PEMERINTAH KOTA BONTANG PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BONTANG BARAT PUSKESMAS BONTANG BARAT
Jl. Damai No. 41/42 RT. 07 Kel. Kanaan Kec. Bontang Barat 75383, Telp: (0548) 3030003 Jl. Damai No. 41/42 RT. 07 Kel. Kanaan Kec. Bontang Barat 75383, Telp: (0548) 3030003
Email : pkmbontangbarat@gmail.com Email : pkmbontangbarat@gmail.com
BONTANG BONTANG

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Bontang Barat Kepala Puskesmas Bontang Barat
Di – Di –
Tempat Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/ Gol : Pangkat/ Gol :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja/ Bagian/ Seksi : Unit Kerja/ Bagian/ Seksi :

Dengan ini mengajukan permohonan tidak masuk kerja (Izin Kerja) selama...... Dengan ini mengajukan permohonan tidak masuk kerja (Izin Kerja) selama......
hari, dari tanggal ......... s/d ........... Untuk keperluan hari, dari tanggal ......... s/d ........... Untuk keperluan
...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................
Demikian permohonan ini disampaikan, atas kebijaksanaannya saya ucapkan terima Demikian permohonan ini disampaikan, atas kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih. kasih.

Mengetahui, Bontang, Mengetahui, Bontang,

Kepala Puskesmas Bontang Barat Pemohon, Kepala Puskesmas Bontang Barat Pemohon,

dr. Fatimah Asih W. _________________ dr. Fatimah Asih W. _________________

NIP. 19770517 200903 2 001 NIP. 19770517 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA BONTANG PEMERINTAH KOTA BONTANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTANG BARAT PUSKESMAS BONTANG BARAT
Jl. Damai No. 41/42 RT.07 Kel. Kanaan Kec. Bontang Barat 75383, Telp: (0548) 3030003 Jl. Damai No. 41/42 RT.07 Kel. Kanaan Kec. Bontang Barat 75383, Telp: (0548) 3030003
Email : pkmbontangbarat@gmail.com Email : pkmbontangbarat@gmail.com
BONTANG BONTANG

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Bontang Barat Kepala Puskesmas Bontang Barat
Di – Di –
Tempat Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/ Gol : Pangkat/ Gol :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja/ Bagian/ Seksi : Unit Kerja/ Bagian/ Seksi :

Dengan ini mengajukan permohonan tidak masuk kerja (Izin Kerja) selama...... Dengan ini mengajukan permohonan tidak masuk kerja (Izin Kerja) selama......
hari, dari tanggal ......... s/d ........... Untuk keperluan hari, dari tanggal ......... s/d ........... Untuk keperluan
...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................
Demikian permohonan ini disampaikan, atas kebijaksanaannya saya ucapkan terima Demikian permohonan ini disampaikan, atas kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih. kasih.

Mengetahui, Bontang, Mengetahui, Bontang,

Ka. Sub. Bag Tata Usaha Pemohon, Ka. Sub. Bag Tata Usaha Pemohon,
Puskesmas Bontang Barat Puskesmas Bontang Barat

Agustina, A.Md.Kep _________________ Agustina, A.Md.Kep _________________

NIP. 19650905 198612 2 003 NIP. 19650905 198612 2 003