FFGFGGF

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK 2018
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG
NAMA BENDAHARA (JABATAN) JURU BAYAR GAJI
NPWP INSTANSI / BADAN 004074118644000
ALAMAT INSTANSI / BADAN JL.KH.Wahid Hasyim No. 53 Sampang
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK Sri Irawati,SE
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196501221988032003
KOTA SAMPANG
TANGGAL PEMBUATAN SPT 02012019
PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK
1 2 3 4
001
dr.Tri Budi Waluyo 196406161990011003
002 3527032001620003
Drs.Moh. Rachman Hidayat 196201201992031004
003
dr.Yuliono 197007032002121008
004 3527120708790006
drg.Agus Arifudin 197908072005011010
005
Dr.Indah Nur Susanti 197203022002122005 352703 420372 0141
006
Eny Widowati,S.sos 196206281988022001
007
Mokosidi,S.Sos 196301241988011000 3527032403630004
008 3527021109720003
Munif,SE 196212311988031094
009
Ach.Chairil Anwar 197303131996031003 3527041303731732
010
R.Erna Sukmawati,SE 196601111988022002 3527035101660002
011 3527030101701986
Mohammad Wasil 197001011991031011
012
Subandri,S.Kep.Ns 197001261992031002
013
Moh.Edi,S.Kep.M.Kes 197910152005011009
014
Ali Hamidi,S.Sos 196405141987031009
015
Mamik Sugiarti 196206061988032010 352703 460669 0002
016
Murhas 196304121988031007
017 3527036201650002
Sri Irawati,SE 196501221988032003
018
Moh.Syaiful Hannan 196601111988031013
019 3527060204660002
Rusdi,SE 196604021988021002
020 3528050203660005
Zainudin,Sag 196603021995031002
021
dr.Syahirul Arief 197104192010011003
022
dr. Suci Arum Sari 197608262010012005
023
drg. Tety Rahmawati 198004102010012008
024
drg. Vivin Yulianita 198207152010012016 352803 550783 0001
025
dr.Endang Murdanitingrum 198304112010012016
026
dr.Budi Setyo Wahyudi 198412122010011011
027
dr.Nur Kamariyah 198412202010012012
028
dr.Jamilah 198103082010012006
029 3527066912780001
dr.Nur Anisah 197812292010012006
030
dr.Lilik Suryani 198203192010012005 3526015903820001
031 3527122808632374
Slamet Prahasto 196308281988011001
032
Dwi Citra Resminingtiyas 198702042011012007
033
dr. Dian Anindiyasari 198001072014092001
034
dr. Neri Meilika 198205142014092001
035
dr.Beny Irawan 198311022014091001
036
dr. Andy Setiawan 198407122014091001
037
dr.Husnol Khotimah 198704072014092001
038
dr. Yunita Wandasari Sunartoko 19830601 2014092001
039
dr. Fara Annisa 198706092014092001 3527034906870002
040
dr.Dwi Wahyu Rusdianita 198512212015032002
041
dr.Andita Savitri Aulani 198603142015032002
042
dr.Fajar Ash Shiddiqi ;198806022015031001
043
dr.Hilmi Ainul Yaqin Syah ;198809202015031005
044
dr.Faradila Tadhfirah 198912282015032003
045
dr.Bustanul Arifin 198101112015031000
046
drg.Anni Qadariyah 198603232015032001 3527036303860008
047
dr.Rabbi Natiqah 198804042015032001
048
Saadawiyah, S.ST 19750211200212208
049
Siti Muslimah Rofichoh 198512202010012033
050
R.Riko Prasetyo AS.Kep.Ns 19860605201101010
051
Mukamal,Amd.kep 197206111994031008
052 3527122104780003
Ibroni 197804212002121007
053
Kurniawan G,AMK 197804192002121000
054
Sri Mukarromah,Amk 198010162002122002
055
Titik Patria Nur H,AMK 198002222005012000
056
Reno Widodo,Amk 19810416200511009
057
Elis Agustina S.Kep.Ns 198208102011012006
058
Candra Ardiansyah,T.S.Kep 198305122011011002
059
dr. Ita Rosiana Helmi 198305152011022001
060
Sri Astutik 196204151988032004
061
Umar Faruk,SE 196904041992031009
062
Yuli Triono,S.Kep.Ns 198107212010011010
063
Yusi Agustiningrum ,S.Kep.Ns 198408132010012010
064
Siti Rahmah 198405022010012014
065
Mayasari Zanawi 198505152010012014
066
Nur Satriana,SKM 198506152010012018
067
Ayu Mahardhika,S.Kep.Ns 198508172010012011
068
Evy Zuyyina Restati,S.Kep.Ns 198512132010012007
069
Anita zwida A,S.kep 198511092010012011
070
dr.Agus Sunandar 197805182010011005
071
Darwati,S.Sos 197511102010012008
072
Usman Hariyadi,SE 197910082010011011
073
Muh.maman Firmansyah,SKM 198701152010011001
074
Sindy Aziza Hermanuya,SKM 198708182010012005
075
Ngateno 196601311986021003
076
Nurul Komariyah P 197612242005012016
077
Fajar Yuli Santoso,Amd.Kep 198407312011011006 35270 2020688003
078 3527114111780004
drg. Nidaul Hasanah 197811042014092001
3522711121181000
079
0
dr.Moh. Jefri Wakika 19811112 2014091001
080 3526150202810000
dr.Hj. yatimatul Fitriyah 198011182015032001
081
dr. Nora Febrina 198502112015032003 3527035102850010
082
dr.Fatim Hamamah 198703312015032002
083
dr,Siti Hasanah 198703312015032004
084
dr.Suci Nurhayati 198805062015032001
085
Ach. Muddiq,S.Kep.Ns 198208132011011007
086
Dhofir,S.Kep.Ns 198808082015031001
087
Sulilik Handayani,SST 197509302005012015
088
Sumarni 197511172005012003
089
Machmudah 197106102005012008
090
Ida Pariani 197203302005012003 3527057003780002
091
