Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran III Bulanan 2018 2019 Dupak Nina

    Diunggah oleh

    Zahroh Zaneta
    3 tayangan127 halaman
    sop

    Judul Asli

    1. Lampiran III Bulanan 2018 2019 Dupak Nina

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    sop

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan127 halaman

    Lampiran III Bulanan 2018 2019 Dupak Nina

    Diunggah oleh

    Zahroh Zaneta
    sop

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 127

    LAMPIRAN III

    PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN


    DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESI
    NOMO
    25 TAHUN 2014
    TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    DAN ANGKA KREDITNYA.

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    II PELAYANAN KEPERAWATAN

    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

    2). Keluarga 10/01/2018 Laporan 1 0.12

    3). Kelompok 1/12/2018 Laporan 1 0.28

    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu

    a) Melaksanakan imunisasi 1/11/2018 Pertindakan 1 0.1

    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 1/9/2018 Pertindakan 1 0.15

    Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic


    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia

    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

    c) Oksigenasi kompleks 17/01/2018 Pertindakan 1 0.5

    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :

    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan - 0.18

    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan - 0.15

    d) Manajemen mual muntah Pertindakan - 0.13

    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    c) Melakukan bladder training Pertindakan - 0.06


    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan - 0.06
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan - 0.6
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :

    Melakukan komunitas terapeutik dalam


    a)
    pemberian asuhan keperawatan
    Pertindakan 0.03

    Memfasilitasi keluarga untuk


    b)
    mengekpresikan perasaan
    Pertindakan 0.35
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :

    Melakukan pendampingan pada saat


    a)
    menjelang ajal (dying care)
    Pertindakan - 0.12

    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien


    b)
    menjelang ajal
    Pertindakan - 0.1

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg


    11)
    rekreasi :

    Memfasilitasi suasana lingkungan yang


    a)
    tenang dan aman
    Pertindakan - 0.12

    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus


    12)
    :

    Melakukan tindakan keperawatan spesifik


    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.

    2) Perawatan luka Pertindakan 0.24

    Mendapingi pasien untuk tindakan BMP


    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan - 0.35
    punction)

    Melakukantindakan keperawatan pd kondisi


    13)
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :
    Pertindakan - 0.36

    Melakukan tindakankeperawatan pd pasien


    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :

    a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24


    b) Post operasi Pertindakan - 0.23
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a)
    dengan berbagai kondisi
    1/23/2018 Pertindakan 1 0.1

    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai


    b)
    kondisi
    1/24/2018 Pertindakan 1 0.25

    e. Melakukan perawatan paliatif :


    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1)
    ajal sampai meninggal
    Pertindakan - 0.12

    Memberikan dukungan dalam proses


    2)
    kehilangan, berduka dan kematian
    Pertindakan - 0.24

    Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada


    3
    tahap:

    a. Pengkajian keparawatan 19/01/2018 Perpasien 1 0.11

    c, Terampilan tidakan keperawatan 19/01/2018 Perpasien 1 0.08

    B. Pengelolan keperawatan

    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

    Menyusun rencana kegiatan individu perawat 02/01/2018 Perdokumen 1 0.12

    C. Pengabdian masyarakat

    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - 0.5

    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan 11/01/2018 per kali 1 0.25


    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b.
    tertentu
    per kali - 0.25

    c. Melakukan supervisi per kali - 0.025

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas Cam

    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 200
    BLIK INDONESIA

    AN

    JUMLAH

    ANGKA KET/
    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    0.120

    0.280

    -
    -
    -
    -
    -

    0.100

    0.150

    0.500

    JUMLAH

    ANGKA KET/
    BUKTI
    KREDIT
    FISIK
    -
    -

    -
    -

    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    0.100

    0.250

    -
    -

    0.110

    0.080

    0.120

    0.250

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK

    -
    -
    -
    -
    2.060

    Januari 2018
    Puskesmas Camplong

    r. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
    NOM25 TAHUN 2014
    TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    DAN ANGKA KREDITNYA.

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    II PELAYANAN KEPERAWATAN

    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

    2). Keluarga Laporan 0.12

    3). Kelompok 2/9/2018 Laporan 1 0.28

    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu

    a) Melaksanakan imunisasi 2/13/2018 Pertindakan 1 0.1

    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Pertindakan - 0.15

    Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic


    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia

    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

    c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.5

    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :

    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan - 0.18


    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan - 0.15
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan - 0.13
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    c) Melakukan bladder training Pertindakan - 0.06


    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan - 0.06
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan - 0.6
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :

    Melakukan komunitas terapeutik dalam


    a)
    pemberian asuhan keperawatan
    Pertindakan 0.03

    Memfasilitasi keluarga untuk


    b)
    mengekpresikan perasaan
    Pertindakan 0.35
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :

    Melakukan pendampingan pada saat


    a)
    menjelang ajal (dying care)
    Pertindakan - 0.12

    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien


    b)
    menjelang ajal
    Pertindakan - 0.1

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg


    11)
    rekreasi :

    Memfasilitasi suasana lingkungan yang


    a)
    tenang dan aman
    Pertindakan - 0.12

    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus


    12)
    :

    Melakukan tindakan keperawatan spesifik


    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.

