F

ormulir Pembukaan / Pengkinian Rekening Perorang

Pekerjaan Utama
Kantor Cabang
Pegawai Negeri Pegawai Swasta Profesional
Tanggal / /
Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa TNI/Polisi
Status Nasabah Baru Lama Beneficial Owner
Ibu Rumah Tangga Pensiunan _____________
Pendapatan Per Bulan
A. Data Diri
s/d Rp 5 Jt > Rp 5 Jt - 10 Jt > Rp 10 Jt - 25 Jt
Nama Lengkap Sesuai Identitas
> Rp 25 Jt - 50 Jt > Rp 50 Jt - 100 Jt > Rp 100 Jt
Tujuan Pembukaan Rekening
Simpanan Keperluan Usaha
Tempat Lahir Tanggal Lahir / / Keperluan Pribadi _____________
Sumber Dana

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan Penghasilan Bisnis Pinjaman

Agama
Lainnya ____________ Nama __________________________________
Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lainnya _________
No. Kartu Identitas ________________________
Kewarganegaraan WNI WNA ( Negara)
Kependudukan Penduduk Non Penduduk Frekuensi Transaksi Debet Per Bulan
Jenis Identitas 0 – 10 kali 11 – 20 kali 21 – 30 kali > 30 kali

KTP SIM Passport KITAS Lainnya __________________ Frekuensi Transaksi Kredit Per Bulan
No. Kartu Identitas 0 – 10 kali 11 – 20 kali 21 – 30 kali > 30 kali
Rata-Rata Transaksi Debet Per Bulan
Berlaku Sampai Tanggal / / / s/d Rp 5 Jt > Rp 5 Jt - 10 Jt > Rp 10 Jt - 25 Jt
Status Pernikahan Lajang Menikah Duda/Janda
> Rp 25 Jt - 50 Jt > Rp 50 Jt - 100 Jt > Rp 100 Jt
No NPWP Rata-Rata Transaksi Kredit Per Bulan
Pendidikan Terakhir
s/d Rp 5 Jt > Rp 5 Jt - 10 Jt > Rp 10 Jt - 25 Jt
SMA DIPLOMA S1 S2 S3 Lainnya _____________
Nama Gadis Ibu Kandung > Rp 25 Jt - 50 Jt > Rp 50 Jt - 100 Jt > Rp 100 Jt
Penghasilan Tambahan / Bulan

> Rp 10 Jt - 25 Jt
s/d Rp 5 Jt > Rp 5 Jt - 10 Jt
> Rp 25 Jt - 50 Jt > Rp 50 Jt - 100 Jt > Rp 100 Jt

Informasi Alamat Anda

Alamat Sesuai Identitas
Data Pekerjaan Anda
Nama Kantor _________________________________________________
Alamat Kantor

RT/RW / Desa/Kelurahan

Kecamatan Kota RT/RW / Desa/Kelurahan

Kota

Kode Pos Propinsi Kecamatan

Kode Pos Propinsi

Alamat Tinggal Sekarang (jika Berbeda dari / ID Card )
________________
Telepon Kantor _ Jabatan _______________________

Bekerja Sejak / / / Industri ___________________

Status Pegawai
RT/RW / Desa/Kelurahan Harian Kontrak Pemilik Percobaan Tetap

Kecamatan Kota Jumlah Karyawan ________ orang Jenis Usaha Lainnya ________________

Kode Pos Propinsi B Produk dan Fasilitas Layanan

Jenis Rekening
Giro ______________________ Deposito _____________________
Status tempat tinggal
Milik Sendiri Sewa Lainnya _________ Tabungan _________________ Lainnya _____________________

Keluarga Dinas Mata Uang IDR USD Lainnya _____________________

Alamat Surat Menyurat Fasilitas Layanan ATM Regular/ Classic Gold/Exclusive

Sesuai Identitas Tempat tinggal sekarang Kantor No. Kartu ATM:

Data Keuangan
Email ____________________
Alamat Elektronik Mobile Banking Phone Banking
Telp. Rumah _____________________ Fax __________________________________ Internet Banking Safe Deposit Box
Telp.Seluler (1) ___________________ Telp. Seluler (2) __________________ Diisi oleh Petugas Bank
SMS Notifikasi

