BAB IV

TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu / 19 Januari 2019

Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
Pengkaji : Umy Fadhillah

BIODATA

Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. M

Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : PT Pendidikan : Akademi

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Sultan Muhammad Mansyur No.917 RT.10 (Depan Masjid

Istiqomah) Bukit Lama

A. DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Datang

Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya. Ibu mengatakan hamil 9

bulan anak pertama, gerakan janin masih dirasakan dan tidak ada keluhan.

76
 77

2. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi

1) Menarche : 13 tahun 4) Jumlah : 2-3x ganti pembalut

2) Siklus : 28 hari 5) Teratur/Tidak : Teratur

3) Lamanya : 5-6 hari 6) Dismenorea : Tidak ada

b. Riwayat Pernikahan

1) Status pernikahan : Menikah, 1 kali dengan suami sekarang

2) Umur waktu menikah : 25 tahun

3) Lamanya : ± 1 tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Tabel 4.1 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Keadaan
Anak Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Anak
Penyulit Nifas
Ke Partus Partus Kehamilan Partus Partus JK/
BB/ TB
1. INI

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) GPA : G1P0A0

2) HPHT : 29-04-2018

3) TP : 06-02-2019

4) Usia Kehamilan : 38 minggu 3 hari

5) ANC : 6 kali ANC

TM I : 07-06-2018 di BPM Teti Herawati

TM II : 22-09-2018 di BPM Teti Herawati

23-10-2018 di BPM Teti Herawati

 78

TM III : 25-11-2018 di BPM Teti Herawati

13-12-2018 di BPM Teti Herawati

05-01-2019 di BPM Teti Herawati

6) Tablet Fe : Diberikan 60 tablet, telah dikonsumsi 30 tablet

7) Imunisasi TT : Ibu telah melakukan imunisasi TT1 dan

TT2 di Bidan yang dilakukan pada

a) 23-10-2018 dilakukan TT1

b) 25-11-2018 dilakukan TT2

Keluhan Selama Hamil

TM I : Tidak ada kelainan

TM II : Tidak ada kelainan

TM III : Tidak ada kelainan

e. Riwayat KB

1) Pernah menjadi akseptor KB : Belum pernah

2) Jenis Kontrasepsi yang digunakan :-

3) Lamanya menjadi akseptor KB :-

4) Alasan berhenti menjadi akseptor :-

5) Masalah atau keluhan :-

3. Data Kesehatan

a. Riwayat Penyakit yang diderita Pasien

1) Penyakit Menular (AIDS/Sifilis/TBC) : Tidak ada

2) Penyakit Keturunan (Hipertensi/Jantung/Diabetes) : Tidak ada

 79

b. Riwayat Penyakit yang diderita Pasien

1) Penyakit Menular (AIDS/Sifilis/TBC) : Tidak ada

2) Penyakit Keturunan (Hipertensi/Jantung/Diabetes) : Tidak ada

c. Riwayat Operasi yang Pernah dijalani : Tidak pernah

4. Riwayat Kehamilan Kembar : Tidak ada

5. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi

1) Pola Makan

Pagi : Sepiring nasi uduk/roti, segelas susu

Siang : Sepiring nasi, sepotong ayam/ikan, semangkuk sayur

bayam/kangkung/sawi, 1 buah pisang/apel/pir

Malam : Sepiring nasi, sepotong ayam/ikan, semangkuk sayur

bayam/kangkung/sawi, 1 buah pisang/apel/pir

2) Pola Minum

Air putih : 8 gelas/hari (1600 cc)

Susu : 1 gelas/hari (200 cc)