    2) Perawatan luka 08/02/2018 Pertindakan 1 0.24

    Mendapingi pasien untuk tindakan BMP


    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan - 0.35
    punction)

    Melakukantindakan keperawatan pd kondisi


    13)
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :
    Pertindakan - 0.36

    Melakukan tindakankeperawatan pd pasien


    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :

    a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24


    b) Post operasi Pertindakan - 0.23
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a)
    dengan berbagai kondisi
    Pertindakan - 0.1

    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai


    b)
    kondisi
    Pertindakan - 0.25

    e. Melakukan perawatan paliatif :


    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1)
    ajal sampai meninggal
    Pertindakan - 0.12

    Memberikan dukungan dalam proses


    2)
    kehilangan, berduka dan kematian
    Pertindakan - 0.24

    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

    a. Pengkajian keparawatan 12/02/2018 Perpasien 1 0.11

    c, Terampilan tidakan keperawatan 12/02/2018 Perpasien 1 0.08

    B. Pengelolan keperawatan

    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 0.12

    C. Pengabdian masyarakat

    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - 0.5

    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan 14/02/2018 per kali 1 0.25


    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b.
    tertentu
    per kali - 0.25

    c. Melakukan supervisi per kali - 0.025

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas Cam

    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 200
    BLIK INDONESIA

    AN

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK

    0.280

    -
    -
    -
    -
    -

    0.100

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    -
    -

    -
    -

    0.240

    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    -
    -

    0.110

    0.080

    0.250

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/
    BUKTI
    KREDIT
    FISIK
    -
    -
    -
    -
    1.060

    Februari 2018
    Puskesmas Camplong

    r. R. HENDRY ARIYANTO
    IP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESI
    NOM25 TAHUN 2014
    TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    DAN ANGKA KREDITNYA.

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    II PELAYANAN KEPERAWATAN

    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

    2). Keluarga 06/03/2018 Laporan 1 0.12


    3). Kelompok Laporan 0.28
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :
    b. Melakukan upaya preventif pada :
    1) Individu

    a) Melaksanakan imunisasi 09/03/2019 Pertindakan 1 0.1

    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 22/03/2019 Pertindakan 1 0.15

    Melakukan intervensi keperawatan ( acute &


    c. chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
    dasar manusia

    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

    c) Oksigenasi kompleks 15/03/2019 Pertindakan 1 0.5

    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :

    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan - 0.18

    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan - 0.15

    d) Manajemen mual muntah Pertindakan - 0.13

    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    c) Melakukan bladder training Pertindakan - 0.06


    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan - 0.06
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan - 0.6
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :

    Melakukan komunitas terapeutik dalam


    a)
    pemberian asuhan keperawatan
    Pertindakan - 0.03

    Memfasilitasi keluarga untuk


    b)
    mengekpresikan perasaan
    Pertindakan - 0.35
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :

    Melakukan pendampingan pada saat


    a)
    menjelang ajal (dying care)
    Pertindakan - 0.12

    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien


    b)
    menjelang ajal
    Pertindakan - 0.1

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi


    11)
    :

    Memfasilitasi suasana lingkungan yang


    a)
    tenang dan aman
    Pertindakan - 0.12

    Melakukan implentasi keperawatan yang


    12)
    khusus :

    Melakukan tindakan keperawatan spesifik


    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.

    2) Perawatan luka Pertindakan - 0.24


    Mendapingi pasien untuk tindakan BMP
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan - 0.35
    punction)

    Melakukantindakan keperawatan pd kondisi


    13)
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :
    Pertindakan - 0.36

    Melakukan tindakankeperawatan pd pasien


    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :

    a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24


    b) Post operasi Pertindakan - 0.23
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a)
    dengan berbagai kondisi
    12/03/2018 Pertindakan 1 0.1

    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai


    b)
    kondisi
    Pertindakan - 0.25

    e. Melakukan perawatan paliatif :


    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1)
    ajal sampai meninggal
    Pertindakan - 0.12

    Memberikan dukungan dalam proses


    2)
    kehilangan, berduka dan kematian
    Pertindakan - 0.24

    Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada


    3
    tahap:

    a. Pengkajian keparawatan 08/03/2018 Perpasien 1 0.11

    c, Terampilan tidakan keperawatan 08/03/2018 Perpasien 1 0.08

    B. Pengelolan keperawatan

    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 0.12

    C. Pengabdian masyarakat

    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - 0.5

    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali - 0.25


    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b.
    tertentu
    per kali - 0.25

    c. Melakukan supervisi per kali - 0.025

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas Cam

    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 200
    BLIK INDONESIA

    AN

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK

    0.120
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    0.100

    0.150

    0.500

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK
    -
    -

    -
    -

    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    0.100

    -
    -

    0.110

    0.080

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    -
    -
    -
    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/
    BUKTI
    KREDIT
    FISIK
    -
    -
    -
    -
    1.160

    Maret 2018
    Puskesmas Camplong

    r. R. HENDRY ARIYANTO
    IP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESI
    NOMO
    25 TAHUN 2014
    TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    DAN ANGKA KREDITNYA.

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    II PELAYANAN KEPERAWATAN

    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

    2). Keluarga Laporan - 0.12


    3). Kelompok 06/04/2018 Laporan 1 0.28
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu

    a) Melaksanakan imunisasi 04/04/2018 Pertindakan 1 0.1

    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 17/04/2018 Pertindakan 1 0.15

    Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic


    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia

    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

    c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.5

    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :

    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan - 0.18

    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan - 0.15

    d) Manajemen mual muntah Pertindakan - 0.13

    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    c) Melakukan bladder training Pertindakan - 0.06


    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan - 0.06
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan - 0.6
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :

    Melakukan komunitas terapeutik dalam


    a)
    pemberian asuhan keperawatan
    Pertindakan - 0.03

    Memfasilitasi keluarga untuk


    b)
    mengekpresikan perasaan
    Pertindakan - 0.35
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :

    Melakukan pendampingan pada saat


    a)
    menjelang ajal (dying care)
    Pertindakan - 0.12

    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien


    b)
    menjelang ajal
    Pertindakan - 0.1

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg


    11)
    rekreasi :

    Memfasilitasi suasana lingkungan yang


    a)
    tenang dan aman
    Pertindakan - 0.12

    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus


    12)
    :

    Melakukan tindakan keperawatan spesifik


    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.

