ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN. Tanggal : ................................. Oleh : ..........................................................................

A Identitas KK B. Tahap Perkembangan Keluarga

. 1. Nama : ..................................................
2. Usia : ..................................................
3. Gender : ..................................................
4. Suku : ..................................................
5. Agama : ..................................................
6. Tlp.HP : ..................................................
7. Alamat : ..................................................
..................................................
..................................................
1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini:
.........................................................................
2. Tugas Perkembngan Keluarga :
a. Dapat dijalankan ...........................
b. Tidak dapat dijalankan ...........................
c. Mengapa tidak dapat ?
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

C. Susunan Keluarga

No Nama Usia L/P Pendidi Pekerjaan Nomor JKN Status Kesehatan

kan H/R/S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

D. Type Keluarga : Keluarga Inti Keluarga Besar Single Perent

E. Pola Struktur Keluarga:

1. Pola Komunikasi : Baik / Disfungsional Stressor yang dihadapi Keluarga :
2. Peran dlm Klga : Baik / Bermasalah ........................................................................................
3. Nilai/norma Klga : Baik / Ada konflik ........................................................................................
4. Pola koping Klga : Efektif / Tidak Efektif ...................................................................

F. Fungsi Keluarga:
1. Scr.Afektif berfungsi / Tdk . 2. Scr. Sosial berfungsi / tdk 3. Scr.ekonomi baik / kurang

G. Fungsi Keluarga dalam perawatan Kesehatan

1. Mengenal masalah kesehatan Baik Tidak 2. Pencegahan Penyakit Baik Tidak

3. Perawatan penyakit Baik Tidak 4. Pemanfaatan Faskes Baik Tidak

H. Spiritual
1.Ibadah taat tdk 2.Kepercayaan yg.kontradiksi dg.kes ada tdk 3.Disstres spiritual ada tdk

I. Lingkungan
1 Bangunan permanen : Semi Tidak Ya 6 Cahaya cukup kurang
2 Jenis Lantai : Keramik Semen Tanah 7 Ventilasi 10% ada tidak
3 Sumber air : PAM Sumur Lainnya luas lantai
4 Tempat BAB : Jamban Kakus Lainnya 8 Tempat sampah ada tidak

J. Sarana Pelayanan Kesehatan yang digunakan: (sebutkan)

..........................................................................................................................................................................
K. Perilaku tidak/kurang sehat
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Konsumsi kopi 4 Rokok
2 Garam belebih 5 Miras
3 Gula berlebih 6 NAPZA

L. Psikososial
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Murung / sedih 7 Kurang beriteraksi
2 Putus asa 8 Kurang bersosial
3 Tertekan 9 Mengurung diri
4 Ketakutan/ cemas 10 Penurunan harga diri
5 Mudah marah 11 Gangguan body image
6 Halusinasi 12 Perilaku merusak

M. Faktor resiko terjadinya masalah kesehatan

1 Lingkungan tidak sehat YA TDK 4 Adanya faktor genetik YA TDK
2 Perilaku tidak sehat YA TDK 5 Jarang manfaatkan fas yan kes YA TDK
3 Ekonomi lemah YA TDK 6 Hub. dlm klga tdk harmonis YA TDK

N. Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga

TTV 1 2 3 4 5 6 7 8 LAB. 1 2 3 4 5 6 7 8
TD GDA
Nadi UA
RR Chl
Suhu Hb
TB BTA
BB Lain2

Pernafasan 1 2 3 4 5 6 7 8 Kardiovaskuler 1 2 3 4 5 6 7 8
Stridor Aritmia
Wheezing Nyeri dada
Ronchi DVJ
sputum Berdebar

Muskuloskeletal 1 2 3 4 5 6 7 8 Perkemihan: 1 2 3 4 5 6 7 8
Tonus otot kurang Disuria
Paralisis Hematuria
Hemiparesis Frekuensi
ROM kurang Retensi
Gangg.Keseimb Inkontinensia

Integumen: 1 2 3 4 5 6 7 8 Pencernaan: 1 2 3 4 5 6 7 8
Cianosis Mual/muntah
Akral Dingin Peristaltik usus
Diaporesis Bising usus
Jaundice Flatus
Luka Distensi abd.
Mukosa mulut Diare
CRT > 3” Konstipasi
 Persyarafan: 1 2 3 4 5 PengkajianNyeri 1 2 3 4 5 6 7 8
Nyeri kepala Penyebab
Pusing Qualitas
Tremor Radiasi
Pupil anisokor Skala
Anestesi perifer Time

CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
Tgl keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
keluarga

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Tindak Lanjut ASKEP Keluarga : Tn/Ny............................. , Klien : ...................................

Alamat : ............... ......................................... ................................
Berdasar Pengkajian Tertanggal .................... Oleh Perawat : .............................................
Tanggal : .........................................
Tanda
No DX Kep. Intervensi Implementasi Evaluasi
tangan

Mengetahui
Perawat Koordinator