PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. RM : 12196185

Berhubung dengan surat Saudara :

Nama: Sartono, Pangkat: AIPTU, NRP: 58110264, Jabatan: Kepala Sentra Pelayanan Kepolisian
Terpadu Polsek Tegalsari, Alamat: Jalan Basuki Rahmad 40 Surabaya, Nomor Polisi:
VER/B/96/XI/2012/SPKT, Tertanggal: 19 November 2012, Perihal : Permintaan Visum Et
Repertum Luka, yang kami terima pada hari Senin tanggal 19 November 2012, pukul 22.00
WIB.-------------------------------------------------------------------------------------------
Maka kami ---------------------------dr. Rahmania Kemala Dewi--------------------------------------------
sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin tanggal 19 November 2012
pukul 23.13 WIB di VK Bedah RSUD Dr.Soetomo Surabaya atas korban yang menurut saudara ;---
Nama : Anton Kusumo Nugroho ----------------------------------------------------
Alamat : Jl. Wonorejo 2/90 Surabaya/Tempel Sukorejo 1/81 Surabaya---------
Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun -----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ----------------------------------------------------------------------
Korban tersebut ditemukan di POLSEK TEGALSARI SURABAYA, pada Rabu tanggal 19
November 2012, pukul 22.00 WIB, menurut hasil pemeriksaan sementara, korban diduga karena :
kena pukul benda keras / kayu pada bagian lengan tangan kiri hingga memar berdarah dan bagian
perut dan terasa sakit. Korban dikirim ke VK Bedah Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo
Surabaya pada tanggal 19 November 2012 pukul 23.13 WIB.-----------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban laki – laki, umur sekitar dua puluh lima tahun sampai tiga puluh tahun, panjang
badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan tujuh puluh lima kilogram, dan
warna kulit coklat sawo matang.------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa,
denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit,
suhu tiga puluh enam koma delapan derajat celcius.-------------------------------------------------
3. Pakaian : Baju kaos putih polos lengan pendek tanpa kerah dan celana panjang polos
berwarna hitam.-------------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan Tiap Bagian Tubuh : -----------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
2. Rambut: Lurus warna hitam, panjang rata – rata lima sentimeter.---------------------------------
3. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
4. Mata:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan : Dalam keadaan terbuka, selaput lendir kelopak mata atas dan bawah
berwarna merah. Selaput lendir biji mata putih. Selaput bening mata jernih, selaput
pelangi berwarna hitam, manik mata berdiameter nol koma tiga sentimeter. Tidak
ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------
b. Kiri : Dalam keadaan terbuka, selaput lendir kelopak mata atas dan bawah berwarna
merah. Selaput lendir biji mata putih. Selaput bening mata jernih, selaput pelangi
berwarna hitam, manik mata berdiameter nol koma tiga sentimeter. Tidak ditemukan
kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.-----------------------------------------------------------

RM 12196185 1
 5. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.---------------------------------
6. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.----------------------------------
7. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.---------------------------------
8. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.-------------------------------------
9. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------------
10. Gigi : Kesan lengkap. ------------------------------------------------------------------------------------
11. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.-----------------------------------
12. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------------
13. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------------
14. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------
15. Anggota gerak atas :
--------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------
b. Kiri : Ditemukan luka lecet berwarna merah kehitaman berukuran satu koma satu
kali nol koma lima sentimeter, di lengan kiri bawah sisi bagian belakang terletak
sepuluh sentimeter dari
siku.--------------------------------------------------------------------
16. Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.-------------------------
b. Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.----------------------------
Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan.------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban laki – laki, umur sekitar dua puluh lima sampai tiga puluh tahun, panjang badan
seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan tujuh puluh tujuh kilogram, dan warna
kulit coklat sawo matang, keadaan gizi baik.----------------------------------------------------------
2. Ditemukan luka lecet pada lengan kiri bawah sisi bagian belakang tangan kiri akibat
persentuhan dengan benda tumpul. --------------------------------------------------------------------
3. Kualifikasi luka termasuk luka ringan dan hanya memerlukan rawat jalan.----------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa,

dr. Rahmania Kemala Dewi

NIP. 198501112010122005

RM 12196185 2
RM 12196185 3