    2) Perawatan luka 18/04/2018 Pertindakan 1 0.24

    Mendapingi pasien untuk tindakan BMP


    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan - 0.35
    punction)

    Melakukantindakan keperawatan pd kondisi


    13)
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :
    Pertindakan - 0.36

    Melakukan tindakankeperawatan pd pasien


    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :

    a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24


    b) Post operasi Pertindakan - 0.23
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a)
    dengan berbagai kondisi
    Pertindakan - 0.1

    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai


    b)
    kondisi
    Pertindakan - 0.25
    e. Melakukan perawatan paliatif :

    Memberikan perawatan pada pasien menjelang


    1)
    ajal sampai meninggal
    Pertindakan - 0.12

    Memberikan dukungan dalam proses


    2)
    kehilangan, berduka dan kematian
    Pertindakan - 0.24

    Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada


    3
    tahap:

    a. Pengkajian keparawatan 10/04/2018 Perpasien 1 0.11

    c, Terampilan tidakan keperawatan 10/04/2018 Perpasien 1 0.08

    B. Pengelolan keperawatan

    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 0.12

    C. Pengabdian masyarakat

    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - 0.5

    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali - 0.25


    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b.
    tertentu
    per kali - 0.25

    c. Melakukan supervisi per kali - 0.025

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas Cam

    dr. R. HENDRY A
    NIP. 19821019 200
    BLIK INDONESIA

    AN

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK

    0.280

    -
    -
    -
    -
    -

    0.100

    0.150

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK

    -
    -

    -
    -

    0.240

    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    -
    -

    0.110

    0.080

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    -
    -
    -
    -
    0.960

    April 2018
    Puskesmas Camplong

    r. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    NOM25 TAHUN 2014
    TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    DAN ANGKA KREDITNYA.

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    II PELAYANAN KEPERAWATAN

    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

    2). Keluarga 08/05/2018 Laporan 1 0.12

    3). Kelompok Laporan - 0.28

    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu

    a) Melaksanakan imunisasi 5/9/2018 Pertindakan 1 0.1

    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Pertindakan - 0.15

    Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic


    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia

    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

    c) Oksigenasi kompleks 5/16/2018 Pertindakan 1 0.5

    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :

    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan - 0.18


    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan - 0.15
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan - 0.13
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    c) Melakukan bladder training Pertindakan - 0.06


    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan - 0.06
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan - 0.6
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :

    Melakukan komunitas terapeutik dalam


    a)
    pemberian asuhan keperawatan
    Pertindakan - 0.03

    Memfasilitasi keluarga untuk


    b)
    mengekpresikan perasaan
    Pertindakan - 0.35
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :

    Melakukan pendampingan pada saat


    a)
    menjelang ajal (dying care)
    Pertindakan - 0.12

    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien


    b)
    menjelang ajal
    Pertindakan - 0.1

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg


    11)
    rekreasi :

    Memfasilitasi suasana lingkungan yang


    a)
    tenang dan aman
    Pertindakan - 0.12

    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus


    12)
    :

    Melakukan tindakan keperawatan spesifik


    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.

    2) Perawatan luka Pertindakan - 0.24

    Mendapingi pasien untuk tindakan BMP


    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan - 0.35
    punction)

    Melakukantindakan keperawatan pd kondisi


    13)
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :
    Pertindakan - 0.36

    Melakukan tindakankeperawatan pd pasien


    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :

    a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24


    b) Post operasi Pertindakan - 0.23
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a)
    dengan berbagai kondisi
    Pertindakan - 0.1

    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai


    b)
    kondisi
    5/15/2018 Pertindakan 1 0.25

    e. Melakukan perawatan paliatif :


    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1)
    ajal sampai meninggal
    Pertindakan - 0.12

    Memberikan dukungan dalam proses


    2)
    kehilangan, berduka dan kematian
    Pertindakan - 0.24

    Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada


    3
    tahap:

    a. Pengkajian keparawatan 23/05/2018 Perpasien 1 0.11

    c, Terampilan tidakan keperawatan 23/05/2018 Perpasien 1 0.08

    B. Pengelolan keperawatan

    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 0.12

    C. Pengabdian masyarakat

    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali - 0.5

    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali - 0.25


    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b.
    tertentu
    per kali - 0.25

    c. Melakukan supervisi per kali - 0.025

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - - -
    2 - - - -
    3 - - - -
    4 - - - -
    5 - - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    TANGGAL SATUAN VOL ANGKA


    NO. BUTIR KEGIATAN

    HASIL KEG. KREDIT

    6 - - - -
    7 - - - -
    8 - - - -
    9 - - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas Cam

    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 200
    BLIK INDONESIA

    TAN

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK

    0.120

    -
    -

    -
    -
    -

    0.100

    0.500

    JUMLAH

    ANGKA KET/

    KREDIT
    BUKTI
    FISIK
    -
    -

    -
    -

    - ada

    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/
    BUKTI
    KREDIT
    FISIK

    0.250

    -
    -

    0.110

    0.080

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    -
    -
    -
    -
    -

    JUMLAH

    ANGKA KET/
    BUKTI
    KREDIT
    FISIK
    -
    -
    -
    -
    1.160

    Mei 2018
    Puskesmas Camplong

    dr. R. HENDRY ARIYANTO


    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI
    DAN REFORMASI BIRO
    NOMOR
    TENTANG JABATAN FU
    DAN ANGKA KREDITNY

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    II PELAYANAN KEPERAWATAN

    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :

    2). Keluarga Laporan


    3). Kelompok Laporan
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu

    a) Melaksanakan imunisasi 6/7/2018 Pertindakan

    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Pertindakan

    Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic


    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

    c) Oksigenasi kompleks Pertindakan

    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :


    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan

    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan

    d) Manajemen mual muntah Pertindakan

    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    c) Melakukan bladder training Pertindakan

    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus


    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg


    9)
    komunitas :

    Melakukan komunitas terapeutik dalam


    a) Pertindakan
    pemberian asuhan keperawatan

    Memfasilitasi keluarga untuk


    b) Pertindakan
    mengekpresikan perasaan

    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :


    Melakukan pendampingan pada saat
    a) Pertindakan
    menjelang ajal (dying care)

    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien


    b) Pertindakan
    menjelang ajal

    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg


    11)
    rekreasi :

    Memfasilitasi suasana lingkungan yang


    a) Pertindakan
    tenang dan aman

    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus


    12)
    :

    Melakukan tindakan keperawatan spesifik


    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.

