Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini


Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu diberi istirahat karena sakit, selama ( ) hari
Dari tanggal s/d
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camplong, 2019
Yang memberi istirahat

dr. R. HENDRY ARIYANTO


NIP. 198210292 200902 1 004

Anda mungkin juga menyukai