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.
No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 

2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan Kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
77. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan (RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi  
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik  
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag  
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis  
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
hal. 26/39
78. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah/madrasah 
8 Kode etik sekolah/madrasah 
9 Biaya operasional sekolah/madrasah 
79. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.
No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 Notulen rapat terkait struktur organisasi 
sekolah/madrasah
2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah 
3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah, 

foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 Bukti pengesahan struktur organisasi 
sekolah/madrasah
5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur 
organisasi
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
80. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).

No. Kegiatan* RKT Realisasi Persentase**
1 Penerimaan siswa baru 
2 Perkemahan pramuka 
3
dst
Jumlah 2 …. %
* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84
** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
hal. 27/39
81. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak
1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni 
82. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
83. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian penghargaan 
84. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak
1 Kesesuaian penugasan dengan latar belakang 

pendidikan
2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:
a.Olah Raga Atletik
b.Voli Tingkat Kecamatan
hal. 28/39
85. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.
No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak


1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan
Mengatur tentang sumber pemasukan, 
2 pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung 
4 jawab kepala sekolah/madrasah

5 Mengatur tentang pembukuan
86. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha 
6 Pengembangan minat dan bakat
87. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.

Nilai Evaluasi Diri*
No. Komponen Tahun Tahun Tahun
2014/2015 2015/2016 2016/2017
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan 100 %
4 Standar Pendidik dan Tenaga 
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana 
6 Standar Pengelolaan 
7 Standar Pembiayaan 
8 Standar Penilaian 
* Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.
hal. 29/39
88. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 
89. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak
1 Membangun tujuan bersama 

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 
5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
90. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
No. Komponen SIM Ada Tidak
1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
* Isilah tanda () pada kolom yang sesuai
hal. 30/39
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
91. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Investasi
Tahun 2014 Tahun2015 Tahun2016
1 Pengembangan Sarana dan Prasarana 2016
14.765.200 17.930.000 3.420.000
2 Pengembangan Pendidik 4.250.000 600.000 3.696.000
3 Pengembangan Tenaga Kependidikan 2.560.000 500.000 4.212.000
4 Modal kerja 2.320.000 2.400.000 1.335.000
TOTAL 21.575.200 19.000.000 11.328.000
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
92. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Biaya Operasi Nonpersonalia
Tahun2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Alat tulis sekolah (ATS) 3.005.500 8.609.000 8.048.000
2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP) 6.460.00 3.047.400 9.467.000
3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan 2.450.000 1.000.000 2.859.000
4 Daya dan jasa 4.443.600 3.234.000 1.905.500
5 Transportasi/perjalanan dinas 630.000 950.000 -
6 Konsumsi 2.146.600 1.992.000 1.752.000
7 Asuransi - - -
8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler 1.500.000 3.045.000 2.000.000
9 Pelaporan 965.000 2.194.000 874.000
Total 21.679.500 29.071.400 26.905.500
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
93. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen*
No. Jenis Investasi Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun2017
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana   
2 Sarana   
94. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 1.100.000 1.100.000 100%

2 2016 3.954.000 3.954.000 100%
3 2017 1.250.000 1.250.000 100%
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.
hal. 31/39
95. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 - - -
2 2016 - - -
3 2017 - - -
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
96. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Gaji Honor Tunjanga
Insentif Jumlah
No. Nama Jabatan pokok kegiat n lain
(Rp) (Rp)
(Rp) an (Rp)
1 Sugeng.S.Pd Kepsek 4.475.700 (Rp)
- - 4.475.700 4.475.700
2 Subandi BS.A.Ma.P.d G.kelas 4.206.500 - - 4.200.500 4.206.500
3 Suprapto,S.Pd G.kelas 4.762.000 - - 4.762.000 4.762.000
4 Tri Handayani,S.Pd G.kelas 2.381.100 - - - 2.381.100
5 Eka Daris L,S.Pd G.kelas 2.500.000 - - - 2.500.000
6 Rulia C,S.Pd G.kelas 300.000 - - - 300.000
7 Luqman Al Hakim G.Mapel 300.000 - - - 300.000
8 Ninik Triwahyuni G.kelas 150.000 - - - 150.000
9 Reza Puguh P G.Penjaskes 150.000 - - - 150.000
10
Dst. 19.225.300 13.444.200 19.225.300
Jumlah 0
97. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 3.047.400 3.047.400 100%
2 2016 10.027.000 10.027.000 100%
3 2014 3.005.500 3.005.500 100%
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
98. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 3.047.400 3.047.400 100%