    2) Perawatan luka 6/12/2018 Pertindakan

    Mendapingi pasien untuk tindakan BMP


    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
    punction)

    Melakukantindakan keperawatan pd kondisi


    13) Pertindakan
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :

    Melakukan tindakankeperawatan pd pasien


    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :

    a) Pre-operasi Pertindakan

    b) Post operasi Pertindakan

    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a) Pertindakan
    dengan berbagai kondisi
    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi

    e. Melakukan perawatan paliatif :


    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan
    ajal sampai meninggal

    Memberikan dukungan dalam proses


    2) Pertindakan
    kehilangan, berduka dan kematian

    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

    a. Pengkajian keparawatan 21/06/2018 Perpasien

    c, Terampilan tidakan keperawatan 21/06/2018 Perpasien

    B. Pengelolan keperawatan

    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen

    C. Pengabdian masyarakat

    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali

    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali

    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah


    b. per kali
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - -

    2 - -

    3 - -

    4 - -

    5 - -

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan -

    2 - -

    3 - -

    4 - -

    5 - -

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -

    JUMLAH
    ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    25 TAHUN 2014
    ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    AN ANGKA KREDITNYA.

    KEPERAWATAN

    RIYANTO

    T, S. Kep., Ns

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    - 0.12 -
    - 0.28 -
    -
    -
    -
    -
    -

    1 0.1 0.100

    0.15 -

    - 0.5 -

    -
    - 0.18 -
    - 0.15 -
    - 0.13 -
    0.100

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.06 -
    - 0.06 -

    - 0.6 -

    - 0.03 -

    - 0.35 -

    -
    - 0.12 -

    - 0.1 -

    - 0.12 -

    1 0.24 0.240

    - 0.35 -

    - 0.36 -

    - 0.24 -
    - 0.23 -

    0.240

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    - 0.1 -

    - 0.25 -

    -
    - 0.12 -

    - 0.24 -

    1 0.11 0.110

    1 0.08 0.080

    0.12 -

    - 0.5 -

    - 0.25 -

    - 0.25 -

    - 0.025 -

    0.190
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    0.530 18.270
    18.020
    Sampang Juni 2018
    Kepala Puskesmas Camplong

    dr. R. HENDRY ARIYANTO


    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI
    DAN REFORMASI BIRO
    NOMOR
    TENTANG JABATAN FU
    DAN ANGKA KREDITNY

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    II PELAYANAN KEPERAWATAN
    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
    2). Keluarga Laporan
    3). Kelompok 7/13/2018 Laporan
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu
    a) Melaksanakan imunisasi 7/5/2018 Pertindakan
    b) Melakukan
    Melakukan intervensirestrain/ fiksasi( pada
    keperawatan acutepasien
    & chronic 7/24/2018 Pertindakan
    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
    c) Oksigenasi kompleks Pertindakan
    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    c) Melakukan bladder training Pertindakan
    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :
    Melakukan komunitas terapeutik dalam
    a) Pertindakan
    pemberian asuhan
    Memfasilitasi keperawatan
    keluarga untuk
    b) Pertindakan
    mengekpresikan perasaan
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :
    Melakukan pendampingan pada saat
    a) Pertindakan
    menjelang ajalkebutuhan
    Memfasilitasi (dying care)
    speritual klien
    b) Pertindakan
    menjelang ajal
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    11)
    rekreasi :
    Memfasilitasi suasana lingkungan yang
    a) Pertindakan
    tenang dan aman
    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus
    12)
    : Melakukan tindakan keperawatan spesifik
    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.
    2) Mendapingi
    Perawatan luka
    pasien untuk tindakan BMP 7/14/2018 Pertindakan
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
    Melakukantindakan
    punction) keperawatan pd kondisi
    13) Melakukan tindakankeperawatan Pertindakan
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :pd pasien
    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :
    a) Pre-operasi Pertindakan
    b) Post operasi Pertindakan
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) 7/12/2018 Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 17/07/2018 Perpasien
    c, Terampilan tidakan keperawatan 17/07/2018 Perpasien
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)


    1 Melakukan -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -

    JUMLAH
    ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    25 TAHUN 2014
    ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    AN ANGKA KREDITNYA.

    KEPERAWATAN

    RIYANTO

    T, S. Kep., Ns

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    - 0.12 -
    1 0.28 0.280
    -
    -
    -
    -
    -
    1 0.1 0.100
    - 0.15 -
    -
    -
    0.5 -
    -
    - 0.18 -
    - 0.15 -
    - 0.13 -
    0.380

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.06 -
    - 0.06 -
    -
    - 0.6 -
    -
    - 0.03 -
    - 0.35 -
    -
    - 0.12 -
    - 0.1 -
    -
    - 0.12 -
    -
    -
    1 0.24 0.240
    - 0.35 -
    - 0.36 -
    -
    - 0.24 -
    - 0.23 -

    0.240

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.1 -
    1 0.25 0.250
    -
    - 0.12 -
    - 0.24 -
    -
    1 0.11 0.110
    1 0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    - 0.5 -
    -
    - 0.25 -
    - 0.25 -
    - 0.025 -

    0.440
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    1.060 18.270
    18.020
    Sampang Juli 2018
    Kepala Puskesmas Camplong
    dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI
    DAN REFORMASI BIRO
    NOMOR
    TENTANG JABATAN FU
    DAN ANGKA KREDITNY

