Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHKABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOPOKECAMATAN KOPO
Jl. Kopo-MajaKe.KopoKab. SerangTelp (0254) 480044

FORMAT PEMBINAAN PHBS DI INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN :

TGL PEMBINAAAN :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mencuci tangan dengan air yang mengalir dan
memakai sabun
2 Mengkonsumsi Jajanan sehat di kantin sehat
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
4 Olahraga yang teratur dan terukur
5 Memberantas jentik nyamuk
6 Tidak merokok disekolah
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
8 Membuang sampah pada tempatnya

Kopo, ………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Guru UKS Pelaksana Promkes

Nina Hanifah, SKM

NIP: NIP:

Anda mungkin juga menyukai