RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :
UPTD drg. Diana
PUSKESMAS
19760815 201001 2 008
LUMPUE

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mengkomunikasikan rencana
rujukan dengan pasien atau keluarga pasien?
2. Apakah petugas menyampaikna diagnose dan
tindakan medis yang diperlukan?
3. Apakah petugas menyampaikan alasan dilakukannya
rujukan?
4. Apakah petugas menyampaikan resiko yang dapat
timbul bila rujukan tidak dilakukan?
5. Apakah petugas menyampaikan pusat layanan atau
rumah sakit yang akan dituju?
6. Apakah petugas menyampaikan perkiraan lamanya
perawatan?
7. Apakah petugas menyampaikan bila ada biaya dan
system pembayaran?
8. Apakah petugas melakukan pencatatan pada buku
family folder dan registrasi pasien?