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    II PELAYANAN KEPERAWATAN
    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
    2). Keluarga 8/7/2018 Laporan
    3). Kelompok Laporan
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu
    a) Melaksanakan imunisasi 8/10/2018 Pertindakan
    b) Melakukan
    Melakukan intervensirestrain/ fiksasi( pada
    keperawatan acutepasien
    & chronic Pertindakan
    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
    c) Oksigenasi kompleks 8/23/2018 Pertindakan
    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    c) Melakukan bladder training Pertindakan
    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :
    Melakukan komunitas terapeutik dalam
    a) Pertindakan
    pemberian asuhan
    Memfasilitasi keperawatan
    keluarga untuk
    b) Pertindakan
    mengekpresikan perasaan
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :
    Melakukan pendampingan pada saat
    a) Pertindakan
    menjelang ajalkebutuhan
    Memfasilitasi (dying care)
    speritual klien
    b) Pertindakan
    menjelang ajal
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    11)
    rekreasi :
    Memfasilitasi suasana lingkungan yang
    a) Pertindakan
    tenang dan aman
    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus
    12)
    : Melakukan tindakan keperawatan spesifik
    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.
    2) Mendapingi
    Perawatan luka
    pasien untuk tindakan BMP Pertindakan
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
    Melakukantindakan
    punction) keperawatan pd kondisi
    13) Melakukan tindakankeperawatan Pertindakan
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :pd pasien
    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :
    a) Pre-operasi Pertindakan
    b) Post operasi Pertindakan
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) 8/14/2018 Pertindakan
    dengan berbagai kondisi
    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) 8/15/2018 Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 8/14/2018 Perpasien
    c, Terampilan tidakan keperawatan 8/14/2018 Perpasien
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan 8/13/2018 per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)


    1 Melakukan -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -

    JUMLAH
    ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    25 TAHUN 2014
    ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    AN ANGKA KREDITNYA.

    KEPERAWATAN

    RIYANTO

    T, S. Kep., Ns

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    1 0.12 0.120
    0.28 -
    -
    -
    -
    -
    -
    1 0.1 0.100
    - 0.15 -
    -
    -
    1 0.5 0.500
    -
    - 0.18 -
    - 0.15 -
    - 0.13 -
    0.720

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.06 -
    - 0.06 -
    -
    - 0.6 -
    -
    - 0.03 -
    - 0.35 -
    -
    - 0.12 -
    - 0.1 -
    -
    - 0.12 -
    -
    -
    0.24 -
    - 0.35 -
    - 0.36 -
    -
    - 0.24 -
    - 0.23 -

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    1 0.1 0.100

    1 0.25 0.250

    -
    - 0.12 -
    - 0.24 -
    -
    1 0.11 0.110
    1 0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    - 0.5 -
    -
    1 0.25 0.250
    - 0.25 -
    - 0.025 -

    0.790
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    1.510 18.270
    18.020
    Sampang Agustus 2018
    Kepala Puskesmas Camplong
    dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI
    DAN REFORMASI BIRO
    NOMOR
    TENTANG JABATAN FU
    DAN ANGKA KREDITNY

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    II PELAYANAN KEPERAWATAN
    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
    2). Keluarga Laporan
    3). Kelompok 9/14/2018 Laporan
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu
    a) Melaksanakan imunisasi 9/6/2018 Pertindakan
    b) Melakukan
    Melakukan intervensirestrain/ fiksasi( pada
    keperawatan acutepasien
    & chronic Pertindakan
    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
    c) Oksigenasi kompleks Pertindakan
    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    c) Melakukan bladder training Pertindakan
    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :
    Melakukan komunitas terapeutik dalam
    a) Pertindakan
    pemberian asuhan
    Memfasilitasi keperawatan
    keluarga untuk
    b) Pertindakan
    mengekpresikan perasaan
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :
    Melakukan pendampingan pada saat
    a) Pertindakan
    menjelang ajalkebutuhan
    Memfasilitasi (dying care)
    speritual klien
    b) Pertindakan
    menjelang ajal
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    11)
    rekreasi :
    Memfasilitasi suasana lingkungan yang
    a) Pertindakan
    tenang dan aman
    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus
    12)
    : Melakukan tindakan keperawatan spesifik
    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.
    2) Mendapingi
    Perawatan luka
    pasien untuk tindakan BMP 9/19/2018 Pertindakan
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
    Melakukantindakan
    punction) keperawatan pd kondisi
    13) Melakukan tindakankeperawatan Pertindakan
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :pd pasien
    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :
    a) Pre-operasi Pertindakan
    b) Post operasi Pertindakan
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 25/09/2018 Perpasien
    c, Terampilan tidakan keperawatan 25/09/2018 Perpasien
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)


    1 Melakukan -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -

    JUMLAH
    ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    25 TAHUN 2014
    ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    AN ANGKA KREDITNYA.

    KEPERAWATAN

    RIYANTO

    T, S. Kep., Ns

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    - 0.12 -
    1 0.28 0.280
    -
    -
    -
    -
    -
    1 0.1 0.100
    - 0.15 -
    -
    -
    - 0.5 -
    -
    - 0.18 -
    - 0.15 -
    - 0.13 -
    0.380

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.06 -
    - 0.06 -
    -
    - 0.6 -
    -
    - 0.03 -
    - 0.35 -
    -
    - 0.12 -
    - 0.1 -
    -
    - 0.12 -
    -
    -
    1 0.24 0.240
    - 0.35 -
    - 0.36 -
    -
    - 0.24 -
    - 0.23 -

    0.240

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.1 -
    - 0.25 -
    -
    - 0.12 -
    - 0.24 -
    -
    1 0.11 0.110
    1 0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    - 0.5 -
    -
    - 0.25 -
    - 0.25 -
    - 0.025 -

