PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Ahmad Yani No.24 Kabere, Desa Taulan Kec Cendana, Kode Pos 91715

KAB.ENREKANG SURAT RUJUKAN INTERNAL PKM KABERE

Dari : PU/ PG/ KIA/ KB/ LAB/RB/ RI Kabere,……………………………………………

Kepada Yth. TS……………………………….
Di.

Tempat

Dengan Hormat,
Mohon Konsul Pasien :
Nama :………………………………………………………………………
Tgl Lahir/ Umur :………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………..
No. Kartu :………………………………………………………………………
No RM :………………………………………………………………………
Observasi TTV :
Tekanan Darah:……………………........mmhg
Nadi :……………………………x/mnt
Pernapasan :…………………………..x/mnt
Suhu :…………………………..°C
BB :…………………………..Kg
TB :…………………………..cm
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan yang Dilakukan :
1. Konsultasi
2. Opname
3. Tindakan :…………………………………………………………………….

Kabere, 2018
Petugas

( )

Dari : PU/ PG/ KIA/ KB/ LAB/RB/ RI Kabere,……………………………………………

1
 Kepada Yth. TS……………………………….
Di.

Tempat

Dengan Hormat,
Mohon Konsul Pasien :
Nama :………………………………………………………………………
Tgl Lahir/ Umur :………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………..
No. Kartu :………………………………………………………………………
No RM :………………………………………………………………………
Observasi TTV :
Tekanan Darah:……………………........mmhg
Nadi :……………………………x/mnt
Pernapasan :…………………………..x/mnt
Suhu :…………………………..°C
BB :…………………………..cm
TB :…………………………..cm
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan yang Dilakukan :
1. Konsultasi
2. Opname
3. Tindakan :…………………………………………………………………….

Kabere, 2018
Petugas

( )

Dari : Pustu/Poskesdes…………………… ,……………………………………………

Kepada Yth. TS……………………………….

2
 PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Ahmad Yani No.24 Kabere, Desa Taulan Kec Cendana, Kode Pos 91715

KAB.ENREKANG SURAT RUJUKAN INTERNAL PKM KABERE

Di.

Tempat

Dengan Hormat,
Mohon Konsul Pasien :
Nama :………………………………………………………………………
Tgl Lahir/ Umur :………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………..
No. Kartu :………………………………………………………………………
No RM :………………………………………………………………………
Observasi TTV :
Tekanan Darah:……………………........mmhg
Nadi :……………………………x/mnt
Pernapasan :…………………………..x/mnt
Suhu :…………………………..°C
BB :…………………………..cm
TB :…………………………..cm
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan yang Dilakukan :
1. Konsultasi
2. Opname
3. Tindakan :…………………………………………………………………….

……………….., 2018
Petugas

( )