Daftar Riwayat Pengadaan Alat Pendingin Ruangan dan Kipas Angin (AC dan Kipas

Angin) UPTD Puskesmas Sumberjo Dinkes Kabupaten Kediri :

BERITA ACARA PENGADAAN ALAT PENDINGIN RUANGAN DAN KIPAS ANGIN

(AC DAN KIPAS ANGIN)

UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 602.1/ 2566 /418.48.3.94.2/2016

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun Dua ribu enam belas, berdasarkan
Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor : 188/33/418.48/2016
tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang / Jasa dan Nomor 188/35/418/48/2016 tentang Penetapan
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Ahsin Usman, S.Sos., MM.

pada

Dinas

Kesehatan Jabatan

2.

Dina Mustikawati, SKM.

Kabupaten Kediri
pada Dinas Kesehatan

Jabatan

Pejabat

Pembuat

Komitmen
Pejabat Pengadaan

Kabupaten Kediri
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pengadaan peralatan Alat Pendingin/AC dan Kipas Angin UPTD Puskesmas Sumberjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri melalui e-purchasing dengan penyedia MBIZ ( AGT 1608- 208672)
dimana pada tanggal 30 Agustus 2016 paket pembelian produk dibatalkan oleh Dina Mustikawati dengan
alasan paket tidak sekaligus dengan pemasangan dan instalasi sesuai dengan yang dibutuhkan user atau
yang dipesan oleh UPTD Puskesmas Sumberjo (bukti terlampir).
Selanjutnya akan dilakukan pertemuan koordinasi dengan KPA, PPK, PPTK, PP untuk menindaklanjuti
paket kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sumberjo
Pejabat Pembuat Komitmen

Ahsin Usman, S.Sos., MM

Pembina / IV A
NIP. 19691012 198910 1 001

Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sumberjo

Pejabat Pengadaan

Dina Mustikawati, S.KM

Penata Tk. I / III D

NIP. 19790226 200312 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUMBERJO

Jl. Raya Kunjang-Kertosono KM 3 Desa Klampitan Kec.Purwoasri
Email : puskesmasumberjo@gmail.com

BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI

BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT PENDINGIN RUANGAN DAN KIPAS ANGIN
NOMOR : 602.1 2567 /418.48.3.94.2/2016

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun Dua ribu enam belas, kami yang

bertanda tangan di bawah ini:

Pelaksana Pekerjaan :
Nama

: AHSIN USMAN, S.Sos., MM.

Jabatan

: Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Sumberjo

Alamat

: Jl. Pamenang No. I C Kediri (Telp. 0354-683756)

Telah melakukan rapat koordinasi terkait dengan pengadaan Alat Pendingin Ruangan dan Kipas
Angin yang telah dibatalkan melalui pengadaan dengan metode e-purchasing. Untuk
selanjutanya pengadaan paket ini dilakukan melalui penunjukan langsung dengan mempelajari
Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan HPS ( Harga Perkiraan Sendiri ).
Demikian Berita acara penolakan pengadaan barang ini dibuat rangkap 6 ( Enam ) lembar
dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama

UPTD Puskesmas Sumberjo
Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

AHSIN USMAN S.Sos. MM.

Pembina / IV a
NIP. 19691012 198910 1 001

dr.Nanik Kusyani
Pembina / IV a
NIP.19780112 200501 2 012

Mengetahui,
Kepala UPTD Sumberjo Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
\
drg.Petrip Budi Sulisyaningsih
Pembina Tk. I / IV b
NIP.19670616 200312 2 004