    0.190
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    0.810 18.270
    18.020
    Sampang September 2018
    Kepala Puskesmas Camplong
    dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI
    DAN REFORMASI BIRO
    NOMOR
    TENTANG JABATAN FU
    DAN ANGKA KREDITNY

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    II PELAYANAN KEPERAWATAN
    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
    2). Keluarga 10/4/2018 Laporan
    3). Kelompok Laporan
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu
    a) Melaksanakan imunisasi 10/9/2018 Pertindakan
    b) Melakukan
    Melakukan intervensirestrain/ fiksasi( pada
    keperawatan acutepasien
    & chronic Pertindakan
    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
    c) Oksigenasi kompleks 10/12/2018 Pertindakan
    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    c) Melakukan bladder training Pertindakan
    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :
    Melakukan komunitas terapeutik dalam
    a) Pertindakan
    pemberian asuhan
    Memfasilitasi keperawatan
    keluarga untuk
    b) Pertindakan
    mengekpresikan perasaan
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :
    Melakukan pendampingan pada saat
    a) Pertindakan
    menjelang ajalkebutuhan
    Memfasilitasi (dying care)
    speritual klien
    b) Pertindakan
    menjelang ajal
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    11)
    rekreasi :
    Memfasilitasi suasana lingkungan yang
    a) Pertindakan
    tenang dan aman
    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus
    12)
    : Melakukan tindakan keperawatan spesifik
    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.
    2) Mendapingi
    Perawatan luka
    pasien untuk tindakan BMP Pertindakan
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
    Melakukantindakan
    punction) keperawatan pd kondisi
    13) Melakukan tindakankeperawatan Pertindakan
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :pd pasien
    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :
    a) Pre-operasi Pertindakan
    b) Post operasi Pertindakan
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) 10/17/2018 Pertindakan
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) 10/19/2018 Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 10/10/2018, Perpasien
    c, Terampilan tidakan keperawatan 10/10/2018 Perpasien
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan 10/11/2018 per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)


    1 Melakukan -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -

    JUMLAH
    ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    25 TAHUN 2014
    ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    AN ANGKA KREDITNYA.

    KEPERAWATAN

    RIYANTO

    T, S. Kep., Ns

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    1 0.12 0.120
    - 0.28 -
    -
    -
    -
    -
    -
    1 0.1 0.100
    - 0.15 -
    -
    -
    1 0.5 0.500
    -
    - 0.18 -
    - 0.15 -
    - 0.13 -
    0.720

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.06 -
    - 0.06 -
    -
    - 0.6 -
    -
    - 0.03 -
    - 0.35 -
    -
    - 0.12 -
    - 0.1 -
    -
    - 0.12 -
    -
    -
    - 0.24 -
    - 0.35 -
    - 0.36 -
    -
    - 0.24 -
    - 0.23 -

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    1 0.1 0.100
    1 0.25 0.250
    -
    - 0.12 -
    - 0.24 -
    -
    1 0.11 0.110
    1 0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    - 0.5 -
    -
    1 0.25 0.250
    - 0.25 -
    - 0.025 -

    0.790
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    1.510 18.270
    18.020
    Sampang Oktober 2018
    Kepala Puskesmas Camplong
    dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP. 19821019 200902 1 004
    LAMPIRAN III

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : RAHMAT HIDAYAT, S. Kep., Ns
    NIP : 19860211 201001 1 009
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Mahir
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL

    II PELAYANAN KEPERAWATAN
    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
    2). Keluarga 11/5/2018
    3). Kelompok
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu
    a) Melaksanakan imunisasi 11/9/2018
    b) Melakukan
    Melakukan intervensirestrain/ fiksasi( pada
    keperawatan acutepasien
    & chronic 11/27/2018
    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
    c) Oksigenasi kompleks 11/12/2018
    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
    b) Memberikan nutrisi enteral
    c) Memberikan nutrisi parenteral
    d) Manajemen mual muntah
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL

    c) Melakukan bladder training


    d) Melakukan bladder re- training
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :
    Melakukan komunitas terapeutik dalam
    a)
    pemberian asuhan keperawatan
    Memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan
    b)
    perasaan
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :
    Melakukan pendampingan pada saat
    a)
    menjelang ajal (dying care)
    Memfasilitasi kebutuhan speritual klien
    b)
    menjelang ajal
    11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi :
    Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
    a)
    dan aman
    12) Melakukan implentasi keperawatan yang khusus :
    Melakukan tindakan keperawatan spesifik
    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.
    2) Mendapingi
    Perawatan luka
    pasien untuk tindakan BMP 11/15/2018
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal
    Melakukantindakan
    punction) keperawatan pd kondisi gawat
    13) Melakukan tindakankeperawatan pd pasien dengan
    darurat/bencana/ kritikanl :
    14) intervensi pembedahan dengan resiko rendah
    (bedah minor) pd tahap :
    a) Pre-operasi
    b) Post operasi
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL

    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien


    a)
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b)
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
    1)
    sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
    2)
    berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 22/11/2018
    c, Terampilan tidakan keperawatan 22/11/2018
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b.
    tertentu
    c. Melakukan supervisi

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 -
    2 -
    3 -
    4 -
    5 -
    6 -
    7 -
    8 -
    9 -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan
    2 -
    3 -
    4 -
    5 -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL

    6 -
    7 -
    8 -
    9 -
    JUMLAH
    PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    NOMOR 25 TAHUN 2014
    TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    DAN ANGKA KREDITNYA.

