Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BANJARMASIN
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1906000046519

Provider : DR. ADHITYAS ANGGA KUSUSMA

Bulan Pelayanan : June 2019

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 150.000 Total Tagihan : Rp. 50.000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

Berkas tidak ada, klaim tidak dapat


0283U1020619P000086 D. SRI UTAMI (0001475606766) 27/06/2019 27/06/2019 Rp. 50.000 Tolak
diverifikasi
Berkas tidak ada, klaim tidak dapat
0283U1020619P000087 KAMILA (0002757699641) 22/06/2019 22/06/2019 Rp. 50.000 Tolak
diverifikasi

0283U1020619P000089 citra karunia (0001427533165) 04/06/2019 04/06/2019 Rp. 50.000 Setuju

Tanggal, 10/09/2019
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai