Kelas Bumil Jan

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
UPT PUSKESMAS SARWODADI
Pemalang, 29 April 2017
Kepada Yth.
PENGGUNA ANGGARAN /
Kuasa Pengguna Anggaran
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PEMALANG
Di-
PEMALANG
SURAT PENGANTAR
PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Nomor : 800/ / IV / 2017
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4
1 Surat Pertanggungjawaban 1 Bendel Dikirim dengan
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BOK hormat dan guna
Bulan : April seperlunya
Tahun Anggaran : 2017
1) Belanja Pegawai : Rp -
2) Belanja Barang/Jasa : Rp -
3) Belanja Modal : Rp -
Jumlah Rp -
Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

UPT Puskesmas Sarwodadi
Tuti Indrawati
NIP. 19640722 198503 2 002
Jalan Pelita I Sarwodadi Comal Pemalang
Telepon (0285) 1474100
REGISTER PENUTUPAN KAS
Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Tanggal penutupan kas : 29 April 2017

Nama penutup kas : Tuti Indrawati
Tanggal penutupan kas yang lalu : 31 Maret 20017
Jumlah transaksi s.d bulan : 29 April 2017
Jumlah penerimaan s.d. tanggal 29 April 2017 Rp -

Jumlah pengeluaran s.d. tanggal 29 April 2017 Rp -
Saldo buku Rp -
Sisa Kas, terdiri dari :
1). Lembaran Uang Kertas :

Lembaran Uang Kertas Rp 100,000 x 0 lembar Rp -
Jumlah Rp -
2). Uang logam :
Uang logam Rp 1,000 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 500 x 0 keping Rp -
Jumlah Rp -
Jumlah ( = 1 + 2 ) Rp -
3). Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan : ordonansi/SP2D/

wesel/cek, saldo bank, UMK dsb.
- saldo bank Rp -
- UMK di Sekretariat/Bidang Rp -
Jumlah Rp -
Jumlah ( = 1 + 2 + 3 ) Rp -
Perbedaan/selisih positif Rp -
4). Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif
Pemalang, 29 April 2017

Mengetahui :
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Dinas Kesehatan Kab. Pemalang UPT PUSK. SARWODADI
Dhini Pangestuti, SE. Tuti Indrawati

NIP. 19800905 200801 2 007 NIP. 19640722 198503 2 002
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini Jumat Tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Dhini Pangestuti, SE.
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
Sesuai dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, Peraturan Daerah Kab. Pemalang No. 13
Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kab. Pemalang No. 6 Tahun 2010, Peraturan Bupati Pemalang No. 122 Tahun 2016
tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kab. Pemalang Tahun
Anggaran 2017, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Lengkap : Tuti Indrawati

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas
Berdasarkan keputusan Bupati Pemalang Nomor : 954/215/Tahun 2017 Tanggal 1 Maret 2017 tentang
Perubahan Kedua Atas Keputusan Bupati Pemalang Tanggal 3 Januari 2017 Nomor 954/1/Tahun 2017
tentang Penunjukan/Pengangkatan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dan Bendahara
pada Badan/Dinas/Kantor untuk Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pemalang
Tahun Anggaran 2017 ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti
yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Rp -
b. Uang logam Rp -
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang Rp -
belum dicairkan
d. Saldo Bank Rp -
e. Surat/barang/benda berharga Rp -
yang diizinkan
Jumlah Rp -
Rp -
Saldo uang menurut Buku Kas Umum daerah,
Register dan lain sebagainya berjumlah
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan Rp -
saldo buku
Penjelasan perbedaan positif/negatif -
Pemalang, 31 Maret 2017

Yang diperiksa, Yang memeriksa,
Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Bendahara Pengeluaran
UPT PUSK.SARWODADI Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
Tuti Indrawati Dhini Pangestuti, SE.

NIP. 19640722 198503 2 002 NIP. 19800905 200801 2007
TANDA BUKTI PENGELUARAN
( A-2 Pengeluaran )
Nomor Bukti : ..............
a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sarwodadi KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN 2017 Jumlah Kotor : Rp 1,170,000.00

PPn : Rp -
b. Telah mengeluarkan uang sebesar Rp 1,170,000.00 PPh : Rp 25,000.00
( Satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah) Jumlah Bersih : Rp 1,145,000.00
DIBAYAR
c. Sebagai Pembayaran : Pembelian konsumsi dalam rangka lokakaryamini
Puskesmas Sarwodadi tanggal 18 Januari 2017 sebanyak 45 dus x Kasir Paraf Tanggal
Rp. 26.000. pada Warung " YANTI" Gandu Comal
dengan nota terlampir.
d. Kode Rekening : 5.2.2.11.02
e. Nama Rekening : Belanja makanan dan minuman rapat
f. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan masalah
DASAR PENGELUARAN
kesehatan
Pemalang, Tgl 8 Mei 2017
SPK/Kontrak
Yang berhak menerima
Pemeriksaan
Terlampir
Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu BOK Puskesmas Kegiatan/ PPTK
dr. Melany Setiawati Dhini Pangestuti, SE. Tuti Indrawati Fidiyatun, SKM.M.Kes.
NIP. 19630106 198901 2 001 NIP. 19800905 200801 2 007 NIP. 19640722 198503 2 002 NIP. 19730803 200003 2 007
Jl.Pelita I Comal Pemalang Telp.(0285) 4474100
Peraturan Bupati Pemalang

Nomor : 74 Tahun 2017
Tanggal : 15 Desember 2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi
2 Nama/NIP Pegawai Yang Diperintahkan Animah, A.Md.Keb 19690131 199103 2 005
3 a. Pangkat / Golongan a. Penata / IIIC
b. Jabatan/Instansi b. BIKOR / UPT Puskesmas Sarwodadi
4 Maksud Perjalanan Dinas Kelas Ibu Hamil
5 Kendaraan Yang Dipergunakan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sarwodadi
b. Tempat Tujuan b. Desa Gintung
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 24 Januari 2018
c. Tanggal Kembali c. 24 Januari 2018
8 Pengikut, Golongan / Pangkat

1). Yeni Kusumawati, Amd. Keb 1). Pengatur II/C
2). 2).
3). 3).
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
b. Kegiatan b. Peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sarwodadi
c. Kode Rekening c. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di : PEMALANG
Tanggal : 24 Januari 2018
Plt. Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi
dr.Megy Yatny Laksmanasari
NIP.19680507 200701 2 024


b. Tempat Tujuan b. Desa Gandu
b. Tanggal Berangkat b. Tuesday, January 23, 2018
c. Tanggal Kembali c. Tuesday, January 23, 2018

1). Sita Faiftina Yuni ,A.Md.Keb 1). pengatur/ II c
2). 2).
3). 3).
b. Kegiatan b. Peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sarwodadi
Tanggal : Tuesday, January 23, 2018

NIP.19680507 200701 2 024

b. Tempat Tujuan b. Desa Sarwodadi

1). Robia Alvina Rahma ,A.Md.Keb 1). Pengatur Muda II/A
2). 2).
3). 3).
b. Kegiatan b. Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan masalah kesehatan

NIP.19680507 200701 2 024

b. Tempat Tujuan b. Desa Susukan
b. Tanggal Berangkat b. Saturday, January 27, 2018
c. Tanggal Kembali c. Saturday, January 27, 2018

1. Betty .Kusumastuti ,A.Md.Keb 1). Pengatur Muda / II A
2). 2).
3). 3).
Tanggal : Saturday, January 27, 2018

NIP.19680507 200701 2 024


b. Tempat Tujuan b. Desa Klegen
b. Tanggal Berangkat b. Thursday, January 18, 2018
c. Tanggal Kembali c. Thursday, January 18, 2018

1. Uswatun Chasanah ,A.Md.Keb 1). Pengatur / IIC
2). 2).
3). 3).
Tanggal : Thursday, January 18, 2018
Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi

NIP.19680507 200701 2 024


b. Tempat Tujuan b. Desa Kebojongan
b. Tanggal Berangkat b. Thursday, January 25, 2018
c. Tanggal Kembali c. Thursday, January 25, 2018

1). Pengatur / IIC
2). 2).
3). 3).
Tanggal : Thursday, January 25, 2018

NIP.19680507 200701 2 024


4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Kematian Ibu termasuk Otopsinya
b. Tempat Tujuan b. Desa Wonokromo

1. RatikemA.Md.Keb 1). Pengatur / IIC
2). 2).
3). 3).


NIP.19680507 200701 2 024


4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Kematian Ibu termasuk Otopsinya
b. Tempat Tujuan b. Desa Kandang
b. Tanggal Berangkat b. Saturday, January 20, 2018
c. Tanggal Kembali c. Saturday, January 20, 2018

1. Dwi Anggi ,A.Md.Keb 1). Pengatur Muda / II A
2). 2).
3). 3).

Tanggal : Saturday, January 20, 2018

NIP.19680507 200701 2 024
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sarwodadi

( tempat kedudukan )
Ke : Desa Gintung
Pada tanggal : 24 Januari 2018
dr. Megy Yatny Laksmanasari

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Gintung Berangkat dari : Desa Gintung

Pada tanggal : 24 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Sarwodadi
Kepala Pada tanggal : 24 Januari 2018
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
VI. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sarwodadi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : Saturday, December 30, 1899 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Yang ditunjuk Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Lainya Yang Ditunjuk
UPT Puskesmas Sarwodadi UPT Puskesmas Sarwodadi
dr. Megy Yatny Laksmanasari dr. Megy Yatny Laksmanasari

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024
VII. CATATAN LAIN-LAIN


Ke : Desa Gandu
Pada tanggal : ###

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Gandu Berangkat dari : Desa Gandu

Pada tanggal : Tuesday, January 23, 2018 Ke : UPT Puskesmas Sarwodadi
Kepala Pada tanggal : ###
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : Tuesday, January 23, 2018 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024


Ke : Desa Sarwodadi

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Sarwodadi Berangkat dari : Desa Sarwodadi

Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : Saturday, December 30, 1899 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024


Ke : Desa Susukan
Pada tanggal : ###

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Susukan Berangkat dari : Desa Susukan

Pada tanggal : Saturday, January 27, 2018 Ke : UPT Puskesmas Sarwodadi
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala ` Pada tanggal :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : Saturday, January 27, 2018 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024


Ke : Desa Klegen
Pada tanggal : ###

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Klegen Berangkat dari : Desa Klegen

Pada tanggal : Thursday, January 18, 2018 Ke : UPT Puskesmas Sarwodadi
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : Thursday, January 18, 2018 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024


Ke : Desa Kebojongan
Pada tanggal : ###

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Kebojongan Berangkat dari : Desa Kebojongan

Pada tanggal : Thursday, January 25, 2018 Ke : UPT Puskesmas Sarwodadi
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : Thursday, January 25, 2018 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024


Ke : Desa Wonokromo

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Wonokromo Berangkat dari : Desa Wonokromo

Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : 11 Januari 2018 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024


Ke : Desa Kandang
Pada tanggal : ###

NIP.19680507 200701 2 024
II. Tiba di : Desa Kandang Berangkat dari : Desa Kandang

Pada tanggal : Saturday, January 20, 2018 Ke : UPT Puskesmas Sarwodadi
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

Pada tanggal : Ke :
Kepala
………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
Pada tanggal : Saturday, January 20, 2018 dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.

NIP. 19680507 200701 2 024 NIP. 19680507 20701 2 024

Jln. Pelita I Sarwodadi Comal pemalang, Telp. (0285 0 4474100
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
1. Maksud Perjalanan dan Tujuan Perjalanan Dinas : Kelas Ibu Hamil
2. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : 24 Januari 2018 , N0 : 800 / / I / 2018
3. Tempat Tujuan : Desa Gintung
II. Hasil - hasil yang diperoleh : Jumlah Ibu Hamil yang di Undang : 10
###
Jumlah Ibu Hamil yang hadir : 10 ###
No Nama Ibu hamil Alamat Umur Kehamilan Jenis Resti

1 Kunipah Gintung 29 mgg anemi
2 St anis Gintung 26 mgg KEK
3 St Dwi Asih Gintung 30 mgg anemi
4 Nurjanah Gintung 23 mgg anemi
5 Isticharoh Gintung 26 mgg anemi
6 Murniti Gintung 28 mgg KEK
7 Dede Kuniasih Gintung 21 mgg riw. Obs jelek
8 Riti Riyawati Gintung 25 mgg riw SC
9 Diana Gintung 36 mgg riw obs jelek
10 Turali Gintung 31 mgg usia >35
Pemalang, 24 Januari 2018

Yang Melakukan Perjalanan Dinas
1. Animah, A.Md.Keb ### 1.

NIP: 19690131 199103 2 005
2. Yeni Kusumawati, Amd.Keb ### 2.
NIP. 19790626 200801 2 006
3. Tempat Tujuan : Desa Gandu
###

1 Nita Andriyani Gandu 10 mgg KEK
2 Siyana Gandu 9 mgg anemi
3 Kiki Novitasari Gandu 23 mgg placenta previa
4 Sri winingsih Gandu 10 mgg KEK
5 Sri Ning Puji Gandu 11 mgg KEK
6 Winarsih Gandu 18 mgg anemi
7 Herningsih Gandu 12 mgg KEK
8 Suwen Gandu 33 mgg anemi
9 Rasjuni Gandu 10 mgg > 35 th
10 Diana Gandu 8 mgg anemi


NIP: 19690131 199103 2 005
2. Dewi Ningsih, Amd.Keb ### 2.
3. Tempat Tujuan : Desa Sarwodadi
###

1 Muntari Sarwodadi 21 mgg KEK
2 Samiyati Sarwodadi 33 mgg Anemi
3 Tri hastuti Sarwodadi 31 mgg Anemi
4 Anisa Sarwodadi 33 mgg Anemi
5 Dewi Novita Sarwodadi 27 mgg KEK
6 Rina Sarwodadi 28 mgg Anemi
7 Daimah Sarwodadi 28 mgg >35 th
8 Risma Nuzula Sarwodadi 28 mgg KEK
9 Yuliana Sarwodadi 21 mgg riw IUFD
10 Waryuni Sarwodadi 27 mgg Riw AB


NIP: 19690131 199103 2 005
2. Robia Alvina Rahma, Amd. Keb ### 2.
NIP: 19860209 201744 2 00 2
3. Tempat Tujuan : Desa Susukan
###
Jumlah Ibu hamil yang Mengikuti ###:

1 Ruyati Susukan 12 mgg > 35 th
2 Caryati Susukan 16 mgg > 35 th
3 Dariyah Susukan 25 mgg anemi
4 Fitrianingsih Susukan 21 mgg anemi
5 Siti Mukaromah Susukan 9 mgg anemi
6 Sriyatun Susukan 20 mgg >35 th
7 Wiwik Susukan 15 mgg anemi
8 Wartinah Susukan 18 mgg anemi
9 Mei Susukan 14 mgg >35 th
10 Tarmi Susukan 23 mgg >35 th


NIP: 19690131 199103 2 005
2. Betty Kusumastuti, A.Md.Keb ### 2.
NIP: 19750125 2007 01 2 006
2. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : 18 Januari 2018, N0 : 800 / / I / 2018
3. Tempat Tujuan : Desa Klegen
###

1 St Ernawati Klegen 29 mgg anemi
2 Titin Klegen 28 mgg anemi
3 Tri Sugiarti Klegen 29 mgg anemi
4 Rika Novita sari Klegen 35 mgg anemi
5 Casiyatun Klegen 28 mgg anemi
6 Ika yulianti Klegen 28 mgg anemi
7 Nur witantri Klegen 26 mgg anemi
8 Diana Lestari Klegen 17 mgg anemi
9 Pujiani Klegen 17 mgg KEK
10 Frepti Rosaliya Klegen 29 mgg anemi


NIP: 19690131 199103 2 005
2. Uswatun Chasanah, Amd. Keb ### 2.
NIP: 19741230 200701 2 011
3. Tempat Tujuan : Desa Kebojongan
###

1 Parini Kebojongan 28 mgg riw SC
2 Muyaroh Kebojongan 24 mgg anemi
3 Karyati Kebojongan 20 mgg anemi
4 Titi Kebojongan 28 mgg anemi
5 Ari. W Kebojongan 28 mgg riw SC
6 Sintra Kebojongan 28 mgg riw SC
7 Eka Putri Kebojongan 20 mgg KEK
8 Nurul S Kebojongan 32 mgg anemi
9 Novi Kebojongan 28 mgg KEK
10 Ruliati Kebojongan 28 mgg KEK


NIP: 19690131 199103 2 005
2. Endang Widiawati, Amd. Keb ### 2.
NIP: 19750125 200701 2 006
Jln. Pelita I Sarwodadi Comal pemalang, Telp. (0285) 04474100
1. Maksud Perjalanan dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelacakan Kasus Kematian Ibu Termasuk
Otopsinya
3. Tempat Tujuan : Desa Wonokromo
II. Hasil - hasil Otopsi yang diperoleh : Jumlah Kematian Ibu : 1 ###
###
No Nama Ibu Suami Umur Alamat Riwayat Obstetri Pnyebab Kematian
1 Ny. Herawari Tn. Imam 27 Th Wonokromo P3A0 Post Partum TB Kelenjar tah
hari ke 10 Bening


NIP: 19690131 199103 2 005
2. Ratikem, A.Md.Keb ### 2.
NIP: 19750529 200701 2 013
Jln. Pelita I Sarwodadi Comal pemalang, Telp. (0285) 4474100
1. Maksud Perjalanan dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pelacakan Kasus Kematian Ibu Termasuk
3. Tempat Tujuan : Desa Kandang
###

1 Turahmi Kandang 17 mgg anemi
2 Susi susanti Kandang 16 mgg <20 th
3 Dian Prihatin Kandang 30 mgg anemi
4 Nuripah Kandang 28 mgg anemi
5 Winarti Kandang 25 mgg anemi
6 Susi Listyaningsih Kandang 20 mgg anemi
7 Kusfaeni Kandang 16 mgg anemi
8 Asiyatun Kandang 23 mgg anemi
9 Rutiharti Kandang 16 mgg HDK
10 Koriani Kandang 20 mgg anemi

1. Animah, A.Md.Keb ###

NIP: 19690131 199103 2 005
2. Dwi Anggi, Amd.Keb ###
NIP: 19860330 201704 2 003
1.
2.
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
A. Waktu Pelaksanaan : 11
B. Tempat Tujuan : Desa wonokromo
C. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Kasus Kematian Ibu termasuk Otopsinya
Nama Uang Biaya TOTAL

No. Pangkat Harian Penginapan JUMLAH TANDA TANGAN
Jabatan (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1. Animah, A.Md.Keb 1 hr x Rp 30,000 Rp - Rp 30,000 1.
Penata / IIIC Rp 30,000
Bidan Desa
4. Ratikem,A.Md.Keb 1 hr x Rp 30,000 Rp - Rp 30,000 2.
Pengatur II/C Rp 30,000
Bidan Desa
JUMLAH Rp 60,000 Rp 60,000
Terbilang : (Enam Puluh Ribu Rupiah )
Telah dibayarkan
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang UPT Puskesmas Sarwodadi
Dhini Pangestuti, SE Tuti Indrawati

NIP. 19800905 200801 2 007 NIP. 19640722 198503 2 002
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp 60,000

Uang telah dibayar semula : Rp 60,000
Sisa kurang/lebih : Rp -
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. Mey Yatny Laksmanasari

NIP 19680507 200701 2 024
DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PROMKES
BULAN : MARET dan APRIL 2017
PPh.21 Jumlah Uang yg

No Nama Jumlah Honor Tanda Tangan
diterima
1 2 3 4 5 6
1 Setyaningrum, SKM 1 bln X 30,000 = Rp 30,000 Rp 1,800 Rp 28,200 1
JUMLAH Rp 30,000 Rp 1,800 Rp 28,200
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

Din.Kes. Kab. Pemalang Dinas Kesehatan Kab. Pemalang UPT Puskesmas Sarwodadi
Dr. Melany Setiawati Dhini Pangestuti Tuti Indrawati

NIP. 19630106 198901 2 001 NIP. 19800905 200801 2 007 NIP. 19640722 198503 2 002
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / / I / 2018
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr Megy Yatny Laksmanasari
Pangkat / Gol : Penata Tk I ( IIId )
NIP : 19680507 200701 2 024
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Animah, A.Md.Keb

Pangkat / Gol : Penata / IIIC
NIP : 19690131 199103 2 005
Jabatan : BIKOR
2. Nama : Yeni Kusumawati, Amd. Keb

Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
NIP : 19790626 200801 2 006
Jabatan : Bidan Desa
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Gintung

Hari : Rabu
Tempat : Desa Gintung
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Pemalang
Pada tanggal : ###
Kepala UPT PUSKESMAS Sarwodadi

NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2018

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
2. Nama : Sita Faiftina Yuni, Amd. Keb

NIP : 19750615 200701 2 018
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Gandu

Hari : Kamis
Tanggal : ###
Tempat : Desa Gandu
Plt. Kepala UPT PUSKESMAS Sarwodadi
NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2018

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
Jabatan : BIKOR
2. Nama : Robia Alvina Rahma Amd,Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Muda / IIA
NIP : 19860209 201744 2 00 2
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Sarwodadi

Hari : Rabu
Tempat : Desa Sarwodadi
NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2018

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
Jabatan : BIKOR
2. Nama : Betty Kusumastuti Amd,Keb

NIP : 19750125 2007 01 2 006
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Susukan

Hari : Sabtu
Tanggal : ###
Tempat : Desa Susukan
NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2018

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
Jabatan : BIKOR
2. Nama : Uswatun Chasanah Amd,Keb

NIP : 19741230 200701 2 011
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Klegen

Hari : Kamis
Tanggal : ###
Tempat : Desa Klegen
NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2018

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
Jabatan : BIKOR
2. Nama : Endang Widiawati Amd,Keb

NIP : 19750125 200701 2 006
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Kebojongan

Hari : Kamis
Tanggal : ###
Tempat : Desa Kebojongan

NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2018

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
Jabatan : BIKOR
2. Nama : Ratikem Amd,Keb

NIP : 19750529 200701 2 013
Untuk melaksanakan kegiatanPelacakan Kasus Kematian Ibu termasuk Otipsinya di Desa Wonokromo
Hari : Kamis
Tempat : Desa Wonokromo
NIP: 19680507 200701 2 024


NOMOR : 800 / / I / 2017

NIP : 19680507 200701 2 024
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19690131 199103 2 005
2. Nama : Dwi Anggi A.Md.Keb

NIP : 19860330 201704 2 003
Untuk melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil Desa Kandang

Hari : Sabtu
Tanggal : ###
Tempat : Desa Kandang

NIP: 19680507 200701 2 024
.

Kelas Bumil Jan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelas Bumil Jan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

UPT PUSKESMAS SARWODADI

Pemalang, 29 April 2017

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

Tanggal penutupan kas : 29 April 2017

Jumlah transaksi s.d bulan : 29 April 2017

Jumlah penerimaan s.d. tanggal 29 April 2017 Rp -

1). Lembaran Uang Kertas :

3). Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan : ordonansi/SP2D/

4). Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif

Pemalang, 29 April 2017

Dhini Pangestuti, SE. Tuti Indrawati

Nama Lengkap : Tuti Indrawati

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

Penjelasan perbedaan positif/negatif -

Pemalang, 31 Maret 2017

Tuti Indrawati Dhini Pangestuti, SE.

a. Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sarwodadi KETERANGAN

TAHUN ANGGARAN 2017 Jumlah Kotor : Rp 1,170,000.00

Peraturan Bupati Pemalang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi

2 Nama/NIP Pegawai Yang Diperintahkan Animah, A.Md.Keb 19690131 199103 2 005

3 a. Pangkat / Golongan a. Penata / IIIC

b. Jabatan/Instansi b. BIKOR / UPT Puskesmas Sarwodadi

4 Maksud Perjalanan Dinas Kelas Ibu Hamil

5 Kendaraan Yang Dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sarwodadi

b. Tempat Tujuan b. Desa Gintung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 24 Januari 2018

c. Tanggal Kembali c. 24 Januari 2018

8 Pengikut, Golongan / Pangkat

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Pemalang

b. Kegiatan b. Peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sarwodadi

c. Kode Rekening c. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi

dr.Megy Yatny Laksmanasari

NIP.19680507 200701 2 024

Peraturan Bupati Pemalang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi

2 Nama/NIP Pegawai Yang Diperintahkan Animah, A.Md.Keb 19690131 199103 2 005

3 a. Pangkat / Golongan a. Penata / IIIC

b. Jabatan/Instansi b. BIKOR / UPT Puskesmas Sarwodadi

4 Maksud Perjalanan Dinas Kelas Ibu Hamil

5 Kendaraan Yang Dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sarwodadi

b. Tempat Tujuan b. Desa Gandu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Tuesday, January 23, 2018

c. Tanggal Kembali c. Tuesday, January 23, 2018

8 Pengikut, Golongan / Pangkat

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Pemalang

b. Kegiatan b. Peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sarwodadi

c. Kode Rekening c. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

Plt. Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi

dr.Megy Yatny Laksmanasari

Peraturan Bupati Pemalang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Sarwodadi