    YATAAN
    AYANAN KEPERAWATAN

    HENDRY ARIYANTO
    1029 200902 1 004
    a Tk. I / III-d
    a Puskesmas
    smas Camplong

    MAT HIDAYAT, S. Kep., Ns


    211 201001 1 009
    a Muda Tk. I / III.b

    smas Camplong

    JML JUMLAH
    SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
    HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    Laporan 1 0.12 0.120


    Laporan - 0.28 -
    -
    -
    -
    -
    -
    Pertindakan 1 0.1 0.100
    Pertindakan 1 0.15 0.150
    -
    -
    Pertindakan 1 0.5 0.500
    -
    Pertindakan - 0.18 -
    Pertindakan - 0.15 -
    Pertindakan - 0.13 -
    0.870

    JML JUMLAH
    SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
    HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    Pertindakan - 0.06 -
    Pertindakan - 0.06 -
    -
    Pertindakan - 0.6 -
    -
    Pertindakan - 0.03 -
    Pertindakan - 0.35 -
    -

    Pertindakan - 0.12 -

    Pertindakan - 0.1 -
    -

    Pertindakan - 0.12 -

    Pertindakan 1 0.24 0.240


    Pertindakan - 0.35 -
    Pertindakan - 0.36 -
    -
    Pertindakan - 0.24 -
    Pertindakan - 0.23 -

    0.240

    JML JUMLAH
    SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
    HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    Pertindakan 0.1 -
    Pertindakan - 0.25 -
    -
    Pertindakan - 0.12 -
    Pertindakan - 0.24 -
    -
    Perpasien 1 0.11 0.110
    Perpasien 1 0.08 0.080
    -
    -
    Perdokumen 0.12 -
    -
    per kali - 0.5 -
    -
    per kali 0.25 -
    per kali - 0.25 -
    per kali - 0.025 -

    a (100%) 0.190
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -

    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -

    JML JUMLAH

    SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/


    HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    - - - -
    1.300
    Sampang November 2018
    Kepala Puskesmas Camplong

    dr. R. HENDRY ARIYANTO


    NIP. 19821019 200902 1 004
    18.270
    18.020
    LAMPIRAN III
    PERATURAN MENTERI
    DAN REFORMASI BIRO
    NOMOR
    TENTANG JABATAN FU
    DAN ANGKA KREDITNY

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    NAMA : dr. R. HENDRY ARIYANTO
    NIP : 19821029 200902 1 004
    Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III-d
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Unit kerja : Puskesmas Camplong

    Menyatakan bahwa
    NAMA : MEIRINI SULISTIANA, Amd. Kep
    NIP : 198205172006042021
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III.b
    JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan
    UNIT KERJA : Puskesmas Camplong

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    II PELAYANAN KEPERAWATAN
    A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
    2). Keluarga Laporan
    3). Kelompok Laporan
    2 Implementasi keperawatan
    a. Melakukan upaya promotif, pada :

    b. Melakukan upaya preventif pada :


    1) Individu
    a) Melaksanakan imunisasi Pertindakan
    b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Pertindakan
    Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic
    c. care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
    manusia
    1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
    c) Oksigenasi kompleks Pertindakan
    2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
    b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
    c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan
    d) Manajemen mual muntah Pertindakan
    3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    c) Melakukan bladder training Pertindakan
    d) Melakukan bladder re- training Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg kasus
    8)
    cedera :
    c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    9)
    komunitas :
    Melakukan komunitas terapeutik dalam
    a) Pertindakan
    pemberian asuhan
    Memfasilitasi keperawatan
    keluarga untuk
    b) Pertindakan
    mengekpresikan perasaan
    10) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah :
    Melakukan pendampingan pada saat
    a) Pertindakan
    menjelang ajalkebutuhan
    Memfasilitasi (dying care)
    speritual klien
    b) Pertindakan
    menjelang ajal
    Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
    11)
    rekreasi :
    Memfasilitasi suasana lingkungan yang
    a) Pertindakan
    tenang dan aman
    Melakukan implentasi keperawatan yang khusus
    12)
    : Melakukan tindakan keperawatan spesifik
    a)
    terkait kasus dan kondisi pasien.
    2) Mendapingi
    Perawatan luka
    pasien untuk tindakan BMP Pertindakan
    8) ( Bone Morrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
    Melakukantindakan
    punction) keperawatan pd kondisi
    13) Melakukan tindakankeperawatan Pertindakan
    gawat darurat/bencana/ kritikanl :pd pasien
    14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
    rendah (bedah minor) pd tahap :
    a) Pre-operasi Pertindakan
    b) Post operasi Pertindakan
    d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN


    HASIL
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan berbagai kondisi
    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan Perpasien
    c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)


    1 Melakukan -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -

    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN

    HASIL

    6 - -

    7 - -

    8 - -

    9 - -

    JUMLAH
    ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
    AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
    25 TAHUN 2014
    ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
    AN ANGKA KREDITNYA.

    N KEPERAWATAN

    RIYANTO

    ANA, Amd. Kep

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    1 0.12 0.120
    1 0.28 0.280
    -
    -
    -
    -
    -
    1 0.1 0.100
    0.15 -
    -
    -
    - 0.5 -
    -
    - 0.18 -
    - 0.15 -
    - 0.13 -
    0.500

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - 0.06 -
    - 0.06 -
    -
    - 0.6 -
    -
    - 0.03 -
    - 0.35 -
    -
    - 0.12 -
    - 0.1 -
    -
    - 0.12 -
    -
    -
    - 0.24 -
    - 0.35 -
    - 0.36 -
    -
    - 0.24 -
    - 0.23 -

    JML JUMLAH
    VOL ANGKA ANGKA KET/
    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    0.1 -

    0.25 -

    -
    - 0.12 -
    - 0.24 -
    -
    1 0.11 0.110
    0.08 -
    -
    -
    0.12 -
    -
    - 0.5 -
    -
    - 0.25 -
    - 0.25 -
    - 0.025 -

    0.110
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -

    JML JUMLAH

    VOL ANGKA ANGKA KET/


    KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    0.610 18.270
    18.020
    Sampang Desember 2018
    Kepala Puskesmas Camplong

    dr. R. HENDRY ARIYANTO


    NIP. 19821019 200902 1 004
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML
    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL
    HASIL KEG.
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan -
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan -
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 1/17/2019 Perpasien 1
    c, Terampilan tidakan keperawatan 1/17/2019 Perpasien 1
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1/9/2019 Perdokumen 1
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali -
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali -
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali -
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL

    HASIL KEG.