Email Notifikasi
C Deposito Berjangka Persetujuan Nasabah

Jangka waktu deposito Dengan menandatangani Formulir Pembukaan / Pengkinian Rekening Nasabah
1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan Lainnya ______ Perorangan dan Permohonan Fasilitas Elektronik Banking, saya/kami
menyatakan bahwa :
1. Semua data dan dokumen yang saya/kami berikan adalah benar, akurat
Jenis deposito
serta merupakan data dan dokumen terkini. Jika terjadi perubahan,
saya/kami wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis
Berjangka Lainnya _____________________________________________ kepada Bank Sinarmas. Saya/kami dengan ini membebaskan Bank
Sinarmas dari segala bentuk, tuntutan/gugatan dari pihak manapun
Mata uang termasuk dari saya/kami sehubungan dengan pengisian dan pelaksanaan
IDR USD Lainnya ________________________________ Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Nasabah Perorangan ini.
2. Saya/kami telah membaca dan setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat
dan Ketentuan Umum Rekening Simpanan, Kartu ATM Debit dan Internet
Banking Bank Sinarmas dan yang merupakan satu kesatuan dan bagian
Suku bunga % p.a
yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini.
Nominal deposito 3. Saya/kami membebaskan dan melepaskan Bank Sinarmas dari segala
risiko, kerugian, tuntutan dan/atau tanggung jawab yang mungkin timbul di
Terbilang kemudian hari dari pihak manapun juga sehubungan dengan penggunaan
dan pemberian data, informasi dan keterangan saya/kami yang tercantum
dalam formulir ini.
Instruksi jatuh tempo 4. Apabila tingkat bunga yang diterima melebihi ketentuan penjaminan
Lembaga Penjamin Simpanan (LPS), maka dana dalam simpanan tersebut
1. Pokok dan bunga diperpanjang otomatis (ARO) tidak termasuk pada skema penjaminan LPS.
5. Bank dapat menolak transaksi,membatalkan transaksi dan/atau menutup
2. Pokok dan bunga dikredit ke rekening Bank Sinarmas hubungan usaha dengan nasabah dalam hal :
a. Bank ragu terhadap kebenaran informasi nasabah.
No rekening b. Penggunaan rekening tidak sesuai dengan profil nasabah.
Atas nama c. Tidak memenuhi dokumen yang diminta Bank
6. Bank dapat melakukan pemblokiran rekening nasabah yang namanya
menjadi tersangka/terdakwa karena tindak pidana pencucian uang.

3. Pokok diperpanjang otomatis (ARO)

4. Bunga dikredit ke rekening Bank Sinarmas
......................................, .......................................................................
No rekening
Atas nama

Debet ke rekening
Meterai Rp. 6.000,-
No rekening
Atas nama

....................................................................................................................
D Pemberian Data Nasabah kepada Pihak Lain Nama Jelas & Tanda Tangan / Sidik Jari

G Diisi oleh Petugas Bank

Saya memberikan persetujuan kepada Bank Sinarmas untuk menggunakan,
memberikan dan/atau menyerbarluaskan data, keterangan dan informasi
pribadi saya kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan ketentuan Kode golongan Pemeriksaan DHN Ya Tidak
undang-undang dan/atau menjalankan suatu kegiatan promosi/tujuan
komersial dalam rangka penawaran produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas
Kategori risiko Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko Rendah

Setuju Tidak Setuju Klasifikasi :

- Sektor : Individual - Personal 3 0 Lainnya

E Dalam Keadaan Darurat Mohon Menghubungi - Industri :

Nama Lengkap - Target :

Referensi dari :

Walk In Customer ________________________________________________

Alamat Tempat Tinggal
Nama Pemberi Referensi ______________________________________
No. Telepon Pemberi Referensi _____________________________________

No. Rekening _______________________________________________________

RT/RW / Kelurahan Kode Referal _______________________________________________________
Kecamatan Kota Marketing, Kode Marketing ___________________________________________
Lainnya, sebutkan ___________________________________________
Kode Pos Propinsi
Dokumen Yang Harus Dilengkapi:
Telp. Rumah _______________________ Telp. Seluler ________________________
Fotocopy KTP / SIM / Paspor & KIMS / KITAS
Hubungan dengan nasabah __________________
Fotocopy NPWP
F Spesimen Tanda Tangan/ Sidik Jari
Lainnya, sebutkan __________________________________________

Diproses oleh Customer Service Diperiksa oleh Supervisor/ Kepala

Operasional / Pimpinan Cabang
Tanggal / / / Tanggal / /
/
Setuju Tidak Setuju

(Nama Jelas & Tanda tangan / Sidik Jari) (Nama Jelas & Tanda tangan / Sidik Jari) (Nama & Tanda tangan) (Nama & Tanda tangan)