Lilik Arohmawati 197603262005012010 352703 6603760004
092
St.Lailatul Qamariyah 197605282005012011
093
Ngatini 197610032005012011
094 3527126412760002
Farida Hariyani 197612242005012013
095
Nurul Hidayati(Omben) 197701062005012006
096 3527074701770002
Tri Widyaningsih 197701072005012009
097
Nur Suciningsih 197707152005012021
098
Nur Fitria Shanti,SST 197808112005012007
099
Yessi Wiratantri 197208142005012009
100
Ellya Hikmatunnisa 197612012005012007 3527044112760012
101 3527056004780002
Yayuk Dwi Rahayu,SST 197804202005012010
102
Fauziah Umar 197812062005012012
103
Nurul Hidayah,SST 197907192005012009
104
Sri Jumaatun 197509192005012007
105
Tri Mardika Ningsih 198208182005012012
106
Hosiyah,Amd,Kep 198309102006042016
107
Desi Lukitasari 197612102005012008
108
Endang Ratnawati,S.Tr.Keb 197702242005012008
109
Jamaluddin,Amd Kep/Omben 197709122010011011
110
Susmiyati,Amd.Kep/Banjar 198511202011012011
111
Tri Hidayatullah,SA.Md.KL 198702042011011005
112
Nurul Fajariyah,Amd.kep 198703182011012003
113
Tsuwaibatul Aslamiyah 198707142011012008
114
Moh. Amirul Fatoni 198903272011011001
115
Dian Norita sari,Amd.Keb 198904192011012002
116
Moh.Rakib 196607031986031007
117
R.Supriyadi 196112111988031000
118
Titik Hikmawati 196202241988032004 3527036402620006
119
Mustarun 196301011988021003
120
St.Maimuna 196304121988032013
121
Amin Wasid 196605031988031020
122
Moh. Halil 19611227198801006
123
Diah Fidayati,AMKL 197712122005012016
124
Moh.Abdurachmad Tullah 19771212200501200
125
Mery Tri Setianingsih,S.AP 198605202010012007
126
Tisnowati 197508172010012006
127
Sari Ika Dewi 197804052010012005
128
Nuris Sakinah 197906252010012007
129
Himatu Khpiroh 198301182010012005
130
Rahmad Hidayat 198606152010012009
131
Anas Febriandi 198611042010011004
132
Herlin Nur Aida Amd.Kep 198611152010012002
133
Ida Huriyanti 198612082010012009
134
Wasilah 198702052010012006
135
Agus Supriadi 198706112010011001
136
Fathorrohman,Amd.Kep 198308152010011016
137
Kusnandar 196908262007011013
138
Jamarianto,S,Kep.Ns 198401042015031001
139
Yulianida Adharisqina.S.Kep.Ns 198907132015031001
140
Wiwik Windayati 197008152005012008
141
Maisaroh 197408072005012008
142
Lu'luil Maknun 197601302005012007
143
Wiwin Mahmudah,Amd.Keb 197502282005012007
144 3527126111760001
Tutik Ediyati 197611212002122007
145
Kurniawati,SST 197712122005012015 3527121312800001
146
Anis Zamrotinnisak 197705242005012007
147
Yuni Astuti,SST 197706202005012007
148
Ernawati.S.Tr.Keb 197908202005012015
149
Tatik 197909182002122007
150
Heny Purwany 197310022002122005
151
Eka Agus Indriyati 197901032005012011
152
Lely Kartika sari 198312012011012005
153
Siti Maryam,Amd.keb 198905182011012003
154
Toni Tri Cahyono,Amd 197909182011011002
155
Yusuf Efendy 197911082011011006
156
Fatmawati 198111042011012003
157
Zainul Arifin,Amd.Kep 198203242011011010
158
Miftahul Hidayat,Amd.Kep 198205112011011004
159 3527122006820002
Moh. Fauzi,Amd.Kep 198206202011011009
160
Suciningsih 198211242011012002
161
Alimin,Amd.Kep 198311202011011004
162
Sisilia Puspita Sari.Amd.Kep 198408082011012007
163
Yulisah Heryani 198410192011012008
164
Syamsul Arifin,Amd.Kep 198501202011011004
165
Norma Dwi Hardiani,Amd.Kep 198503072011012010
166
Adiyanto,Amd.Kep 198505072011011002
167
Mery Puspita Hadi 198505092011012004
168
Hani Prihandini,Amd.Keb 198507262011012012
169
Syaiful Rasyid,Amd.Kep 198606072011011009
170
Siti Faizah.Amd.Keb 198607252011012004
171
Didik Nofianto,Amd.Kep 198611082011011007
172
Urfatul Maknunah,Amd.Keb 198611092011012011
173
Ila Hiastina,Amd.Keb 198704152011012010
174
Abdul Wasik,Amd.Kep 198704212011011004
175
Siti Aisyah,Amd.Keb 198706132011012004
176
Anita Mahrus,Amd.keb 19870802201101202
177
Septian Eka KurnainiAmd.Keb 198709262011012004
178
Novi Annisa Fitri,Amd.Keb 198711282011012008
179
Siti Chobiroh.A.Md.KL 198803052011012009
180
Ismi Yulianti A.Md.Keb 19880704201102008
181
Rumyati 198808112011012008 3527035108880001
182
Dian faradilah S.Amd.keb 198812112011012008
183
Ernawati Ningsih.Amd.keb 198901052011012006
184
Wahib Arif Rakhman 197808082011011002
185
Djusuf 196108051985081001
186
Mardiana 196903171990032002
187
Mohammad Hasan MR 197305091993121000
188
Ach.Kusairi dikes 196110201991031004
189 3527121312800001
Moh Yusuf Effendi 198012132005011008
190
Doni Dwi Sanjaya.S.kep 198608092015031001
191
Nani Zakiah Rodhiastuti 198302102010012007
192
Ferry Septiyono 198609132010011004 3527031309860004
193
Siti Nurhasiah 197601032010012005
194
Shohibul Wasilah 197609252010012007
195
Tri Wahyuni 197612052010012006
196
Winarni 197802022010012005
197
Novita Indriani,Amd.Kep 197911072010012011
198
Novi Cahya Astari 198011112010012008
199
Alfi Laila 198109052010012006
200
Wahyudi 1988110092010011014
201