    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas
    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 2009
    JUMLAH
    ANGKA ANGKA KET/
    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    0.1 -
    0.25 -
    -
    0.12 -
    0.24 -
    -
    0.11 0.110
    0.08 0.080
    -
    -
    0.12 0.120
    -
    0.5 -
    -
    0.25 -
    0.25 -
    0.025 -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    JUMLAH

    ANGKA ANGKA KET/


    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - -
    - -
    - -
    - -
    0.810

    Januari 2019
    Puskesmas Camplong
    ENDRY ARIYANTO
    21019 200902 1 004
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML
    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL
    HASIL KEG.
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan -
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan -
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 2/2/2019 Perpasien 1
    c, Terampilan tidakan keperawatan 2/2/2019 Perpasien 1
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali -
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali -
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL

    HASIL KEG.

    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas
    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 2009
    JUMLAH
    ANGKA ANGKA KET/
    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    0.1 -
    0.25 -
    -
    0.12 -
    0.24 -
    -
    0.11 0.110
    0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    0.5 -
    -
    0.25 -
    0.25 -
    0.025 -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    JUMLAH

    ANGKA ANGKA KET/


    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - -
    - -
    - -
    - -
    0.720

    Februari 2019
    Puskesmas Camplong
    ENDRY ARIYANTO
    21019 200902 1 004
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML
    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL
    HASIL KEG.
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan berbagai kondisi
    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan -
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan -
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 3/14/2019 Perpasien 1
    c, Terampilan tidakan keperawatan 3/14/2019 Perpasien 1
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali -
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali -
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL

    HASIL KEG.

    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas
    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 2009
    JUMLAH
    ANGKA ANGKA KET/
    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    0.1 -

    0.25 -

    -
    0.12 -
    0.24 -
    -
    0.11 0.110
    0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    0.5 -
    -
    0.25 -
    0.25 -
    0.025 -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    JUMLAH

    ANGKA ANGKA KET/


    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - -
    - -
    - -
    - -
    0.690

    Maret 2019
    Puskesmas Camplong
    ENDRY ARIYANTO
    21019 200902 1 004
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML
    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL
    HASIL KEG.
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan
    Melatihberbagai kondisi
    mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan -
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan -
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 4/25/2019 Perpasien 1
    c, Terampilan tidakan keperawatan 4/25/2019 Perpasien 1
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali -
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali -
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL

    HASIL KEG.

    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas
    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 2009
    JUMLAH
    ANGKA ANGKA KET/
    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    0.1 -
    0.25 -
    -
    0.12 -
    0.24 -
    -
    0.11 0.110
    0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    0.5 -
    -
    0.25 -
    0.25 -
    0.025 -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    JUMLAH

    ANGKA ANGKA KET/


    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - -
    - -
    - -
    - -
    0.690

    April 2019
    Puskesmas Camplong
    ENDRY ARIYANTO
    21019 200902 1 004
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML
    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL
    HASIL KEG.
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan berbagai kondisi
    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan -
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan -
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 5/2/2019 Perpasien 1
    c, Terampilan tidakan keperawatan 5/2/2019 Perpasien 1
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali -
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali -
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL

    HASIL KEG.

    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas
    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 2009
    JUMLAH
    ANGKA ANGKA KET/
    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    0.1 -

    0.25 -

    -
    0.12 -
    0.24 -
    -
    0.11 0.110
    0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    0.5 -
    -
    0.25 -
    0.25 -
    0.025 -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    JUMLAH

    ANGKA ANGKA KET/


    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - -
    - -
    - -
    - -
    0.690

    Mei 2019
    Puskesmas Camplong
    ENDRY ARIYANTO
    21019 200902 1 004
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML
    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL
    HASIL KEG.
    Melakukan Range of motion (ROM) pada psien
    a) Pertindakan
    dengan berbagai kondisi
    Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai
    b) Pertindakan
    kondisi
    e. Melakukan perawatan paliatif :
    Memberikan perawatan pada pasien menjelang
    1) Pertindakan -
    ajal sampai meninggal
    Memberikan dukungan dalam proses
    2) Pertindakan -
    kehilangan, berduka dan kematian
    3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
    a. Pengkajian keparawatan 6/27/2019 Perpasien 1
    c, Terampilan tidakan keperawatan 5/27/2019 Perpasien 1
    B. Pengelolan keperawatan
    Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
    Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen
    C. Pengabdian masyarakat
    1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan per kali -
    2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
    a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang kesehatan per kali
    Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
    b. per kali -
    tertentu
    c. Melakukan supervisi per kali -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 Melakukan - -
    2 - - -
    3 - - -
    4 - - -
    5 - - -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
    JML

    NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL

    HASIL KEG.

    6 - - -
    7 - - -
    8 - - -
    9 - - -
    JUMLAH

    Sampang
    Kepala Puskesmas
    dr. R. HENDRY AR
    NIP. 19821019 200
    JUMLAH
    ANGKA ANGKA KET/
    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

    0.1 -

    0.25 -

    -
    0.12 -
    0.24 -
    -
    0.11 0.110
    0.08 0.080
    -
    -
    0.12 -
    -
    0.5 -
    -
    0.25 -
    0.25 -
    0.025 -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    JUMLAH

    ANGKA ANGKA KET/


    KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
    - -
    - -
    - -
    - -
    0.840

    Juni 2019
    Puskesmas Camplong
    ENDRY ARIYANTO
    21019 200902 1 004

    Anda mungkin juga menyukai