Dibayar dan dibukukan

Pada Tanggal : 2019

Dibayar dan
Bukti Kas dibukukan
/ No :
Lembar ke : ……………….. Pada Tanggal
Pada Rekening :: 5.2.2.03.11
Bukti Pengeluaran
Jenis Kas / No :: Belanja Transportasi dan

KWITANSI Pada Rekening

Akomodasi Pihak :Ketiga/ Peserta
Jenis Pengeluaran:

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah//

Yaitu : Biaya Transportasi Dalam Rangka Pemeriksaan IVA

Bulan Februari di Sungai Baru a.n Jumratul Awaliah, dkk.

Terbilang Rp. 360.000,- Kuala Jelai Tgl 2019

Lunasdibayar
Lunas dibayar
Tgl 2019 Tanda Terima
Mengetahui / menyetujui Tgl…………………………..
Kepala UPTD Puskesmas jelai BendaharaPengeluaran
Bendahara Pengeluaran

MARYUNANI,AMd.Keb Nama: Jumratul Awaliah

Dr. RACHMAN SOESETYADI TAMA GINTING
NIP. 19720904 201101 1 001 NIP.NIP.
19870522 201101
530 012 816 2 003 Alamat: Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas kepada
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :

Jabatan : No. : Inv. ( …………………………….)

Lembar ke : ………………..
 Dibayar dan dibukukan
Pada Tanggal : 2019
Dibayar
Bukti dan
Kas dibukukan
/ No :
Lembar ke : ……………….. Pada Tanggal
Pada Rekening :: 5.2.2.03.11
Bukti Pengeluaran
Jenis Kas / No :: Belanja Transportasi dan

KWITANSI Pada Rekening

Akomodasi Pihak :Ketiga/ Peserta
Jenis Pengeluaran:

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah//

Yaitu : Biaya Transportasi Dalam Rangka Pemeriksaan IVA

Bulan Februari di Sungai Bundung a.n Jumratul Awaliah, dkk.

Terbilang Rp. 480.000,- Kuala Jelai Tgl 2019

Lunasdibayar
Lunas dibayar
Tgl 2019 Tanda Terima
Mengetahui / menyetujui Tgl…………………………..
Kepala UPTD Puskesmas jelai BendaharaPengeluaran
Bendahara Pengeluaran

MARYUNANI,AMd.Keb Nama: Jumratul Awaliah

Dr. RACHMAN SOESETYADI TAMA GINTING
NIP. 19720904 201101 1 001 NIP.NIP.
19870522 201101
530 012 816 2 003 Alamat: Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas kepada
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :

Jabatan : No. : Inv. ( …………………………….)

 Dibayar dan dibukukan
Pada Tanggal : 2019
Dibayar dan
Bukti Kas dibukukan
/ No :
Lembar ke : ……………….. Pada
Pada Tanggal
Rekening :: 5.2.2.03.11
Bukti Kas / No :: Belanja Transportasi dan
Jenis Pengeluaran

KWITANSI Pada
Akomodasi Pihak :Ketiga/ Peserta
Rekening
Jenis Pengeluaran:

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Enam Ratus Ribu Rupiah//

Yaitu : Biaya Transportasi Dalam Rangka Pemeriksaan IVA

Bulan Februari di Sungai Raja a.n Jumratul Awaliah, dkk.

Terbilang Rp. 600.000,- Kuala Jelai Tgl 2019

Lunasdibayar
Lunas dibayar
Tgl 2019 Tanda Terima
Mengetahui / menyetujui Tgl…………………………..
Kepala UPTD Puskesmas jelai BendaharaPengeluaran
Bendahara Pengeluaran

MARYUNANI,AMd.Keb Nama: Jumratul Awaliah

Dr. RACHMAN SOESETYADI TAMA GINTING
NIP. 19720904 201101 1 001 NIP.NIP.
19870522 201101
530 012 816 2 003 Alamat: Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas kepada
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :

Jabatan : No. : Inv. ( …………………………….)

 Dibayar dan dibukukan
Pada Tanggal : 2019
Dibayar
Bukti dan
Kas dibukukan
/ No :
Lembar ke : ……………….. Pada Tanggal
Pada Rekening :: 5.2.2.03.11
Bukti Pengeluaran
Jenis Kas / No :: Belanja Transportasi dan

KWITANSI Pada Rekening

Akomodasi Pihak :Ketiga/ Peserta
Jenis Pengeluaran:

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Tiga Ratus Ribu Rupiah//

Yaitu : Biaya Transportasi Dalam Rangka Pemeriksaan IVA

Bulan Februari di Pulau Nibung a.n Jumratul Awaliah, dkk.

Terbilang Rp. 300.000,- Kuala Jelai Tgl 2019

Lunasdibayar
Lunas dibayar
Tgl 2019 Tanda Terima
Mengetahui / menyetujui Tgl…………………………..
Kepala UPTD Puskesmas jelai BendaharaPengeluaran
Bendahara Pengeluaran

MARYUNANI,AMd.Keb Nama: Jumratul Awaliah

Dr. RACHMAN SOESETYADI TAMA GINTING
NIP. 19720904 201101 1 001 NIP.NIP.
19870522 201101
530 012 816 2 003 Alamat: Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas kepada
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :

Jabatan : No. : Inv. ( …………………………….)

 Dibayar dan dibukukan
Pada Tanggal : 2019
Dibayar dan
Bukti Kas dibukukan
/ No :
Lembar ke : ……………….. Pada
Pada Tanggal
Rekening :: 5.2.2.03.11
Bukti Kas / No :: Belanja Transportasi dan
Jenis Pengeluaran

KWITANSI Pada
Akomodasi Pihak :Ketiga/ Peserta
Rekening
Jenis Pengeluaran:

Terima dari : Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Jelai

Uang sebanyak : // Tiga Ratus Ribu Rupiah//

Yaitu : Biaya Transportasi Dalam Rangka Pemeriksaan IVA

Bulan Februari di Kuala Jelai a.n Jumratul Awaliah, dkk.

Terbilang Rp. 300.000,- Kuala Jelai Tgl 2019

Lunasdibayar
Lunas dibayar
Tgl 2019 Tanda Terima
Mengetahui / menyetujui Tgl…………………………..
Kepala UPTD Puskesmas jelai BendaharaPengeluaran
Bendahara Pengeluaran

MARYUNANI,AMd.Keb Nama: Jumratul Awaliah

Dr. RACHMAN SOESETYADI TAMA GINTING
NIP. 19720904 201101 1 001 NIP.NIP.
19870522 201101
530 012 816 2 003 Alamat: Kuala Jelai

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasuk Uang tersebut telah dibayar lunas kepada
Dengan cukup dan dalam keadaan baik Dalamdaftar inventaris / pemakaian : yang berhak menerimanya oleh :
Oleh :
Nama : Tgl :

Jabatan : No. : Inv. ( …………………………….)