Siti Fatima/Byts 198204302010012008
202
Dharmawati 198206072010012010
203
Ita Rahmawati 198207302010012010
204 3527126408820004
Sri Handayani 198208242010012009
205
Umar Faruk,Amd.Kep 198209242010011006
206
Nur Hidayah Masrurin 198210102010012012
207
Rofiatul Hasanah 198301192010012004
208
Henni Kurniawati 198304072010012013
209
Umalah,Amd.Kep 198310042010011007
210
Atiek Anugerah S.Amd.Kep 19830607201001201
211
Amiroh Dwihatmawati 198307152010012009
212
Sovy Risqu Zakariya 198310122010012008
213
Gadis Andisan A,Amd.Kep 198311052010012008
214
Ana Mufarrohah 189401182010012015
215
Choirul Umam 198403302010011007
216
Hatimah 198404152010012014
217
Susmiati/ Kedungdung 198404162010012016
218
Reny Sulistiyayowati ,Amd.Kep 198405052010012019
219
Norfadilah Indriani,Amd.Kep 198407272010012010
220
Halifah Agustin 198408082010012009
221
Wiwik Hidayati,Amd.Kep 198409102010012009
222
Arnes Trianesti 198501232010012005
223
Wahyu Novita 198503202010012012
224
Sari Wahyuningtiyas 19850405201001020
225
Dio Pratama Setiyono 198505092010011014
226
Siti Maryam,Amd,Kep/Byar 198506052010012017
227
Anisatun Muamalah 198512302010012006
228
Indah Kurniati 198601162010012012
229
Riring Rahmatul F 198606262010012007
230
Ariza Hayatun Nufus 198607242010012013
231
Vonita Aditya S 198609292010012004
232
Dwi Ratna Wulan KA 198612022010012008
233
Endang Sasmita 198704082010012005
234
Eka Budiyanti 198704112010012007
235
Edi Rusmianto 198804172010011003
236
Handriani Hidayati,Amd.Ke 198804172010012004
237
Nur Aini 198804262010012002
238
Indah Wulandari 198810262010012007
239
Daqiqus Syafatain 198804252010012007
240
Irfan Wahyudi,Amd.Kep 19790222 2014061001
241
Agus Aminullah,Amd.Kep 198103162014061002
242 3527036306830006
Diana Dwi Nurfitriyah,Amd.kep 198306232014062002
243
Yuni Astutik Sarinah,Amd.Kep 198106212014062001
244
Wiwik Setiyawati 197511072005012007
245
Wiro Kurniadi 198405162005011001
246
Fauziyah,Amd.Keb 198206222011012004
247
Andrianti Mayasari.Amd.Ak 198409172011012013
248
R.Moh. Kamil,Amd.Ak 198410012011011005
249
Titin Isnaini.Amd.Kep 19841129201101205
250
Chrisna Wahyu PA.Md.Gs 198810312011011001
251
Rieza Ali Husein,Amd 1990061220151001 3529011206900007
252
Septin Komalasari,Amd,Keb 199209192015032001
253
Fauzah 196403201988032008
254 196505201988032013
St.Fatimah (TU)
255
Mariska Aryu Dewanti,Amd.Keb 198303132011012009
256
Nugroho Perdana Cahyadi 198704012011012010
257
Edwin Akbar,Amd.Kep 198701052010011001
258
Halimah,Amd.Kep 197907252014062004
259
Hetty Nurfarida,Amd 198206032014062002
260
Fathurrahman Jaya,Amd.Kep 198208052014061001
261
Martha Satrianto 198412092011011002
262
Qurrota A Yuni Ug,Amd.keb 198603222015032001
263
Mar'atus Solihah,Amd.Keb 198902212015032001
264
Indra Permadi,Amd.Kep 199003012015031001
265
Meilysa Dwi Aristi,Amd.keb 199205102015032001
266
Kamariyah 196407181988032006
267
Abd.Kadir(Rbt) 196212311988031093
268
Hapsi 197201091995031001
269
A.Karim 196202231993111001
270
Nasiyatul Aisiyah 19840324 201406 2 004
271
Airwan Hidayat 19850203 2014061001
272
Fakris Fitra Abadi,Amd.Gz 198204242015031001
273
Moh. Syukri 198009222010011003
274
Moh. Atik 197003072012121003
275
Puji Agus Slamet 198308212014061000
276
Farhan Hadidi 19771128 2014061002
277
Rifai 196103031985111002
278
Abdullah 198405182014061002
279
Nurhayati 19761127 201406 2 001
280
Moh.Zaini 19771022 201406 1001
281
Mat Rudi 19701211 201406 1 001
282
INDAH BUDIARTI, A.Md.Keb. 19820412 201704 2 006
283
DIAN ANI SUGESTIN, A.Md.Keb.19821226 201704 2 004 3527126612820004
284
DEWI FEBRIYANI, A.Md.Keb. 19830214 201704 2 003
285
INDRI WAHYUNI ASTUTI, A.Md. 19831008 201704 2 002
286
ISWI IRMA PANGESTU, A.Md.Ke19831020 201704 2 005
287
ERVIN RUBIYANTI, A.Md.Keb. 19831205 201704 2 005
288
DWI HARIYANI, A.Md.Keb. 19840113 201704 2 005
289
SUHROTUL BASRIYAH, A.Md.Ke19840312 201704 2 007
290
NANIK HANINAH, A.Md.Keb. 19840421 201704 2 009
291
PRIDONI GUNAWATI, A.Md.Keb.19840621 201704 2 005 3527126106840005
292
FARIDA, A.Md.Keb. 198208032017042002
293
ROHEMAH ENDANG SRI DEWI, 19820821 201704 2 004
294
QOIMATUL HIJJAH, A.Md.Keb 19820925 201704 2 005
295
TRI RESTUTI, A.Md.Keb. 19821002 201704 2 004
296
TITIK HENDRAWATI, A.Md.Keb. 19821028 201704 2 004
297
SUBAIDAH, A.Md.Keb. 19830302 201704 2 003
298
SITI NUR HASANAH, A.Md.Keb. 19830518 201704 2 004
299
MUSRIFAH, A.M.Keb. 19830710 201704 2 006
300
RIRIN NUR FAJRIYAH, A.Md.Keb19840201 201704 2 007
301
LAELY MASRURO, A.Md.Keb. 19840411 201704 2 007
302
HARFIN HUNAINAH, A.Md.Keb 19840418 201704 2 014
303
SITI NURUL HASANAH, A.Md.Ke19840506 201704 2 006
304
DEVY NOER IMAWATI RIDWANI, A.Md19840506 201704 2 007
305
FATIMATUS ZAHROH, A.Md.Keb19840515 201704 2 010
306
IMA CHOIRUN NISA', A.Md.Keb 19840526 201704 2 005
307
