LO 4: Diagnosis banding demam dengue

Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) /dengue haemorrhagic fever
(DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi pemrembesan plasma yang
ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue
yang ditandai oleh renjatan/syok. (Setiadi, 2014)

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue, yang temasuk dalam genus Flavivirus,
keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus berdiameter 30nm terdiri dari asam
ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-
1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. (Setiadi, 2014)

Patogenesis dan Patofisiologi

Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah: a) Respon
humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis
yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus
dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. hipotesis
ini disebut antibody dependent enhancement (ADE); b) limfosit T baik T-helper (CD4) dan
T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun selular terhadap virus dengue. Diferensiasi T-
helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2
memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c) monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis
virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d) Selain itu aktivasi komplemen oleh
kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. (Setiadi, 2014)

Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks

virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi
makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehinga
diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit
sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-ɑ, IL-1, PAF (platelet activating
factor), IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi
kebocaran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-
antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. (Setiadi, 2014)

Gambar. Hipotesis secondary heterologus infection (Sumber: Suvat dalam Setiadi, 2014)

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1) supresi sumsum tulang,
2) destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal
infeksi (<5hari) menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakriosit → peningkatan
hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi
trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi
trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi
trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi virus dengue,
konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi
trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP peningkatan kadar b-
tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit. Koagulopati terjadi
sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. (Setiadi,
2014)

Diagnosis

Melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan

darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen
virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain
Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis untuk mendeteksi
adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, lgM maupun IgG lebih banyak.
(Setiadi, 2014)

Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:

 leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif
(>45 % dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB)> 15% dari jumlah
total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
 trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
 Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit > 20 % dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
 hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan permbekuan darah.
 protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
 SGOT/SGPT dapat meningkat.
 ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
 elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
 golongan darah dan cross match (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah
atau komponen darah.
 imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue
 Uji HI: untuk kepentingan surveilans
 NS 1: dapat dideteksi pada awal demam

Manifestasi Klinis

Demam Dengue (DD) probable dengue (Setiadi, 2014):

 Penyakit dermam akut selama 2-7 hari  Manifestasi perdarahan (petekie atau uji
 Nyeri kepala. bendung positif).
 Nyeri retro-orbital.  Leukopenia (leuko <5000)
 Mialgia  Trombosit <150.000
 Artralgia.  Hematokrit naik 5-10 %
 Ruam kulit.  Dan pemeriksaan serologi dengue positif

Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan
bila semua hal di bawah ini dipenuhi (Setiadi, 2014) :
  Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
 terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut
- Uji bendung positif
- Petekie, ekimosis, atau purpura.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan
dari tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
 Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul).
 terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:
- Peningkatan hematokrit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan
jenis kelamin.
 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya
 Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia

Penatalaksanaan

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi
suportif. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi, asupan cairan oral ataupun intrvena
dilakukukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi. (Setiadi, 2014)

Sumber:

Setiadi, Siti, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keenam. Jakarta: Internal
Publishing