PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS JAKEN KABUPATEN PATI

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumen merupakan alat komunikasi, alat bukti dan knowledge sharing bagi
kepentingan UPT Puskesmas sehingga memerlukan sistem pengendalian yang baik.
Agar penyusunan dokumen puskesmas mempunyai keseragaman antara yang satu
dengan yang lainnya, maka proses penyusunan dokumen harus diatur sehingga ada
keseragaman diantara masing-masing unit. Dalam proses penyusunan hingga proses
penetapan dokumen menjadi acuan kerja di puskesmas perlu dilakukan pengendalian
dokumen. Pengendalian dokumen dilakukan pada dokumen internal maupun
eksternal puskesmas.

B. TUJUAN
1. Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses penyusunan dokumen di UPT
Puskesmas Jaken , supaya setiap dokumen yang beredar adalah sah dan terbaru
serta terdistribusi sesuai pemegang dokumen
2. Menetapkan tata cara penomoran dokumen
3. Mengendalikan persetujuan penerbitan dokumen internal dan terkendali
distribusinya
4. Mengendalikan proses peninjauan dan perbaruan bila dibutuhkan
5. Memastikan perubahan/revisi dokumen yang terkini dapat teridentifikasi
6. Memastikan dokumen asli eksternal teridentifkasi dan terkendali distribusinya,
sehingga mudah dibaca, mudah ditemukan kembali
7. Mencegah yang usang atau yang tidak berlaku lagi, dan menerapkan cara
identifikasi yang tepat untuk suatu maksud tertentu

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman ini meliputi Identifikasi Penyusunan/ perubahan dokumen,
Penyusunan Dokumen, Pengesahan Dokumen, Sosialisasi Dokumen, Pencatatan
Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Tata Cara Penyimpanan Dokumen,
Penataan Dokumen serta Revisi atau Perubahan Dokumen.
 BAB II
PENGERTIAN

A. DEFINISI
1. Dokumen adalah : informasi ( data yang ada artinya) dan media pendukungnya
(bisa berupa kertas, file elektronik, dll )
2. Pengendalian Dokumen adalah : kegiatan pelayanan administrasi dan manajemen
yang mencakup penyusunan / pengadaan, pengkodean/ penomoran,
pendistribusian, perubahan, penyimpanan dokumen yang mengikuti
ketentuan/metode seperti yang diatur dalam prosedur ini.
3. Pengendalian dokumen internal meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen
4. Pengendalian dokumen eksternal meliputi kegiatan pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen
5. Revisi adalah pengubahan secara signifikan terhadap suatu dokumen
6. Dokumen eksternal adalah : dokumen yang berasal dari luar yang dipakai sebagai
acuan dalam pelayanan UPT Puskesmas , baik berupa peraturan pemerintah pusat,
peraturan pemerintah daerah, peraturan induk organisasi, standar/ sasaran
program induk organisasi, standar pelayanan minimal ( SPM ), buku/makalah
yang diperlukan sebagai referensi
7. Dokumen internal adalah : dokumen yang diterbitkan oleh UPT Puskesmas sendiri
( seperti : surat keluar termasuk laporan UPT Puskesmas , surat kebijakan yang
diterbitkan oleh Kepala UPT Puskesmas , prosedur kerja/instruksi kerja, rekaman
dan formulir)
8. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
9. Pedoman
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan, sebagai dasar untuk menentukan dan melaksanakan satu atau
lebih kegiatan serta mengatur beberapa hal.
 10. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan. Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
11. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah petunjuk yang lebih rinci dalam melakukan
program/kegiatan, yang memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan
khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, sasaran, penjadualan
yang jelas dan evaluasi serta pelaporan
12. SOP
Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu agar proses
kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

B. KRITERIA PENCAPAIAN
Semua dokumen terkendali mengikuti sistem penyusunan dan pengendalian dokumen
dalam prosedur ini
 BAB III
KEBIJAKAN PENYUSUNAN DOKUMEN

A. PENYUSUNAN KEBIJAKAN
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Penyusunan Surat Keputusan menggunakan Kop Puskesmas JAKEN pada
halaman pertama saja.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS JAKEN
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas JAKEN
c. Judul : ditulis judul “TENTANG”...........
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
contoh seperti :
KEPALA PUSKESMAS JAKEN
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) apabila masih terdapat
uraian konsideran selanjutnya. Untuk uraian konsideran terakhir,
diakhiri dengan tanda baca “titik” (.)
4) Untuk uraian menimbang, terdiri dari 3 konsideran saja.
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;) apabila masih terdapat uraian
 mengingat selanjutnya. Untuk uraian mengingat terakhir, diakhiri
dengan tanda baca “titik” (.)
5) Pada point mengingat, minimal terdiri dari 4 dasar hukum yang wajib
dicantumkan yaitu :
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
6) Apabila terdapat dasar hukum lain yang mendukung dan terkait
dengan pembuatan Surat Keputusan maka dapat ditambahkan dengan
urutan sesuai tingkatan produk hukum, tahun terbit dan nomor
terbit.
4. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital dibubuhi tanda titik dua ( : )
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata “menetapkan”
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.
6. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Tanda tangan pejabat, dan
c. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
d. Penandatanganan, Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar
e. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
8. Pengaturan penulisan pada Surat Keputusan yaitu menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12, spasi single dan rata kanan kiri (Justify),
sedangkan untuk lampiran pengaturan huruf menggunakan spasi 1,5.
9. Pengaturan margin / batas penulisan pada Surat Keputusan meliputi :
Rata atas (Top) : 1,5 cm
Rata bawah (Bottom) : 5 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
B. PENYUSUNAN MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Iden fi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
 a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. PENYUSUNAN PEDOMAN
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
D. PENYUSUNAN PANDUAN
Format Panduan Pelayanan Puskesmas sebagai berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

E. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN

Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Scedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
 segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh.
F. PENYUSUNAN SOP
1. FORMAT SOP
a. Format SOP adalah sebagai berikut;
Logo JUDUL SOP Logo
Kabupaten Pati No. Dokumen : puskesmas
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Tanda tangan Kepala Pukesmas Nama Ka. Puskesmas
Puskesmas NIP.

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Alur proses/DiagramAlir(Jika
Dibutuhkan)
8. Unit terkait

9. Dokumen terkait

10. Catatan revisi

b. Petujuk Pengisian heading

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten, nama organisasi
adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama. Pada halaman-
halaman berikutnya kotak heading tidak perlu dibuat.
 Kotak Puskesmas : diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah. Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
  No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka. Contoh :
dokumen baru diberi huruf 00, dokumen revisi pertama diberi huruf
01 dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SOP : diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, yaitu : SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

2. ISI SOP
Isi SOP minimal adalah sebagai berikut:
a. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005 / 2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
d. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka,
e. Alat dan bahan ; berisikan alat-alat dan bahan-bahan yang digunakan dalam
menjalankan prosedur
f. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g. Alur proses/diagram alir ; menggambarkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari prosedur
h. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
i. Dokumen terkait : berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
j. Catatan revisi: berisi catatan perubahan dokumen.
3. TATA PENULISAN SOP
Penyusunan SOP disiapkan oleh masing-masing unit dengan menggunakan
format dan huruf sesuai kesepakatan internal puskesmas. Adapun tata penulisan
SOP adalah sebagai berikut;
a. Kertas : Legal ukuran ( 21 x 33 cm )
b. Batas margin :
kiri : 2 cm
Kanan : 1,5 cm
Atas : 1 cm
Bawah : 1,5 cm
c. Huruf : Cambria
d. Ukuran huruf : 11
e. Spasi : 1,5

4. DIAGRAM ALIR/ BAGAN ALIR (FLOW CHART):

Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :
 BAB IV
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. PENGESAHAN DOKUMEN
Pengesahan dokumen internal puskesmas dilakukan oleh kepala puskesmas.
No Jenis dokumen Disahkan oleh
1. Kebijakan Kepala UPT Puskesmas
2. Prosedur Kerja Kepala UPT Puskesmas

B. PENGKODEAN DAN PENOMORAN DOKUMEN

Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan pengkodean dan
penomoran dengan sistem sebagai berikut:
1. Dokumen Eksternal
Tata cara penomoran: kode unit/Dok. Eks – No. urut dokumen/Tahun
 Kode unit : kode klasifikasi unit
 Dok Eks : Dokumen eksternal
 No urut : mengikuti urutan nomor
 Tahun : tahun dikeluarkan
Kode unit mengikuti aturan berikut ini :
KODE KETERANGAN UNIT
ADMEN Administrasi dan Manajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Pelayanan Klinis

2. Dokumen Internal Kebijakan / Surat Keputusan

Ketentuan Penomoran Surat Keputusan sebagai berikut :
Contoh penomoran SK : 440 / No / YYYY
Keterangan :
440 : Kode Klasifikasi Urusan Kesehatan
No : Nomor urut SK sesuai surat keluar di Tata Usaha
YYYY : Tahun terbit pembuatan

2. Dokumen Internal SOP (Standar Operasional Prosedur)

Ketentuan Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagai berikut:
Kode Unit atau Program / SOP-…(No Urut)” / Tahun
Contoh penomoran SOP : ADMEN / SOP-No / YYYY
Keterangan :
ADMEN : Menunjukkan unit yang membuat dokumen
 SOP : Menunjukkan jenis dokumen
No : Menunjukkan nomor urut dokumen
YYYY : Menunjukkan tahun penerbitan dokumen.

Keterangan Unit yang membuat dokumen :

ADMEN : Administrasi dan Manajemen
UKM : Upaya kesehatan masyarakat
UKP : Upaya kesehatan perorangan
LOKET : Ruang Pendaftaran & rekam medis
RPU : Ruang Pelayanan Umum
RPG : Ruang Pelayanan Gigi
KIA : Ruang Pelayanan & Program Ibu Hamil, Anak, KB
IMUN : Imunisasi
APT : Kamar Obat
GIZI : Gizi & Gizi Masyarakat
LAB : Ruang Laboratorium
SNTS : Klinik Sanitasi & Program Kesehatan Lingkungan
PROMKES : Program Promosi Kesehatan
P2P : Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
TU : Ruang Tata Usaha

C. PEMBUATAN, PENERBITAN, PENGGANDAAN, PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN

1. Pelaksana/Pengelola/Pokja menyiapkan draft dokumen yang sudah dibahas yang
diperlukan sesuai format yang sudah ditentukan
2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh Kepala UPT
Puskesmas
3. Dokumen yang telah disahkan diberikan stempel/cap UPT Puskesmas dan
disimpan oleh Pokja Admen/Tim mutu puskesmas
4. Pokja Admen membuat Master List ( register ) baik Dokumen internal maupun
eksternal (lampiran Register Dokumen Internal, Register Dokumen Eksternal)
5. Dokumen yang telah distempel UPT Puskesmas , digandakan dan diberi cap
TERKENDALI, kemudian didistribusikan sesuai dengan daftar distribusi penerima
dokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap TIDAK TERKENDALI
(lampiran : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen
6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan TERKENDALI yang dapat
didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan
7. Pokja Admen/Tim mutu puskesmas bertanggungjawab dalam penerbitan
dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya
 8. Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Jaken Kabupaten Pati yaitu Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan dan SOP yang terdiri dari dokumen induk, Dokumen
Terkendali, Dokumen Tidak terkendali dan dokumen Kadaluarsa.
a. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Jaken Kabupaten Pati di simpan oleh kepala Sub Bagian Tata
Usaha Puskesmas Jaken .
b. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel
“TERKENDALI” yang didistribusikan ke Unit pelaksana sebagai acuan.
Dokumen terkendali dapat ditarik apabila ada revisi.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel “
TIDAK TERKENDALI” yang keluarkan dari organisasi puskesmas oleh Kepala
Sub bagian Tata Usaha Puskesmas Jaken dengan dibuktikan dalam buku
tanda terima.
d. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Jaken
Kabupaten Pati yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP yang
terdiri dari dokumen induk, Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
terkendali yang sudah tidak terpakai (Kadaluarsa) dan distempel “
KADALUARSA”

D. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Pokja Admen secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka pokja Admen menarik dokumen tersebut, diberi cap “KADALUARSA” dan
diganti dengan dokumen yang sesuai dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Pokja Admen menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Bagian TU
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai kategorinya

E. PENGUBAHAN DOKUMEN
1. Pelaksana/Pengelola/Pokja dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/ masalah
terhadap kinerja melalui memo kepada pejabat yang berwenang mengesahkan
dokumen tersebut
2. Tim Mutu bersama pelaksana/pengelola/pokja lain sebagai pengusul membahas
dan menetapkan pengubahan dokumen
 3. Proses pengubahan yang bersifat revisi, dibuat perubahan dengan mencantumkan
angka revisi ke 01, 02, dst
4. Pokja Admen menggandakan hasil revisi, diberi cap TERKENDALI dan
mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
2. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
3. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
4. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun.

G. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada
dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.

H. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.

I. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Tim mutu mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada bidang masing-masing
2. Tim mutu menympaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
pengelola/pokja kepada Kepala UPT Puskesmas
3. Atas perintah Kepala UPT Puskesmas , Kepala Tata Usaha melaksanakan
pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dokumen
 (lampiran: formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen dengan melampirkan
dokumen yang dimusnahkan)
4. Pemusnahan Dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar atau cara lain
(dicacah, dijadikan bubur kertas) sehingga secara fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam (lampiran : Daftar Dokumen yang
dimusnahkan)

J. PENOMORAN SURAT MASUK DAN KELUAR

Sesuai dengan pola klasifikasi Pemerintah Propinsi Jawa Tengah, masalah kesehatan
masuk dalam pokok masalah kesejahteraan rakyat dari 10 pokok masalah dalam
pengkategorian pelaksanaan tugas pemerintahan berikut ini adalah kode
pengklasifikasi arsip surat yang sering digunakan di UPT Puskesmas :
KODE SUB KODE POKOK MASALAH
000 UMUM
003 Hari Raya / Besar
1 Nasional , 17 Agustus
2 Keagamaan
3 Hari Ulang Tahun ( HUT )
005 Undangan
019 Protokol
1 Upacara Bendera
020 Peralatan
021 Alat tulis
022 Mesin kantor
027 Pengadaan barang dan jasa
030 Kekayaan Daerah
045 Kearsipan
2 Surat Pengantar
048 Data Elektronik
090 Perjalanan Dinas
1 Surat Tugas / Perintah
220 Organisasi Kemasyarakatan
230 Organisasi Profesi dan Funsional
231 Ikatan Profesi Kesehatan
1 Ikatan Dokter Indonesia
2 Ikatan Bidan Indonesia
3 Ikatan Perawat Indonesia
 4 Organisasi lainnya
236 Korp Pegawai Republik Indonesia
330 Keamanan
331 Kepolisian
380 Asuransi Kecelakaan
420 Pendidikan
423 Metode Belajar
1 Kuliah lapangan , KKN
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
1 Gigi
2 Mata
3 Jiwa
4 Kanker
5 Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
6 Perawatan
7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( PKM )
8 Kesehatan Ibu dan Anak
9 Sistem Kesehatan Nasional
9.1 JPSBK
442 OBAT-OBATAN
1 Pengadaan
2 Penyimpanan
3 Obat Generik
4 Pemalsuan
5 Obat terlarang
443 PEMBERANTASAN PENYAKIT
1 Pencegahan
2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
Langsung
(P2ML)
2.1 Kusta
2.2 Penyakit Kelamin, HIV, AIDS, IMS
2.3 Frambusia
2.4 T.B.C
3 Epidemiology dan Karantina ( Epidka)
3.1 Kholera
3.2 Imunisasi
 3.3 Survailense
3.4 Antrak
3.5 Leptosirosis
3.6 Chikungunya
3.7 SARS
3.8 Flu Burung ( Avian Influenza )
4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber
Binatang ( P 2 B )
4.1 Malaria
4.2 Dengue Haemorrhagie Fever ( DHF, Demam Berdarah )
4.3 Filaria
4.4 Serangga
4.5 Rabies
5 Higiene Sanitasi
5.1 Tempat-tempat pembuatandan penjualan makanan dan
minuman
Jasa Boga ( TPPMM )
5.2 Sarana air minum
5.3 Pestisida
5.4 Pencemaran Udara
5.5 Jamban Keluarga
5.6 Kesehatan Institusi
6 Pemberantasan penyakit tidak menular
6.1 A. Pektoris
6.2 IMA
6.3 Hipertensi
6.4 Stroke
6.5 Diabetus Militus ( DM )
6.6 CA ( Kanker ) service
6.7 CA ( Kanker ) Mammae
6.8 CA ( Kanker ) Hepar
6.9 CA ( Kanker ) Paru
7 Dekopensatiokordis
7.1 PPOM
7.2 Asma
7.3 ISPA
7.4 Psikosis
444 GIZI
 1 Kekurangan makanan
2 Bahaya kelaparan, busung lapar
3 Keracunan makanan
4 Menu makanan rakyat
5 Gondok endemic ( GAKY )
445 RUMAH SAKIT
1 RSUP
2 Rumah Sakit Jiwa
3 Rumah Sakit Mata
4 UPT Puskesmas dan UPT Puskesmas Keliling
5 Poliklinik ( Balai Kesehatan )
6 Rumah Bersalin
7 Posyandu
8 Rumah Sakit / Balai Kesehatan lainnya
9 Laboratorium Kesehatan
10 Apotek
446 TENAGA MEDIS
1 Perencanaan & Pendayagunaan Tenaga kesehatan
2 Diklat tenaga kesehatan ( medis )
3 Diklat tenaga kesehatan ( paramedis )
4 Pendidikan kesehatan
447 PERALATAN KESEHATAN
1 Pengadaan alat kesehatan
2 Penyimpanan alat kesehatan
3 Standarisasi alat kesehatan
4 Penghapusan alat kesehatan
448 PENGOBATAN TRADISIONAL
1 Pijat
2 Tusuk jarum
3 Jamu tradisional
4 Dukun
449 PERIJINAN
1 Surat Ijin Praktek ( SIP )
2 Surat Ijin Kerja ( SIK )
456 URUSAN HAJI
468 PMI
476 Keluarga Berencana ( KB )
518 KOPERASI
584 Bank Pembangunan Daerah ( BPD )
585 Asuransi
800 KEPEGAWAIAN
1 Perencanaan
2 Penelitian
812 Pengujian Kesehatan
814 Pengangkatan Tenaga harian lepas
1 Pengangkatan tenaga bulanan
2 Pengangkatan tenaga harian
821 Pengangkatan
1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( Tetap )
1.1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol I
1.2 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol II
1.3 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol III
1.4 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol IV
822 Kenaikan Gaji Berkala
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
823 Kenaikan Pangkat / Pengangkatan
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
5 Lolos butuh
825 Detasering dan Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas belajar
1 Dalam negeri
2 Luar negeri
3 Tunjangan belajar
4 Penempatan kembali
5 Ijin Belajar
 6 Pemakaian gelar
830 KEDUDUKAN
831 Perhitungan masa kerja
832 Penyesuaian Pangkat / Gaji
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
848 Dispensasi
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti diluar tanggunan Negara
857 Cuti alasan lain
860 PENILAIAN
1 Penghargaan
862 Hukuman
1 Tegoran / Peringatan
864 Ujian Dinas
1 Tingkat I
2 Tingkat II
3 Tingkat III
867 Pembinaan disiplin pegawai
870 Tata Usaha Kepegawaian
871 Formasi
872 Bezetting
873 Registrasi
1 NIP
2 Karpeg
3 Legitimasi/Tanda Pengenal
4 Daftar Keluarga
5 Karis / Karsu
876 Penggajian
1 SKPP
877 Sumpah / Janji
878 Korps Kepegawaian
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
891 Perencanaan
892 Pendidikan Reguler
893 Pendidikan non Reguler
1 Diklat
1.1 Kepemimpinan dan kader
1.2 Teknis
1.3 Fungsional
2 Kursus-kursus / Penataran
894 Metode
1 Kuliah
2 Ceramah
3 Diskusi
4 Kuliah lapangan, Widya wisata, KKN
5 Kurikulum
6 Karya Tulis
900 KEUANGAN
901 Pengelolaan Kas Daerah
910 ANGGARAN
911 Aparatur
1 Gaji
2 Perubahan gaji
3 Mutasi gaji
912 Publik
913 Anggaran Belanja Tambahan
914 Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD )
915 Perubahan APBD
916 RASK
917 DASK Dokumen
930 VERIFIKASI
931 SPM
933 Penerimaan
934 SPJ
940 PEMBUKUAN
941 Penyusunan perhitungan anggaran
942 Permintaan dana anggaran laporan fisik
950 PEMEGANG KAS
960 Pembinaan Pemegang Kas
961 Pemeriksaan Kas dan hasil pemeriksaan kas
962 Pemeriksaan Administrasi pemegang kas
963 Laporan keuangan pemegang kas
970 PENERIMAAN
971 1.3 Pajak Penghasilan orang pribadi ( PPH Ps 21 )
973 Pajak
974 Retibusi
1 Retibusi Pelayanan Kesehatan
2 Retibusi pemakaian kekayaan daerah
979.5 Penerimaan lain-lain
980 PENGELUARAN
990 BENDAHARAWAN