TRIAS JUNITA SUCIATI, A.Md.Ke19840604 201704 2 006
308
MARIA ULFA, A.Md.Keb. 19840706 201704 2 008
309
ENNY SUSILAWATY, A.Md.Keb. 19840915 201704 2 003
310
NURUL IMAMAH, A.M.Keb. 19840925 201704 2 012
311
RAUDHATUN JANNAH, A.Md.Keb.19841009 201704 2 005
312
RINIWATI, A.Md.Keb. 19841010 201704 2 007
313
HURRIYAH HIDAYATI, A.Md.Keb.19841015 201704 2 004
314
RIZKA NURFATIHATUS SHOLIHA19841130 201704 2 006
315
NUR LAILY, A.Md.Keb 198412032017042006
316
SITTI MAULIDAH, A.Md.Keb. 198412042017042003
317
RINA FATMAWATI, A.Md.Keb. 19841210 201704 2 004
318
AMINATUR ROVIAH, A.Md.Keb. 19841220 201704 2 006
319
LULUK MAULIDAH, A.Md.Keb. 19841222 201704 2 007
320 3527034401850003
SRI KURNIA EVAYANTI, A.Md.Ke19850104 201704 2 004
321
FENDHA KHURNIATI, A.Md.Keb.19850210 201704 2 007
322
ENI SURYATI, A.Md.Keb. 19850221 201704 2 008
323
EVIE ANDRIARINI, A.Md.Keb. 19850311 201704 2 006
324
NURUL LAILI, A.Md.Keb. 19850420 201704 2 004
325
MERI PUSPITASARI, A.Md.Keb. 19850504 201704 2 010
326
HENNY HIDAYATI, A.Md.Keb. 19850603 201704 2 003
327
WASILAH, A.Md.Keb/sreseh 19850628 201704 2 007
328
ITHA YUDA ANDAYANI, A.Md.Keb19850707 201704 2 010
329
TU'MARUL HASANAH, A.Md.Keb198508092017042005
330
HIJRIYATUL MUKIMAH, A.Md.Ke19850908 201704 2 009
331
PRAWURI NUR ANDAYANI, A.Md19850919 201704 2 004
332
SATIA DEWI PUSPITASARI, A.Md19851001 201704 2 006
333 3527034910850009
IFIN NURUL A'INI, A.Md.Keb. 19851009 201704 2 007
334
LAILA ERICA NOVILIA, A.Md.Keb19851110 201704 2 007
335
LILIK MAFIDHOH, A.Md.Keb. 19851112 201704 2 009
336
SOFINATUN NAJAH, A.Md.Keb. 19860116 201704 2 008
337
INDAH MAYANGSARI, A.Md.Keb 19860308 201704 2 003
338
ST. MUHIBBATUN NISA, A.Md.Ke19860329 201704 2 005
339
LAILATUL QODRIYAH, A.Md.Keb19860502 201704 2 007
340
METTRISKA ANGGUN MEI LEGITA, A 19860504 201704 2 004
341
MARYA ULFA, A.Md.Keb. 19860515 201704 2 009
342
IKE SETIAWAN, A.Md.Keb 19860518 201704 2 006
343
YUNITA LIANA DEVAYANTI, A.M 19860602 201704 2 007
344
ISNAINI HASANAH, A.Md.Keb. 19860720 201704 2 006
345
ISTIHAROH, A.Md.Keb. 19860814 201704 2 006
346
NUR AINI, A.Md.Keb 19860901 201704 2 006 3527034109860006
347 3527035009860008
EVA HANDRIANI HR, A.Md.Keb. 19860910 201704 2 007
348
FITRIYA, A.Md.Keb. 19861024 201704 2 004
349
INDAH OKTAVIA MAULIDINA, A. 19861030 201704 2 007
350
ANIS NOR CAHYA WIJAYA, A.Md19831030 201704 2 004
351
ULIFIA TRI SAFARINA, A.Md.Keb19840912 201704 2 006
352
TUTY INDAH KURNIAWATI, A.Md198409192017042009
353
DWI NOVITA NINGRUM, A.Md.K 19841112 201704 2 007
354
NUNUNG SHOLEKAH KURNIAWAT
19850130 201704 2 009
355
ERNA IRENAWATI, A.Md.Keb. 19850130 201704 2 010
356
SITI ROKAYYAH, A.Md.Keb. 19850315 201704 2 006
357
ENIS KURNIAWATI. A.Md.Keb. 19850425 201704 2 007
358
SARROFAH, A.Md.Keb. 19850429 201704 2 004
359
DITA RATNA SARI, A.Md.Keb 19850617 201704 2 007 3527125706850007
360
NUZULA ROKHMAH, A.Md.Keb. 19851104 201704 2 008
361
WIHARINI BUDININGTYAS, A.Md19860103 201704 2 008
362
WINDY ROBIANA, A.Md.Keb. 198601132017042005
363
YUNANDA RIZKY MAHARANI, A.19860119 201704 2 004
364
YUSIANA DEWI, A.Md.Keb. 19860302 201704 2 003
365
NUR KOMARIYAH, A.Md.Keb. 19860402 201704 2 011
366
ENI MEI FITA SARI, A.Md.Keb. 19860510 201704 2 007
367
HERLIN AGUSTINA, A.Md.Keb. 198608192017042003
368
ANIK PUJIASTUTI, A.Md.Keb. 19861018 201704 2 005
369
INDAH ISTIANIK, A.Md.Keb. 19861106 201704 2 008
370
NURUL UMAMAH, A.Md.Keb. 19861202 201704 2 001
371
MEA KRISTINA, A.Md.Keb. 19870129 201704 2 003 3527126901870003
372
MUSLIMATUL LUAILI, A.Md.Keb 198703042017042004
373
LAILY HIDAYATIN AZIZAH, A.Md.19870408 201704 2 006
374
IRMA DANY AISYAH, A.Md.Keb. 19870512 201704 2 004
375
ASTIE ROMAN DANY, A.Md,Keb.19870521 201704 2 001
376
SRI MAHBUBAH, A.Md.Keb. 19870620 201704 2 003
377
WASILAH, A.Md.Keb./tambelang 19870702 201704 2 005
378
DINA ESTIYATI UTAMI, A.Md.Keb19870708 201704 2 005
379
YULIANI, A.Md.Keb. 19880104 201704 2 004
380
NURUL LAILA, A.Md.Keb 19860127 201704 2 008
381
YANTI SUBAIDAH, A.Md.Keb. 19870507 201704 2 010
382
NUR LAILATUL FITRIYAH, A.Md.198707112017042004
383
NICE UNDINE, A.Md,Keb 19871021 201704 2 007
384
INSIYAH NOVIYANTI, A.Md.Keb 19871213 201704 2 004
385
RUM KIROMAH, A.Md.Keb 19880102 201704 2 003
386
DEASY ARLYANA MADJID, A.Md.19880702 201704 2 005
387
NOVITA AYU WULANDARI, A.Md19881130 201704 2 005
388
MUDRIKAH, A.Md.Keb. 19881211 201704 2 006
389
DEBRINA HS, A.Md.Keb 19890112 201704 2 002
390
MARYATUL KIPTIYAH, A.Md.Keb19870613 201704 2 001
391
RAUDHATUL JANNAH, A.Md.Keb. 19871019 201704 2 002
392
AWALIYAH RIZQI AISYAH, A.Md 19880622 201704 2 006
393
NOER ASYIA AN NISYA', A.Md.K 19880914 201704 2 005
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan
5 6 7
PEMBINA TK.I / IVB
498699263644000 PEMBINA TK.I / IVB