2 2016 9.467.600 9.467.000 100%
3 2014 6.400.000 6.460.000 100%
Rata-rata capaian
hal. 32/39
99. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA
selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 4.680.000 4.600.000 100%

2 2016 2.100.000 2.100.000 100%
3 2014 2.450.000 2.450.000 100%
Rata-rata capaian
100. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 3.234.000 3,234.000 100%
2 2016 6.705.000 6.705.000 100%
3 2014 4.443.600 4.443.600 100%
Rata-rata capaian
101. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 950.000 950.000 100%

2 2016 1.752.000 1.752.000 100%
3 2014 2.146.600 2.146.600 100%
Rata-rata capaian
102. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 3.045.000 3.045.000 100%

2 2016 3.252.000 3.252.000 100%
3 2014 1.500.000 1.580.000 100%
Rata-rata capaian
hal. 33/39
103. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015 895.000 895.000 100%

2 2016 600.000 600.000 100%
3 2014 965.000 965.000 100%
Rata-rata capaian
* Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
104. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam

RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2015 2016 2017
1 Sistematis   
2 Transparan   
3 Efisien   
4 Akuntabel   
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
105. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.

Tahun Anggaran* Jumlah nilai
No. Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran
2015 2016 2017 x Bobot
1 Buku kas umum 3 1 1 1
2 Buku pembantu kas 1 1 1 1
3 Buku pembantu bank 1 1 1 1
4 Buku pembantu pajak 1 1 1 1
Jumlah 4 4 4
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
106. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*
No.
Keuangan 2015 2016 2017
1 Ketersediaan Dokumen Laporan   
2 Penyampaian laporan kepada   
Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada   
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
hal. 34/39
VIII. STANDAR PENILAIAN
107. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*
1 Suprapto,S.Pd 
2 Subandi BS.A.Ma.Pd 
4 Eka Daris Laksana,S.Pd 
5 Ninik Triwahyuni 
6 Rulia cahyaningsih,S.Pd 
7
8
9
dst
Jumlah 6
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
108. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).

KKM Mempertimbangkan 3
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 Pendidikan Agama Islam 
2 PKn 
3 Bahasa Indonesia 
4 Matematika 
5 IPA 
6 IPS 
7 Bahasa Inggris 
8 Tata Boga 
9
Dst.
Jumlah
Persentase** %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 3 ketentuan.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 3 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 35/39
109. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
Bentuk Penilaian Hasil Belajar*
No. Mata Pelajaran/Tema
Ulangan Pengamatan Penugasan Penilaian lainnya
1Pendidikan Agama Islam    
2PKn    
3Bahasa Indonesia    
4 Matematika    
5 IPA    
6 IPS    
7 SBK    
8 Penjakes    
9 Bahasa jawa    
10 Bahasa Inggris    
Jumlah 10 10 10 10
110. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

Perbaikan Mengukur Laporan
Mata proses Pencapaian kemajuan
No. Nama Guru Pelajaran/ Kelas Pembelajaran kompetensi hasil
Tema pengetahuan belajar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Rulia cahyaningsih Guru Kelas 1   
2 Ninik Triwahyuni Guru Kelas 2   
3 Eka daris L Guru Kelas 3   
4 Subandi BS Guru Kelas 4   
5 Tri Handayani Guru Kelas 5   
6 Suprapto Guru Kelas 6   
7 Luqman Al Hakim Guru PAI 1-6   
8 Reza Puguh P Guru Penjaskes 1-6   
Dst
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
111. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran/tema Kompetensi Sikap
Ya Tidak
1 Rulia cahyaningsih Guru Kelas 
2 Ninik Triwahyuni Guru Kelas 
3 Eka daris L Guru Kelas 
4 Subandi BS Guru Kelas 
5 Tri Handayani Guru Kelas 
dst Suprapto Guru Kelas 
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 36/39
112. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Mata
No Nama Guru Kompetensi
Pelajaran/Tema
pengetahuan
1 Rulia cahyaningsih Guru Kelas Ya Tidak
dst Suprapto Guru Kelas 
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
113. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

