SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU PROFESI NERS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap*) :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor H.P./Telepon Rumah :

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Pembangunan Veteran Jakarta Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Profesi Ners
mulai Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020.

Nomor Pokok Mahasiswa :

Program Studi/Institusi : Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan UPN Veteran Jakarta

Fakultas/Program Studi : Ilmu Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya ( )

sudah benar dan sesuai dengan ijazah sebelumnya dan/atau akte kelahiran.

Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya, apabila
saya lulus dari Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Wajib menjaga nama baik almamater Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta dan tidak akan
menyalahgunakan nama Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta untuk kepentingan pribadi atau
golongan.
2. Tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika
dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan.
3. Akan mematuhi peraturan yang berlaku pada Program Studi Profesi Ners.
4. Wajib mematuhi peraturan yang berlaku pada masing-masing stase klinik.
5. Wajib mematuhi peraturan yang berlaku pada RS tempat penempatan praktik Klinik.
6. Wajib mengikuti pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) dan menyerahkan fotocopy sertifikat
sebagai syarat kelulusan
7. Wajib mengikuti try out (TO) uji Kompetensi yang diselenggarakan oleh AIPNI/Ristekdikti minimal 2 kali
dalam TA 2019/2020.
8. Wajib mengikuti persiapan uji kompetensi yang diadakan oleh Prodi Keperawatan Universitas Pembangunan
Nasional Veteran Jakarta.
9. Bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan lisan, tulisan sampai dengan pemecatan* sebagai mahasiswa
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta (pelanggaran terkait Narkoba*), apabila tidak mematuhi
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta atau terbukti
melanggar aturan yang disepakati dalam surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Jakarta,…………..

Saksi Yang membuat Pernyataan

Materai 6000
(Nama Orang Tua) (nama mahasiswa)
Mengetahui
Ketua Program Studi Ketua Jurusan Keperawatan

( Ns.Chandra Tri Wahyudi, S.Kep, M.Kes ) (Ns.Wiwin Winarti,M.epid,M.N)