Barisan Indah Sampang
PEMBINA / IVA
PEMBINA / IVA
598142800644000 Dsn Sumber Bhakti Ketapang Barat Ketapa
05.967.217.0.644.001 PEMBINA / IVA

Jl. Selong Permai Sampang
PENATA TK.I / IIID
598142958644000 PENATA TK.I / IIID

Jl.Selong Permai Sampang
DSN. TORJUN TIMUR DS. TORJUN KEC.

49.413.921.5-644.000 PENATA TK.I / IIID
TORJUN KAB. SAMPANG
PENATA TK.I / IIID

687519933644000 DSN TAMBAS CAMPLONG
PENATA TK.I / IIID

598143147644000 Perum Puri Matahari Sampang
PENATA TK.I / IIID
754899086644000 JL.MERPATI NO.175 RT.01 RW.02 GUNUNG SEK
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
598143089644000 PENATA TK.I / IIID

Jl. Mutiara sampang
PENATA TK.I / IIID
598143006644000 PENATA TK.I / IIID

Jl.Gelatik 112 Sampang
PENATA TK.I / IIID
598142974644000 PENATA TK.I / IIID

Ds kedungdung sampang
598142834608000 DS.KLAMPAR PAMEKASAN PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
361498512608000 PENATA TK.I / IIID

Desa Polagan Tengah
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
PENATA TK.I / IIID
457917797644000 PENATA TK.I / IIID

Ds tenjui moktesareh sampang
PENATA TK.I / IIID

578100356644000 Perum Barisan Indah Blok P/15 Sampang
598142875644000 Dsn. Duk Timur - Desa Ketapang Daya PENATA / IIIC

– Ketapang - Sampang
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
721045300644000 Jl. Mawar Sampang
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
732112958644000 Jl. Lawu Sampang
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
598142123644000 Desa Ketapang Daya – Ketapang - PENATA / IIIC

Sampang
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA / IIIC
PENATA MUDA TK.I / IIIB
578199705644000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Klompang Indah sampang

Desa Bira Tengah Kec.Sokobanah Sampa

556733632644000 Desa Tamberu Daya Sokobanah
45.436.511.5-644.000 Desa Kamal Kab,Bangkalan PENATA MUDA TK.I / IIIB

665892667644000 JL GELATIK 04 KEC.SAMPANG KAB

598142479644000 JL DELIMA KEC.SAMPANG KAB SA

Jl.Rajawali sampang
Dsn. Kor Cekor Ds. Karang Anyar Kec.