Dokumen Penilaian
Mata
No Nama Guru Kompetensi
Pelajaran/tema
keterampilan
1 Rulia cahyaningsih Guru Kelas Ya Tidak
6 Suprapto Guru Kelas 
7 Luqman Al Hakim Guru PAI 
8 Reza Puguh Prihantoro Guru Penjaskes 
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
114. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap
Tahapan penilaian sikap

Nama Mata Laporan
No. Pengamat Tindak kepada
Guru Pelajaran/Tem Pencatatan Deskripsi
a an lanjut wali
perilaku kelas
1 Rulia cahyaningsih Guru Kelas     
2 Ninik Triwahyuni Guru Kelas     
3 Eka daris L Guru Kelas     
4 Subandi BS Guru Kelas     
5 Tri Handayani Guru Kelas     
6 Suprapto Guru Kelas     
7 Luqman Al Hakim Guru PAI     
8 Reza Puguh P Guru Penjaskes     
Dst.
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M hal. 37/39
115. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Mata Jenis Penilaian Lengkap*

No. Nama Guru pelajaran Tes Tes
/ Tema Penugasan Ya Tidak
tulis lisan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Persentase (%)
116. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap*

Nama Mata
No. Tes Produk Penilaian Penilaian Teknik
Guru pelajaran Ya Tidak
praktik proyek portofolio Lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Persentase (%)
hal. 38/39
117. Dokumen penilaian hasil belajar.
No Jenis Penilaian Ada Tidak
1 Penilaian harian
2 Penilaian akhir semester
3 Penilaian akhir tahun
4 Ujian sekolah/madrasah
118. Penentuan kelulusan siswa.

No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak
1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN)
2 Penilaian sikap
3 Penilaian pengetahuan
4 Penilaian keterampilan
119. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.
Kegiatan Lengkap*
Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan
Analisis instrumen
Menyusun kisi-kisi
Mengembangkan
kelulusan siswa
Melaksanakan
Mengolah dan
menentukan
Mata Melaporkan
instrumen
penilaian
penilaian
penilaian
Nama
No. pelajaran
Tidak
ujian
Guru
Ya
/Tema
Dst
Persentase (%)
hal. 39/3

Instumen Akreditasi SD-MI Pendukung Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instumen Akreditasi SD-MI Pendukung Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFESIONAL | TEPERCAYA | TERBUKA

Akreditasi Bermutu untuk Pendidikan Bermutu

BADAN AKREDITASI NASIONAL

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG

1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung

4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama

Nama Sekolah/Madrasah : SD N 02 DUKUH

Nomor Pokok Sekolah/Madrasah : 20338325

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : SUGENG, S.Pd

Alamat Sekolah/Madrasah : PANDANANOM RT 01 RW 07 DUKUH

KEC. NGARGOYOSO KAB. KARANGANYAR

Dukuh, 25 Maret 2017

Nama Sekolah/Madrasah : SD N 02 DUKUH

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : 101031307004

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : SUGENG, S.Pd

Alamat Sekolah/Madrasah : PANDANANOM RT 01 RW 07 DUKUH

KEC. NGARGOYOSO KAB. KARANGANYAR

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

No. Nama guru Siswa* pelajaran/Kelas

1 Sugeng,S.Pd      Bahasa Jawa

Kesesuaian dengan Tingkat

* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di

2. Daftar hadir unsur yang terlibat 

3. Daftar hadir narasumber 

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

3. Pengaturan beban belajar 

5. Silabus mata pelajaran 

* Isilah tanda (√) pada kolom yang sesuai.

9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

2. Draf penyusunan KTSP 

3. Penetapan Dokumen Final KTSP 

4. Pengesahan Dokumen Final KTSP 

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

Penugasan terstruktur dan 

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

3 Bahasa Indonesia 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %

9 Bahasa Jawa 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %

10 Bahasa Inggris 9 9 9 9 9 9 9 9 9 81 100 %

12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

No. Alokasi waktu dan beban belajar

14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

No Kelas Jumlah Siswa

16. Pengelolaan kelas.

No. Nama Guru Kelas

24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

3 Eka Daris Laksana,S.Pd 

26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

Semua Dilakukan dengan Profesional

2 Transparan Penilaian dilaksanakan secara terbuka

3 Digunakan untuk Hasil Penilaian sebagai acuan untuk meningkatkan pembelajaran

Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

3 Eka Daris Laksana,S.Pd   

Persentase 100 % … % 100 % … % 100 % …%

28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.

30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut: