Farmakoterapi Pada Chronic Renal Diaseases

And Drug Induce Renal Diaseases

Rita Agustin Aziz

Anatomi
FUNGSI GINJAL

Membersihkan plasma
darah dari zat-zat yang
tidak berguna bagi
tubuh----> dengan cara:

1. FILTRASI
2. REABSORBSI
3. SEKRESI
4. PRODUKSI/SINTESA

4
 Pembentukan urine

Pada orang sehat setiap menit:

 650 ml plasma(1200 darah) melalui ginjal, terbentuk
125 filtrat glomerolus (konstituen plasma dengan BM
>70000)
 Hampir seluruh hasil akhir metabolisme diekskresi
melalui glomerolus, kec: kalium, urat, dan kreatinin
plasma kadar tinggi melalui tubulus.
 Tubulus ginjal memelihara air dan konstituen2 yang
larut melalui reabsorbsi menggunakan transport aktif
dan pasif (filtrasi glomerolus)
 Glukosa, protein, asam amino, sebagian besar air dan
ion-ion tubulus proksimal
Gagal Ginjal Akut ( GGA )

Gagal Ginjal Kronis ( GGK )

 GGA
• Merupakan sindroma yang ditandai dengan
ketidakseimbangan elektrolit, asam basa dan
pengendalian asam urat.

Hiperkalemia, asidosis metabolik, efusi pleura,

hipotensi, udem paru
 ACUTE RENAL FAILURE

Def: pe fs ginjal scr mendadak disertai

akumulasi produk nitrogen.
Anuria(<100 ml/24j) atau oligouria(100-400ml/24j)
Azotemia: pe  nitrogen waste (BUN, Cr)
Uremia: syndrome akibat azotemia (anorexia,
nausea, vomiting, confusion)

8
 Penyebab GGA

1. Pre-Renal
a. Defisit cairan karena diare, emesis,
perdarahan, dehidrasi

b. Penurunan perfusi ginjal karena CHF,

cirrhosis, sepsis
 Penyebab GGA

2. Intra-Renal
a. Acute tubular necrosis
b. Acute Interstitial Nephritis
c. Kerusakan pembuluh darah ginjal,
tubula, interstitium, atau glomerulus
oleh batu ginjal, kista, kristal, keganasan
dll
 Penyebab GGA

3. Post Renal
obstruksi uretra karena keganasan, batu yg
berakibat menurunnya aliran uterin

4. Drug induced:
Amphotericin B, Aminoglikosida,
sulfonamida
Table 30-1 Causes of Acute Renal Failure

Classification Common Clinical Disorders

Prerenal Azotemia Intravascular Volume Depletion

Hemorrhage (surgery, trauma)

Dehydration (gastrointestinal losses, aggressive

diuretic administration)

Severe burns
Hypovolemic shock
Sequestration (peritonitis, pancreatitis)

Decreased Effective Circulating Volume

Cirrhosis with ascites

Congestive heart failure
Hypotension, Shock Syndromes

Antihypertensive vasodilating medications 12

Problem medik GGA

• Hipertensi
• Asidosis metabolik
• Hiperkalemia
 Terapi

• Koreksi dengan cepat penyebab PGA reversible

>>> koreksi cairan dan ketidakseimbangan
elektrolit, pemberian diuretrik

Asidosis >>>> Pemberian Na bic scr oral atau IV

bila kadar bikarbonat < 15 meq atau pH < 7,2
Gagal Ginjal Kronis
 BEBERAPA ISTILAH

• Chronic Renal Failure

• Chronic Kidney Disease

• Gagal Ginjal Kronik

• Gagal Ginjal Terminal

• Insufisiensi Ginjal

17
 CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Def:penurunan fs ginjal scr perlahan ditandai

BUN, CrCl, gejala uremia.

18
 Penyebab PGK

1. non diabetik
a. Hipertensi
b. Policystic kidney disease
c. Glomeruluar disease
d. Tubulointerstitial disease

2. Diabetes
 TREATMENT OUTCOME

• TREATING REVERSIBLE CAUSES

• SLOWING THE PROGRESSION OF RENAL
DISEASE
• PREVENT & MANAGE COMPLICATIONS
 COMMON PROBLEM

PROBLEM MEDIK:
Anemia, kelainan hematologi
Hipertensi yang tidak terkontrol dg>3 AHT
Uremia, acidosis
Hiperuricemia, Hiperkalemia/Hipokalemia
Gangguan GIT

 DRP:
 Over/low dose, cek apakah perlu penyesuaian
 Adrac
 Pemilihan obat yang kurang tepat
 IMPLIKASI FARMASI KLINIK

• Estimasi fungsi ginjal: Cockroft-Gault, klirens

kreatinin
• Tinjau perlu-tidaknya penyesuaian dosis.
Sesuaikan dosis khususnya pada Renally excreted
drug/metabolit
• Ketahui metabolisme, aktivitas, dan metode
ekskresi.
• Pilih obat dg nefrotoksisitas minimal
• Lakukan TDM
• Hindari penggunaan lama
 IMPLIKASI FARMASI KLINIK

• Monitor efektifitas, ADR, toksisitas lebih ketat

• Gangguan GI:awasi peresepan antasid
• Plasma protein binding:awas obat highly protein
bound (ikatan protein>90%)
• Na & air retensi: cek Na-content
• Awasi tekanan darah & efektivitas antihipertensi
• Farmakodinamik: awasi obat yg  CNS sensitivity
• Dialisis: sesuaikan dosis obat terdialisis
 Estimate Renal Function

• Goal: to assess the need of dossage adjustment

• COCKROFT-GAULT
CrCl = 1.23(pria)or 1.04 (wanita) x(140-umur)x BB
Serum creatinine(mol/L)
BB: gunakan IBW kecuali BB<IBW
IBW : Pria 50+2.3/inch (TB>150 cm)
Wanita: 45.5 + 2.3/inch (TB>150 cm)
• Pengukuran CrCl melalui urin tampung 24 jam
CrCl= Uvol x [U Cr]
[Cr*] x t
* kadar pada midpoint pengumpulan urin
Populasi: Critically ill, trauma, post-op
 Estimate Renal Function

• Modified Diet in Renal Disease (MDRD)

• GFR (mL/min/1.73 m 2) = 186 x [Cr] – 1.154 x
(Age) – 0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if
African – American)
• SCr: serum creatinine in mg/dL; age in years
 Anemia, kelainan hematologi

• Hematorit rendah 20 – 25% • ↓ erythropoetin

• Normokronik • Perdarahan saluran cerna
• Normosistik • Defisiensi besi dan asam folat

• Recombinant human erythropoetin >>> tidak ada

defisiensi besi maupun asam folat
• Dosis 50 – 150 U/kgBB, 3 x seminggu
• Alternatif : tranfusi PRC
 Hipertensi

• Ekspansi cairan ke ekstrasel • ↓ erythropoetin

• Abnormalitas sistem Renin- • Perdarahan saluran cerna
angisotensin • Defisiensi besi dan asam folat

Pengaturan diet
Pemberian antihipertensi : ACEI, ARB, B blocker, CCB
dialysis
 Hiperkalemia/ Hipokalemia, Hiperurusemia

• ↓ eksresi renal
• Asupan kalium tinggi
• Penggunaan ACEI atau ARB

Na Bic IV
Pemberian glukosa IV segera ikuti dengan insulin
Ca gluconas
Resin penukar ion
Dialisis
 Gangguan GIT

• Anoreksia
• Mual ↑ kadar amonia
• Muntah
• Diare
• Tukak sal.cerna

Diet
Antasida
H2 blocker
 Gangguan Metabolisme Kalsium dan fosfat

• Hipokalsemia
• Hiperfosfatemia
↓ absorpsi kalsium karena ↓
• Hipersekresi hormon paratiroid sekresi dihidroksi vitamin D 3
• Osteodistrofi Ketidakseimbangan kadar Ca-PO4
• Kalsifikasi >> Krn penurunan GFR

CaCO3 dan vit. D2

 DRP UMUM

• Pemilihan Obat kurang Tepat

• Over/Low dose
• Efek Samping
• Interaksi Obat
• Drug-induced penurunan fx ginjal
DRUG INDUCE RENAL DISEASE
Drug-Induced Renal Failure

33
Table 30-5 Risk Factors for Developing Aminoglycoside Nephrotoxicity

Patient Factors
Elderly
Underlying renal disease
Dehydration
Hypotension and shock syndromes
Hepatorenal syndrome
Aminoglycoside Factors
Aminoglycoside choice: gentamicin > tobramycin > amikacin

Therapy >3 days

Multiple daily dosing
Serum trough >2 mg/L
Recent aminoglycoside therapy
Concomitant Drug Therapy
Amphotericin B
Cisplatinum
Cyclosporine
Foscarnet
Furosemide
Radiocontrast media
Vancomycin 34
NSAID
• NSAID digunakan secara luas dimasyarakat 
diresepkan pada penyakit artritis, tersedia
sebagai OTC
• 1-5% orang yang menggunakan NSAID mengalami
efek samping nefrotoksisitas

Kejadian ESO nefrotoksik NSAID diduga karena

adanya hambatan terhadap sintesis prostaglandin
Hambatan Pembentukan Prostaglandin oleh NSAID
 Ekspresi COX-1 & COX-2 di Ginjal

COX-1 COX-2
• Terdapat pada sel mesangial, • Terdapat pada macula densa,
sel parietal dari kapsul podosit dan sel otot polos
Bowman, kortikal dan medula arteriol
dari tubulus kolektif

Regulasi pada hemodinamik ginjal

Fungsi Prostaglandin
 Tipe Nefrotoksisitas oleh NSAID
• Gangguan hemostasis Na, K dan air
• Gagal ginjal akut
• Sindroma nefrotik
• Nefritis interstitial
• Nekrosis papilari
 Gangguan Hemostasis Na, K dan air
Mekanisme :
NSAID menghambat pembentukan
prostaglandin  menurunkan laju aliran
tubulus distal dan pengangkutan Na dan
pembatasan ekskresi K  terjadi hiperkalemia

Hal ini banyak terjadi pada pasien yang sudah

memiliki riwayat gangguan fungsi ginjal
 Gagal Ginjal Akut
Mekanisme :
NSAID menurunkan produksi prostaglansin
(vasodilator)  terjadi vasokonstriksi 
menurunkan aliran darah ke ginjal (RBF) 
terjadi penurunan GFR (laju filtrasi
glomerulus)
 Sindroma Nefrotik
• Disebabkan karena disfungsi glomerulus
• Ditandai dengan adanya proteinuria,
hiperalbumin dan udem
• Sekitar 10-12% pasien yang mengalami lesi
ginjal karena penggunaan NSAID
menunjukkan sindroma nefrotik
 Nefritis Interstitial
Mekanisme :
NSAID menyebabkan respon alergi pada
interstitium
 melibatkan sistem imun
 histopatologi : tjd inflamasi & udem pada
interstitial ginjal
 Nekrosis Papilari
• Paling umum dan paling serius, terjadi pada gagal
ginjal terminal
• Dapat terjadi pada penggunaan NSAID masif &
dehidrasi
Akut Kronik
• Pada dehidrasi & penggunaan • Dikenal sebagai nefropati
NSAID masif analgesik
• Peningkatan metabolit toksik • Terdapat pada 2% pasien HD
• Vasokonstriksi • Penggunaan NSAID berulang
• Nekrosis setiap hari  terjadi sindrom
gagal ginjal kronik
• Efek lebih besar pada
pemberian dengan phenacetin
Aminoglikosida
• nefrotoksisitas muncul dalam 10-25% dari terapi
• Filtrasi berkurang adalah tidak semata-mata
hasil dari obstruksi tubulus dan kerusakan
tubular, mengakibatkan aktivasi
tubuloglomerular umpan balik; vasokonstriksi
ginjal dan kontraksi mesangial juga penting
untuk menjelaskan nefrotoksisitas dari
aminoglikosida
Faktor resiko
 Manifestasi klinis
• yang khas dari toksisitas aminoglikosida
adalah non oliguric atau bahkan disfungsi
ekskresi ginjal polyuric, disertai dengan
peningkatan kreatinin plasma, urea dan
produk metabolik lain dari organism,
proteinuria, enzymuria, aminoasiduria,
glikosuria, dan perubahan elektrolit
(hiperkalsiuria, hypermagnesuria,
hipokalsemia, dan hypomagnesemia).
 Mencegah nefrotoksisitas
• Menggunakan dosis sehari sekali dan untuk terapi
jangka pendek
• Pemantauan rutin SCr harian engan perhitungan dosis
atas GFR atau kreatinin pasien, terutama pada pasien
lanjut
• Pemantauan serum Natrium dan Kalium.
• Jika Scr > 1,5mg/dl maka hentikan obat dan
pertimbangkan alternatif terapi lain
• Memantau urin output dan berikan cairan yang cukup
untuk terapi elektrolit khususnya pada kalium dan nacl
serta kalsium dan magnesium sebagai pengganti
elektrolit yang hilang
 Kasus 1
Ny.TE, 32 th, 62/150. MRS keluhan mual, muntah,
pusing, lemas. Pada pemeriksaan awal dijumpai
oedema anasarka, BP 210/120 mmHg, temp N.
Pengakuan keluarga sudah 2 hari tidak teratur
minum obat. Obat yang terakhir diminum adalah
Captopril 3 x 12,5 mg.
Hasil pemeriklsaan Lab Cito : Cr 14.5 mg/dl; BUN
153mg/dl, Na 143 meq/L, K 4.1 meq/L, Ca 2,0
meq/L. Terapi yang diberikan adalah Captopril 3 x
25 mg, furosemid 3 x 40 mg, Primperan 3 x 1 amp
iv; infus EAS 2 x 1 flask, D5% 1 x 1 flask.
 Tanda vital dan kondisi klinik

Parameter 7/3/2019 8/3/2019 9/3/2019

BP (mmHg) 210/120 190/100 200/110
BB (kg) 62 63 62
Mual ++ + -
Muntah ++ + -