SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Suci Kurniatiningsih, Sp.PD
Tempat/ tanggal lahir : Kebumen/ 21 April 1987
No. KTP : 3305126104870007
Alamat : Dukuh Tengah, RT 006/ RW 002, Desa Kalijirek, Kebumen

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : dr. Tri Uji Rahayu

Tempat/ tanggal lahir : Kebumen/ 13 Juli 1990
No. KTP : 3305075307900004
Alamat : Dukuh Borangan, RT 03/ RW 03, Desa Peneket, Ambal,

Kebumen

Agar dapat menggantikan saya meminjam Surat Tanda Registrasi Asli dan satu salinan
STR asli saya dengan nomer STR 3321401218120504 di Badan PPSDMK untuk
keperluan pembuatan legalisir STR non ijin praktek di KKI sebagai salah satu syarat
pemberkasan CPNS.
Demikian surat kuasa peminjaman Surat Tanda Registrasi ini saya buat dalam
keadaan sehat dan sesadar-sadarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan semua
risiko beserta hal-hal yang timbul akibat dari pemberian kuasa ini akan menjadi tanggung
jawab penuh dari Pemberi Kuasa.
Semoga surat kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 14 Januari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Tri Uji Rahayu dr. Suci Kurniatiningsih, Sp.PD