b. Pola Eliminasi

1) BAK : Frekuensi : ±5 x/hari

Warna : Kuning jernih

Keluhan : Tidak ada

2) BAB : Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : Lembek

Keluhan : Tidak ada

 80

c. Pola Istirahat dan Tidur

1) Malam : ±8 jam

2) Siang : ±2 jam

3) Aktivitas : melakukan pekerjaan rumah tangga

d. Personal Hygiene

1) Mandi : 2x sehari

2) Gosok gigi : 2x sehari

3) Ganti pakaian dalam : 2x sehari atau ketika lembab

6. Data Psikososial

1. Harapan terhadap kehamilan : Normal

2. Rencana melahirkan : BPM Teti Herawati

3. Persiapan yang dilakukan : Dana dan perlengkapan persalinan

4. Rencana menyusui : ASI Eksklusif

5. Rencana merawat bayi : Sendiri

6. Hubungan ibu dengan suami : Baik

dan keluarga

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Compos Mentis

3) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Denyut nadi : 82 x/menit

 81

Suhu tubuh : 36,7°C

Pernapasan : 20 x/menit

4) Tinggi badan :155 cm

5) BB : sekarang : 60 kg

sebelum hamil : 50kg

pertambahan BB : 10 kg

6) LILA : 27 cm

7) IMT : 50/(1,55)² = 20,81 (Normal)

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Inspeksi

Rambut : Bersih, hitam dan tidak ada ketombe

Muka : Tidak pucat, tidak oedema

Mata : Simetris, sklera putih,

konjungtiva merah muda.

Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada keluhan.

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada masalah

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada sariawan, gigi bersih

tidak berlubang, gusi tidak berdarah.

Leher : Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

Payudara : Payudara simetris, puting susu datar, tidak ada

massa.

Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi.

 82

Genetalia : Tidak ada keputihan,

tidak oedem dan tidak ada varises

Ekstremitas

atas : Kuku bersih, ujung jari tidak pucat

dan tidak oedem

bawah : Kuku bersih, ujung jari tidak pucat,

tidak oedem dan tidak ada varises

b. Palpasi

Tinggi fundus uteri pertengah pusat-px (Mc Donald: 29 cm), pada

fundus teraba bokong, punggung janin disebelah kanan perut ibu,

bagian terbawah kepala, belum masuk PAP.

TBJ : (TFU – 12) x 155

(29 – 12 ) x 155 = 2.635 gram

c. Auskultasi

DJJ

Frekuensi : 149x/menit

Sifat : Kuat dan teratur

Lokasi : Dibawah pusat sebelah kanan perut ibu

d. Perkusi

Refleks Patella

Kanan : (+)

Kiri : (+)
 83

e. Pemeriksaan Panggul

Distansia spinarum : 24 cm
Distansia cristarum : 28 cm
Conjugata externa : 20 cm
Lingkar panggul : 92 cm

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah

Golongan darah :A

Hb : 12,9 gr%

b. Urin

Protein : (-)

Glukosa : (-)

C. ANALISA

Diagnosa : G1P0A0 38 mgg 3 hari, janin tunggal hidup, presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan keadaan kehamilan saat ini, TD:110/60

mmhg, nadi 82 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,70C semua

dalam keadaan normal, DJJ : 149x/menit, usia kehamilan: 38 minggu.

(Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan).

2. Memberitahu ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan dengan pola

menu seimbang yaitu mengkonsumsi sayur-sayuran seperti bayam,

kacang-kacangan, sawi dan sayuran hijau lainnya serta mengkonsumsi

lauk pauk seperti ikan, telur, tahu atau tempe ditambah dengan buah-
 84

buahan yang kaya akan vitamin C seperti pepaya, jambu, semangka,

jeruk dll (Ibu mengetahui tentang makan-makanan pola menu seimbang).

3. Memberikan terapi obat yaitu 10 kapsul prenatal (1 kapsul mengandung

zat besi/FE 30mg, asam folat 1mg, Kalsium Karbonat 600mg) yang

diminum 1 kali sehari untuk mencegah anemia. Dianjurkan minum obat

dengan menggunakan air putih atau air jeruk, karena dapat membantu

proses penyerapan obat dan hindari minum dengan menggunakan air teh,

susu dan kopi, karena akan menghambat proses penyerapan obat.

(Ibu mengerti tentang aturan minum obat dan manfaat obat yang

diberikan).

4. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan payudara yaitu

membersihkan puting dengan kapas saat mandi dan memakai BH yang

menopang payudara.

(Ibu mengerti dan akan melakukan perawatan payudara).

5. Mengajurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama pada alat

kelamin dengan membersihkannya setiap selesai BAK/BAB

menggunakan air bersih dan mengganti pakaian dalam jika terasa

lembab. (Ibu mengerti tentang cara menjaga kebersihan diri).

6. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya selama kehamilan, seperti

terdapat pengeluaran darah dari alat kelamin, penglihatan kabur/

berbayang, nyeri ulu hati, gerakkan janin tidak dirasakan, sakit kepala

yang hebat dan bengkak pada muka dan tangan. Apabila terdapat tanda-

tanda tersebut ibu harus segera memeriksakan diri ke tempat pelayanan

 85

kesehatan (Ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali tanda-tanda

bahaya kehamilan).

7. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan, seperti keluar lendir bercampur

darah, sakit perut yang menjalar kepinggang semakin sering, keluar air-

air yang jernih tapi bukan BAK. Segera datang ke fasilitas kesehatan jika

terdapat salah satu atau lebih tanda tersebut.

(Ibu mengetahui tanda-tanda persalinan dan akan segera datang ke

fasilitas kesehatan jika terdapat tanda tersebut).

8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang satu minggu lagi

pada tanggal 26 Januari 2019 dan segera kembali ke tempat pelayanan

kesehatan terdekat apabila ada tanda-tanda bahaya kehamilan.

(Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan akan

melakukan kunjungan ulang).

 86

CATATAN PERKEMBANGAN KEHAMILAN PADA NY. “P” DI BPM

TETI HERAWATI PALEMBANG TAHUN 2019

Catatan Perkembangan
Tanggal/Jam Diagnosis
(SOAP)

28-01-2019/ G1P0A0 S: Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya,

11.00 WIB 39mgg 6hari mengatakan hamil 9 bulan anak pertama, gerakan
Janin janin masih dirasakan dan tidak ada keluhan.
Tunggal
O:
Hidup,
1. Pemeriksaan Umum
Presentasi
KU : Baik
Kepala
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
Pernafasan : 21x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5C
BB Sekarang : 62 kg

2. Inspeksi
Payudara : Simetris, puting susu datar,
tidak ada massa.

3. Palpasi
TFU 3 jari dibawah px (Mc Donald: 30 cm), pada
fundus teraba bokong, punggung janin disebelah
kiri perut ibu, bagian terbawah kepala, sudah
masuk PAP (4/5).
TBJ : (TFU – 11) x 155
(30 – 11) x 155 = 2.945 gram
 87

4. Auskultasi
DJJ
Frekuensi : 138x/menit
Sifat : Kuat dan Teratur
Lokasi : Dibawah pusat sebelah kanan perut ibu

5. Perkusi
Kanan (+) Kiri (+)

A : G1P0A0 39mgg 6hari Janin Tunggal Hidup,

Presentasi Kepala.

P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan keadaan kehamilan
saat ini, TD:120/80mmhg, nadi 80x/menit,
pernafasan 21x/menit, suhu 36,50C semua dalam
keadaan normal, DJJ (+) frekuensi : 138x/menit.
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan)
2. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan
payudara yaitu membersihkan puting dengan kapas
saat mandi dan memakai BH yang menopang
payudara.
(Ibu mengerti dan akan melakukan perawatan
payudara).
3. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola
makan, konsumsi buah dan sayuran setiap hari
agar kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi.
(Ibu mengerti dan adan mempertahankan pola
makan).
 88

4. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya kehamilan

seperti bengkak pada wajah/tangan, sakit kepala
hebat dan penglihatan kabur, nyeri perut yang
hebat, demam atau panas tinggi, air ketuban keluar
sebelum waktunya, perdarahan pervaginam, dan
gerakan bayi didalam kandungan berkurang atau
tidak bergerak. Meminta ibu untuk segera
kefasilitas kesehatan apabila ibu merasakan tanda
bahaya tersebut.
(Ibu mengerti tentang tanda bahaya kehamilan dan
akan kefasilitas kesehatan jika terdapat tanda
bahaya tersebut)
5. Mengingatkan ibu tanda-tanda persalinan seperti
keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir,
perut mulas yang teratur dan lama.
6. Menganjurkan ibu untuk datang ke petugas
kesehatan apabila sudah terdapat tanda-tanda
persalinan seperti diatas agar proses persalinan
dapat segera ditolong oleh petugas kesehatan.
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang atau jika
terdapat keluhan.
(Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan
ulang)