598142396644000 Ketapang

Desa Jungkarang Kec. Jrengik Kab. Sampang

598142404644000 DSN BANJAR TALELA CAMPLONG

598142594644000 Desa Kamondung Omben


598143097644000 Jl. Mawar Sampang


PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
598142115644000 Dsn. Sumber Bhakti Ds. Ketapang barat PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

598142560644000 Dsn. Sumber Bhakti Ds. Ketapang barat
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

467859625644000 Jl. Rajawali Sampang
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

776472953644000 Jl. Kramat Agung Sampang
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
740518469644000 Dsn. Sumbe Bhakti - Desa Ketapang PENATA MUDA / IIIA

Barat – Ketapang - Sampang
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENATA MUDA / IIIA
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
345207294644000 PENGATUR TK.I / IID

Jl. Gelatik Sampang
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID

PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID

723428223608000 Ds. Branta Pesisir Kec. Tlanakan Pamekasa
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR TK.I / IID
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR MUDA TK.I / IIB
PENGATUR MUDA / IIA

PENGATUR MUDA / IIA
PENGATUR MUDA / IIA
JURU / IC
JURU / IC
JURU MUDA / IA
PENGATUR / IIC
700373871644000 PENGATUR / IIC

Dsn. Sumber Bhakti Ds. Ketapang barat
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
457397552644000 PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
664036365644000 PENGATUR / IIC

Jl. Syamsul Arifin Sampang
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
664281920644000 PENGATUR / IIC
Perum Permata Selong Sampang
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
700239809644000 PENGATUR / IIC

Jl. Pemuda No. 46 Ds. Rong tengah Kec. Sa
442614129644000 Jl.Mutiara sampang PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
700371768644000 PENGATUR / IIC

Dsn. Kombang Ds. Ketapang Laok Kec. Ket
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
669609463644000 PENGATUR / IIC

PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PENGATUR / IIC
PEGAWAI
Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan
8 9 10 11 12
Dokter LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
staf LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Kepala Bidang LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Dokter Gigi LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Kepala Puskesmas PEREMPUAN KAWIN 2 0112
Kepala Seksi PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
Kepala Seksi LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Kasubag TU Puskesmas LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Staf LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112

Staf LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0112
Staf PEREMPUAN KAWIN 1 0112
Staf LAKI-LAKI KAWIN 0112
Dokter LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Dokter PEREMPUAN KAWIN 0 0112
Dokter Gigi PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
Dokter Gigi PEREMPUAN KAWIN 1 0112

Kepala Puskesmas PEREMPUAN KAWIN 0112
Kepala Puskesmas LAKI-LAKI KAWIN 2 0112
Dokter Umum PEREMPUAN KAWIN 2 0112
Dokter Umum PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
Kasubag TU Puskesmas LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Kasubag TU Puskesmas PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
Dokter Umum LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 2 0112
Dokter Umum LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Dokter Umum PEREMPUAN KAWIN 0112
Dokter Umum PEREMPUAN TIDAK KAWIN 1 0112
Dokter Gigi PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
staf PEREMPUAN KAWIN 2 0112

staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0112
Staf PEREMPUAN KAWIN 0112

Staf PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112
Dokter Gigi PEREMPUAN KAWIN 2 0112
Dokter Umum PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112






Staf LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 1 0112






Staf LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 2 0112












DATA GAJI 1 (SATU)
Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan
13 14 15 16 17 18
YA PENUH TIDAK 4,522,500





























KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
19 20 21 22 23
750,000
190,000
980,000
750,000
190,000
540,000
540,000
490,000
600,000
500,000
500,000
500,000
500,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
185,000
185,000
490,000
490,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
750,000
600,000
600,000
600,000
500,000
500,000
500,000
500,000
500,000
500,000
500,000
500,000
325,000
185,000
185,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
500,000
185,000
185,000
490,000
490,000
490,000
750,000
325,000
325,000
325,000
325,000
325,000
325,000
300,000
300,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
240,000
490,000
300,000
300,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
240,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
185,000
450,000
450,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
265,000
185,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
180,000
180,000
180,000
180,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
220,000
180,000
180,000
175,000
175,000
175,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
180,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)
Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)
24 25 26 27
15%
15%
- 15%
15%
15%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL JENIS HARTA
28 29
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN
30 31
1
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
32 33
300,000,000 NOP:11.71.030.032.008.0165.0
250,000,000 NOP:11.71.030.032.011.0101.0
15,000,000 NO BPKP: K-124654, M 1199 MK
23,000,000 NO BPKP: K-124123, M 1889 MH

DAFTAR HARTA KE-2

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
34 35
RUKO LUAS 300M2 JL MANINJAU NO

TANAH / BANGUNAN USAHA
6
MOBIL AVANZA;2009
UANG TUNAI UANG TUNAI

DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
36 37
1998 100,000,000
2012 110,000,000
2015 20,000,000
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
38 39
NOP:11.78.030.003.003.0124.0 MOBIL
NO BPKP: K-124445, M 2987 MH SEPEDA MOTOR
UANG TUNAI
DAFTAR HARTA KE-3

40 41
TOYOTA KIJANG , 1990 2010
SUPRA X;2007 2007

3

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
42 43
60,000,000 BPKB No: H-133421
14,000,000 BPKB No: H-336541

DAFTAR HARTA KE-4

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
44 45
DEPOSITO BRI SAMPANG
TABUNGAN MANDIRI SAMPANG

DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
46 47
1998 50,000,000
2014 15,000,000
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
48 49
LOGAM MULIA
DAFTAR HARTA KE-5

50 51
EMAS 20GR 2010

5

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG
52 53 54
UTANG BANK /
10,000,000
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN
55 56 57 58 59
UTANG BANK /
BANK BRI SAMPANG 2009 100,000,000
LK BUKAN BANK
MANDIRI SAMPANG 2013 50,000,000
FIF SAMPANG 2014 7,000,000


JUMLAH JENIS HUTANG
60 61 62 63 64
UTANG BANK /
BANK MANDIRI SAMPANG 2010 120,000,000
LK BUKAN BANK

JUMLAH JENIS HUTANG
65 66 67 68 69
KOPERASI
SAMPANG 2014 5,000,000 KARTU KREDIT
KARYAWAN

JUMLAH JENIS HUTANG
70 71 72 73 74
MANDIRI MASTER
SURABAYA 2014 10,000,000 KARTU KREDIT
CARD
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

JUMLAH
75 76 77 78
BNI VISA SAMPANG 2014 5,000,000

ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
79 80 81
SUMINI 3507051036850001 ISTRI
SUMIRAH 3507051025350001 ISTRI

PEKERJAAN NAMA NIK
82 83 84
IBU RUMAH TANGGA BUDI 3507051032550001
IBU RUMAH TANGGA HANUM 3507051004280001

GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA
85 86 87
ANAK MAHASISWA WATI
ANAK SMA
NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
88 89 90
3507051004650001 ANAK SMP

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
91 92 93
PEKERJAAN NAMA NIK
94 95 96
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
97 98
2 0 1 8
SPT TAHUNAN
1770 S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : R A U D H A T U N J A N N A H , A . M d . K e b . / C p l
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI / SUAMI :
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………
1 33,052,661
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2

-
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………… 3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 33,052,661

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
33,052,661
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / 0 K/ K/I/ 7 54,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
-
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11
-
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -
13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

D. KREDIT PAJAK
(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a

-
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN
b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 2 0 1 2 0 1 9

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : R A U D H A T U N J A N N A H , A .
NPWP : 0
F.1.1.32.18
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000311 H.02 01 - 12 00
NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG BENDAHARA : H.05
NAMA
JURU BAYAR GAJI 00.407.411.8 - 644 . 000
BENDAHARA : H.04
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 0112
1. NPWP : A.01 0...-. 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN ###
2. NIP/
19841009 201704 2 005 7. NIK : A.09 0 19841009 201
NRP : A.02 istri
3. NAMA : A.03 RAUDHATUN JANNAH, A.Md.Keb./Cplg 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP RAUDHATUN
4. PANGKAT/
PENGATUR IIC K/ TK / 0 HB / PENGATUR /
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10 A.11 A.12
5. ALAMAT : A.06 0 9. NAMA JABATAN : A.13 Staf ###

YA
B. 66.861.895.2.644.000
RINCIAN
###PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN
Desa Bira Tengah Kec.SokobanahPPh PASAL 21
Sampang ###
URAIAN JUMLAH (Rp) ###
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO : KGB

1. GAJI POKOK/PENSIUN 33,278,700 TUNJANGAN
2. TUNJANGAN ISTERI - BULAN
3. TUNJANGAN ANAK - ###
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 33,278,700berkala
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -###
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,340,000###
7. TUNJANGAN BERAS 837,120###
8. TUNJANGAN KHUSUS -###
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 390###
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -###
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 36,456,210###
PENGURANGAN : ###
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1,822,811###
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,580,738###
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 3,403,549###
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : ###
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,052,661###
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,052,661 PENUH
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000###
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -###
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -###
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -###
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -###
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI ###
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -###
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -###
###
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN ###
###
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
PENUH
1. NPWP : D.01 00.407.411.8 - 644 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : D.02 Sri Irawati,SE D.04 02 - 01 - 2019

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 196501221988032003
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : R A U D H A T U N J A N N A H , A . M d . K e b . / C p
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B JBB
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.2-12.14-
1. JURU BAYAR GAJI 00.407.411.8-644.000 02/01/2019 PPh PASAL 21 -
00000311
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 8
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : R A U D H A T U N J A N N A H , A . M d . K e b . / C
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD - -
7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12. DIVIDEN
13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA -
BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB -
BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
5
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC -
BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . 15 - 00000311
H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 0... - . 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 0
2. NAMA : A.03 RAUDHATUN JANNAH, A.Md.Keb./Cplg
3. ALAMAT : A.04 0
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
21 - 402 - 01 - 0% -
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 00.407.411.8 - 644 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 Sri Irawati,SE C.03 02 - 01 - 2019

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)
1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 8
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS
NPWP I.01 : 0... - -
NAMA WAJIB PAJAK I.02 :

RAUDHATUN JANNAH, A.Md.Keb./Cplg
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 36,456,210
2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 3,403,549
TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03
0 A.04 A.05 3 A.06 54,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -
5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -
7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 -
9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -
C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01 02 - 01 - 2019
dd mm yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
tarif dpp dpp s.d. pph pph s.d.
5% 50,000,000 50,000,000 2,500,000 2,500,000
15% 200,000,000 250,000,000 30,000,000 32,500,000
25% 250,000,000 500,000,000 62,500,000 95,000,000
30%
KAWIN 0
TIDAK KAWIN 1
2
3
LAKI-LAKI X
PEREMPUAN X
YA 1
TIDAK 0
PEMBINA UTAMA / IVE 15% PEMBINA UTAMA IVE

PEMBINA UTAMA MADYA / IVD 15% PEMBINA UTAMA MADYA IVD
PEMBINA UTAMA MUDA / IVC 15% PEMBINA UTAMA MUDA IVC
PEMBINA TK.I / IVB 15% PEMBINA TK.I IVB
PEMBINA / IVA 15% PEMBINA IVA
PENATA TK.I / IIID 5% PENATA TK.I IIID
PENATA / IIIC 5% PENATA IIIC
PENATA MUDA TK.I / IIIB 5% PENATA MUDA TK.I IIIB
PENATA MUDA / IIIA 5% PENATA MUDA IIIA
PENGATUR TK.I / IID 0% PENGATUR TK.I IID
PENGATUR / IIC 0% PENGATUR IIC
PENGATUR MUDA TK.I / IIB 0% PENGATUR MUDA TK.I IIB
PENGATUR MUDA / IIA 0% PENGATUR MUDA IIA
JURU TK.I / ID 0% JURU TK.I ID
JURU / IC 0% JURU IC
JURU MUDA TK.I / IB 0% JURU MUDA TK.I IB
JURU MUDA / IA 0% JURU MUDA IA
PEJABAT NEGARA 15% PEJABAT NEGARA -
BHARADA 0% BHARADA I.A
PRAJURIT/KELASI DUA 0% PRAJURIT/KELASI DUA I.A
BHARATU 0% BHARATU I.B
PRAJURIT/ KELASI SATU 0% PRAJURIT/ KELASI SATU I.B
BHARAKA 0% BHARAKA I.C
PRAJURIT/ KELASI KEPALA 0% PRAJURIT/ KELASI KEPALA I.C
ABRIPDA 0% ABRIPDA I.D
KOPDA 0% KOPDA I.D
ABRIPTU 0% ABRIPTU -
KOPTU 0% KOPTU -
ABRIPPOL 0% ABRIPPOL -
KOPKA 0% KOPKA -
BRIPDA 0% BRIPDA II.A
SERDA 0% SERDA II.A
BRIPTU 0% BRIPTU II.B
SERTU 0% SERTU II.B
BRIPPOL 0% BRIPPOL II.C
SERKA 0% SERKA II.C
BRIPKA 0% BRIPKA II.D
SERMA 0% SERMA II.D
AIPDA 0% AIPDA -
PELDA 0% PELDA -
AIPTU 0% AIPTU -
PELTU 0% PELTU -
IPDA 5% IPDA III.A
LETDA 5% LETDA III.A
IPTU 5% IPTU III.B
LETTU 5% LETTU III.B
AKP 5% AKP III.C
KAPTEN 5% KAPTEN III.C
KOMPOL 15% KOMPOL IV.A
MAYOR 15% MAYOR IV.A
AKBP 15% AKBP IV.B
LETKOL 15% LETKOL IV.B
KOMBESPOL 15% KOMBESPOL IV.C
KOLONEL 15% KOLONEL IV.C
BRIGJENPOL 15% BRIGJENPOL IV.D
BRIGJEN/ LAKSMA/ MARSMA 15% BRIGJEN/ LAKSMA/ MARSMIV.D
IRJENPOL 15% IRJENPOL IV.E
MAYJEN/ LAKSDA/ MARSDA 15% MAYJEN/ LAKSDA/ MARSDAIV.E
KOMJENPOL 15% KOMJENPOL -
LETJEN/ LAKSDYA/ MARSDYA 15% LETJEN/ LAKSDYA/ MARSD -
JEND./ LAKS./ MARS. 15% JEND./ LAKS./ MARS. -
LAKI-LAKITIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000 0
LAKI-LAKIKAWIN0 K/0 58,500,000 0
PEREMPUANTIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000 0
PEREMPUANKAWIN0 K/0 58,500,000 0
PENUH 1
PINDAH KELUAR X 2
PINDAH MASUK X 3
PEGAWAI BARU X 4
PENSIUN X 5
6
7
8
9
10
11
12
NO KODE HARTA
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
JENIS HARTA
uraian
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
PIUTANG
SAHAM
REKSADANA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
LOGAM MULIA
BATU MULIA
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
TANAH / BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH / BANGUNAN USAHA
TANAH / ATAU LAHAN USAHA
uraian
UTANG BANK / LK BUKAN BANK
KARTU KREDIT
UTANG LAINNYA
JENIS HARTA1 JENIS HARTA2 TAHUN PEROLEHAN
kode
011
012
013
014
021
032
036
041
042
043
051
052
055
061
062
063
kode
101
102
109
HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
0
311
75
79
83
87
91
FINAL
Err:504 Err:504
Err:504

FFGFGGF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FFGFGGF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2018

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG

NAMA BENDAHARA (JABATAN) JURU BAYAR GAJI

NPWP INSTANSI / BADAN 004074118644000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JL.KH.Wahid Hasyim No. 53 Sampang

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK Sri Irawati,SE

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196501221988032003

TANGGAL PEMBUATAN SPT 02012019

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

PEMBINA TK.I / IVB

498699263644000 PEMBINA TK.I / IVB

05.967.217.0.644.001 PEMBINA / IVA

PENATA TK.I / IIID

598142958644000 PENATA TK.I / IIID

DSN. TORJUN TIMUR DS. TORJUN KEC.

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

598143089644000 PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

598143006644000 PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

598142974644000 PENATA TK.I / IIID

598142834608000 DS.KLAMPAR PAMEKASAN PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

361498512608000 PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

457917797644000 PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

598142875644000 Dsn. Duk Timur - Desa Ketapang Daya PENATA / IIIC

598142123644000 Desa Ketapang Daya – Ketapang - PENATA / IIIC

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

578199705644000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

669347189644000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

45.436.511.5-644.000 Desa Kamal Kab,Bangkalan PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

598142354644000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

Dsn. Kor Cekor Ds. Karang Anyar Kec.

598142313644000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB