Checklist Ketrampilan Klinis

KUMPULAN
CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIS
MIRANTI PROBOSINI
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2015
DAFTAR ISI
CARDIOVASCULER
Monitoring EKG .................................................................................................................................. 3
Pemeriksaan fisik jantung ………………………………………………………………………………………………………………. 4
DIGESTIVE
Pemeriksaan Fisik Abdomen .............................................................................................................. 5
Pemeriksaan Rectal Touche ................................................................................................................ 7
ENDOCRINE
Status internus endokrin…………………………………………………………………………………………………………………. 8
DERMATOMUSCULOSKELETAL
Injeksi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9
Balut Bidai ........................................................................................................................................... 11
Hecting ................................................................................................................................................ 11
Sistem Motorik .................................................................................................................................... 12
LIFE CYCLE
Resusitasi Neonatus ............................................................................................................................. 13
Pemeriksaan Fisik Anak ....................................................................................................................... 14
MENTAL HEALTH
Anamnesis Jiwa ................................................................................................................................... 15
NEUROLOGY
Pemeriksaan GCS ................................................................................................................................ 17
Saraf Cranial ........................................................................................................................................ 19
Refleks Fisiologis ................................................................................................................................. 20
Refleks Patologis ................................................................................................................................. 21
Fungsi Sensorik, Keseimbangan dan Koordinasi ................................................................................. 22
Meningeal Sign .................................................................................................................................... 25
Tanda Iritasi Radix pada Daerah Vertebra ........................................................................................... 26
SENSORY SYSTEM
Pemeriksaan Fisik Mata ....................................................................................................................... 27
Pemeriksaan THT ................................................................................................................................. 28
NEFROURINARIA
Pemeriksaan Fisik ................................................................................................................................ 30
Pungsi Supra Pubik .............................................................................................................................. 31
Pemasangan Kateter ........................................................................................................................... 32
Sirkumsisi ............................................................................................................................................ 33
OBSTETRI GYNECOLOGY
Pemeriksaan Obstetri .......................................................................................................................... 34
Persalinan Normal ............................................................................................................................... 35
Pemasangan AKDR .............................................................................................................................. 38
Konseling dan Pemasangan Implan .................................................................................................... 38
Pemeriksaan Ginekologi ..................................................................................................................... 39
Pemeriksaan IVA Test………………………………………………………………………………………………………………………. 40
Pemeriksaan Pap smear…………………………………………………………………………………………………………………… 41
Pemeriksaan Payudara ........................................................................................................................ 42
RESPIRATORY SYSTEM
Pemeriksaan Fisik Paru ....................................................................................................................... 43
LIFE SUPPORT
Cardiopulmonary resuscitation……………………………………………………………………………………………………….. 44
ET tube…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 44
Infus…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 45
2
ANAMNESIS
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberikan salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan identitas (nama, usia, pekerjaan, alamat)
4 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
5 Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang :
6 Onset
7 Durasi
8 Kuantitas/frekuensi
9 Kualitas
10 Progresifitas
11 Factor yang memperberat
12 Factor yang memperingan
13 Keluhan penyerta
14 Riwayat penyakit dahulu
15 Riwayat penyakit keluarga
16 Riwayat sosial dan lingkungan
17 Pertanyaan berkaitan secara runtut
18 Berhadapan, mempertahankan kontak mata
19 Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya
20 Memberikan salam dan terima kasih
TOTAL SKOR
MONITORING EKG
NO KETERANGAN SCORE
0 1 2
1 Memberikan salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan identitas pasien
4 Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
5 Persiapan alat
6 Persiapan penderita
7 Oleskan jelly pada tempat pemasangan elektroda
8 Pasang lead sadapan extremitas : R
9 Pasang lead sadapan extermitas : L
10 Pasang lead sadapan precordial : F
11 Pasang lead sadapan precordial 1
17 Melakukan rekam jantung (simulasi) tekan ”on”
TOTAL
PENILAIAN EKG
Irama* : sinus / aritmia ST segmen* : isoelektrik/elevasi/depresi

Heart rate :…………….. x/menit QT interval :………………detik
Axis* : normo axis/ LAD, RAD Gelombang T* : inverted, tall T, dbn
Gel P :………………detik Gelombang U* : positif / negatif
PR interval :………………detik
QRS komplek :………………detik Kesimpulan : ………………………………………….
3
PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN JANTUNG
No Aspek yang dinilai (26 point) Nilai

0 1 2
1 Memberi salam dan tersenyum pada pasien
2 Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien
3 Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan, informconsent lisan
4 Menyiapkan penderita (diminta berbaring dan membuka baju) jaga privasi pasien
5 Sebelum memeriksa pasien, cuci tangan dahulu dengan alkohol sesuai prosedur.
6 Berdiri di kanan penderita **
7 Inspeksi X X X
a. Bentuk dada (dari arah kaki penderita: thoraks simetris/tidak)
b. Mencari pulsasi iktus kordis (dari 3 posisi) X X X
- dari sisi kanan penderita
- jika tidak terlihat penderita miring kiri
- Jika tidak terlihat penderita miring kiri inspirasi maksimal, tahan, buang nafas
8 Palpasi X X X
a. Hangatkan telapak tangan (gosok2)
b. Letakkan ke 2 telapak tangan pada sisi kanan dan kiri dinding dada pasien
untuk membandingkan pergerakan dinding dada, dg ibu jari diletakkan
simetris. Meminta pasien untuk menarik nafas panjang. Laporkan: Simetris?
c. Meraba ictus cordis/ IC (dengan 4 ujung jari, nilai teraba/tidak, lebar IC : N 1-
2 cm, kuat angkat/tidak) Setelah teraba, letakkan jari telunjuk di ictus cordis.
Laporkan teraba tidaknya, lokasi, kuat angkat, diameter, “Thrill” penjalaran,
amplitudo.
9 Perkusi (mahasiswa menarasikan perubahan dari sonor-redup, nilai teknik dan posisi X X X
perkusi, mahasiswa dapat menyebutkan batas2 jantung dg benar)
a. Batas kanan atas jantung: sic 2 atau sic 3 linea parasternal dextra
b. Batas kanan bawah jantung sic 4 atau sic 5 linea parasternal dextra
c. Batas kiri atas jantung sic 2 atau sic 3 linea parasternal sinistra
d. Batas kiri bawah / apex sic 4 atau sic 5 linea midclavicularis sinistra
10 Penderita diminta bernafas biasa dalam suasana rileks
11 Auskultasi (nilai posisi auskultasi dan sebutkan lokasi katub terkait) X X X
a.Melakukan auskultasi jantung pada SIC 2 kanan: lokasi katub aorta
b.Melakukan auskultasi jantung pada SIC 2 kiri: lokasi katub pulmonal
c. Melakukan auskultasi jantung pada SIC 3,4,5 parasternal kiri: lokasi katub
trikuspidal
d.Melakukan auskultasi jantung pada apeks: lokasi katub mitral
e. Mendengarkan bunyi jantung I dan bunyi jantung II dengan cara tangan kiri
(telunjuk dan jari tengah) meraba a.carotis leher dan tangan kanan memegang
stetoskop di apex jantung. Rasakan detak a.carotis bersamaan dengan bunyi jantung I
terdengar lebih keras di katup mitral.
f. Temukan ada tidaknya suara tambahan jantung (murmur, gallop)
g. Perhatikan irama dan frekuensi jantung
12 Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai; cuci tangan, dokumentasikan,
memberikan informasi resume hasil pemeriksaan dan mengucapkan terima kasih.
4
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Menyapa pasien, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien.
1
Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan. Meminta persetujuan pasien.
2 Mempersilahkan pasien untuk mengosongkan kandung kencing.
3 Menjaga privasi pasien dan mencuci tangan sesuai prosedur.
4 Berdiri disebelah kanan pasien. *critical point
5 Meminta penderita untuk membuka bajunya seperlunya agar daerah
pemeriksaan terbuka (dari bawah payudara sampai pelvis).
6 Meminta penderita untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan (rasa
sakit).
INSPEKSI
7 Inspeksi abdomen pada saat pasien berdiri, nilai apakah ada kelainan atau
tidak.
8 Meminta pasien berbaring, inspeksi: perubahan yang terjadi dari berdiri ke
berbaring (pada ascites seperti perut katak). Dinilai apakah ada massa, ikterus,
alopesia pectoralis/aksilaris, spider navy, venektasi, caput medusa, striae,
sikatrik, umbilicus (infeksi/hernia), pulsasi aorta (di epigastrium), darm steifung,
darm contour. (Inspeksi dengan berdiri).
9 Melakukan inspeksi terhadap peristaltic dengan membungkuk atau duduk.
AUSKULTASI
10 Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi.
11 Auskultasi periumbilikal (menilai bising usus didengarkan 15-20 detik).
12 Auskultasi hepar.
13 Auskultasi Arteri (aorta, renal kanan-kiri, iliaka kanan-kiri).
PERKUSI
14 Perkusi hepar: menilai batas paru-hepar, pekak relatif dan pekak absolut,
mengukur Liver span.
15 Perkusi lien: menilai Traube’s space.
16 Perkusi 9 regio abdomen (sebutkan regionya).
Pemeriksaan Ascites:
17 Perkusi dari daerah periumbilikal ke lateral.
18 Meminta pasien miring ke kanan/kiri untuk memeriksa shifting dullness.
19 Melakukan pemeriksaan undulasi.
20 Menginstruksikan pasien untuk menekuk kaki dan menyilangkan tangan di
dada/meletakkan lengan di samping badan.
PALPASI
21 Menghangatkan tangan dengan menggosok kedua telapak tangan.
22 Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh.
23 Melakukanpalpasihepar: menilai batas, tepi, permukaan, konsistensi, nyeri
tekan/tidak.
24 Melakukanpalpasi lien. Bila lien teraba laporkan: garis schuffner (1 – 8),
permukaan, konsistensi, pinggir, nyeri tekan dan diingat adanya incisura
lienalis.
25 Melakukan palpasi aorta abdominalis.
Pemeriksaan kolesistitis akut:
26 Pemeriksaan Murphy’s sign
27 Pemeriksaan selesai, mempersilahkan pasien untuk merapihkan pakaiannya
kembali
28 Mencuci tangan
29 Dokumentasi
5
Pemeriksaan appendicitis akut:
22 Pemeriksaan Mc Burney’s sign
23 Pemeriksaan Rebound tenderness
24 Pemeriksaan Rovsing’s sign
25 Pemeriksaan Psoas sign
26 Pemeriksaan Obturator sign
27 Pemeriksaan Cough test (Dunphy’s sign)
28 Pemeriksaan rektal (sebutkan saja)
29 Mencuci tangan
30 Dokumentasi
Pemeriksaan hernia: (Sebutkan saja)
22 Pemeriksaan Finger test
Menggunakanjarike 2 atau jarike 5.
Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
Penderita disuruh batuk:
- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
23 Pemeriksaan Zieman’s test
Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
- Jarike 2 (Anulus Internus): Hernia InguinalisLateralis.
- Jarike 3 (Anulus Eksternus): hernia IngunalisMedialis.
- Jarike 4 (Saphenous Hiatus/Saphenous opening/Fossa ovalis): Hernia
Femoralis.
24 Pemeriksaan Thumb test
Anulus internus ditekan dengan ibujari dan penderita disuruh mengejan
- Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Medialis.
- Bila tidak keluarbenjolanberarti Hernia Inguinalis Lateralis
25 Pemeriksaan selesai, mempersilahkan pasien untuk merapihkan pakaiannya
kembali
26 Mencuci tangan
27 Dokumentasi
6
PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHE
Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih
4. Membantu dan mempersilahkan pasien untuk berbaring dengan posisi yang benar
5. Meminta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga regio analis
terlihat jelas.
6. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
7. Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan.
8. Inspeksi regio analis dan menilai adanya kelainan
9. Meminta pasien tenang, meletakkan ujung jari telunjuk kanan pada anal orificium
dan menekan dengan lembut sampai sfingter relaksasi. Kemudian memfleksikan
ujung jari dan memasukkan jari perlahan-lahan sampai sebagian besar jari berada di
dalam canalis analis.
10. Palpasi daerah canalis analis, menilai adanya kelainan
Pada laki-laki : gunakan prostat di sebelah ventral sebagai titik acuan.
Pada wanita : gunakan serviks uteri di sebelah ventral sebagai titik acuan.
11. Menilai tonus sfingter ani
12. Menilai struktur dalam rektum yang lebih dalam (mukosa licin atau tidak)
13. Menilai ampula rekti kolaps atau tidak
14. Pemeriksaan khusus
- Prostat : Menilai ketiga lobus prostate, sulcus mediana, permukaan prostate
(halus atau bernodul), konsistensi (elastis, keras, lembut, fluktuan), bentuk (bulat,
datar), ukuran (normal, hyperplasia, atropi), sensitivitas
- Vesikula seminalis : Normalnya tidak teraba, apabila terdapat kelainan akan
teraba pada superior prostate di sekitar garis tengah. Menilai distensi,
sensitivitas, ukuran, konsistensi, indurasi dan nodul.
- Uterus dan adneksa : Memeriksa dan nilai kavum Douglas pada forniks posterior
vagina
15. Mengeluarkan jari telunjuk dari rectum, memperhatikan apakah pada sarung tangan
terdapat bekas feses, darah, dan lendir.
16. Membersihkan pasien dengan larutan antiseptik di sekitar regio analis.
17. Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air mengalir
18. Melepas sarung tangan dan meletakkan pada wadah yang disediakan
19. Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan mempersilahkan pasien
untuk duduk di tempat yang sudah disediakan.
TOTAL
7
ANAMNESIS KOMPREHENSIF DAN PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS PADA KELAINAN ENDOKRIN
KETERAMPILAN
A. PERSIAPAN
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Menginformasikan tujuan dan prosedur tindakan
3. Memberi kesempatan bertanya dan mempersiapkan diri
4. Menjaga privasi dan memastikan kenyamanan pasien
B. KETERAMPILAN MENGGALI INFORMASI “ANAMNESIS”
5. Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang
6. Awitan/onset :
7. Kualitas :
8. Kuantitas :
9. Progresifitas :
10. Faktor yang memperberat :
11. Faktor yang memperingan :
12. Keluhan Penyerta :
13. Kronologis & detail keluhan penyerta :
14. Riwayat Penyakit dahulu :
15. Riwayat Penyakit Keluarga :
16. Riwayat Psikososial :
17. Pertanyaan yang diberikan runut, tidak berputar-putar
Pertanyaan Bermakna, Mempunyai tujuan yang jelas dan berhubungan dengan kasus yang
18.
sedang digali.
C. PEMERIKSAAN FISIK
19. Melakukan cuci tangan
20. Mempersilahkan penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa
Melakukan inspeksi ; Bentuk kepala,ukuran kepala, posisi kepala, Kulit, mata, dan organ
21.
asesorisnya, hidung, mulut, telinga.
22. Palpasi ; kulit kepala, rambut, tumor, nyeri tekan.
D. MATA
23. Periksa reflek cahaya langsung dan konsensual ( satu mata saja)
24. Periksa gerakan otot ekstrinsik bola mata
Periksa ada atau tidaknya eksoftalmus : bola mata diukur dari kantus lateralis dengan
25.
menggunakan penggaris N<16 mm
E. LEHER
Inspeksi leher : Kulit, bentuk simetris/tidak, posisi trakea, denyutan yang tidak lazim, tumor,
26.
keterbatasan gerak.
Palpasi kelenjar limfe : preaurikuler, occipital, posterior auricular, tonsillar, submandibular,
submental, superficial cervical, posterior cervical, & supraclavikular.
27.
Nilai adanya benjolan, bentuk, ukuran, jumlah, mobile/immobile, konsistensi, nyeri, tanda-
peradangan.
Palpasi posisi trakea dengan satu jari & bandingkan dengan sisi satunya, normal jarak kanan
28. =kiri.
Perhatikan apakah trakea mengalami deviasi atau tidak.
Palpasi Kelenjar tiroid dari belakang penderita saat istirahat dan saat menelan air, diraba
29.
sampai kelateral dinilai simetris/asimetris, tepinya, konsistensi.
30. Lakukan auskultasi pada kelenjar tiroid, amati ada bising (bruits).
F. EKSTRIMITAS
31. Inspeksi : eritema palmar, hiper hidrosis.
32. Pemeriksaan tremor halus, jika tidak yakin gunakan kertas sebagai alat bantu.
G. DOKUMENTASI
33. Dokumentasi hasil pemeriksaan dan menginformasikan hasil pemeriksaan pada pasien.
8
PENILAIAN KETRAMPILAN INJEKSI IC, SC, IM, IV
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada (mencocokkan identitas pasien
dengan obat yang akan diberikan,dosis, cara pemberian dll)
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar:sarung tangan 1 pasang,
spuit, bak spuit 1 (steril), kapas alkohol 70 %, Pengalas, obat sesuai program
terapi, bengkok, kassa dan plester, buku injeksi / daftar obat
Tahap Orientasi
4 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik, memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga / klien
6 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja – INJEKSI INTRAKUTAN
7 Mengatur posisi pasien sesuai tempat suntikan
8 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
9 Memasang pengalas
10 Menyiapkan obat yang akan diinjeksikan masukkan dalam spuit dan letakkan
pada bak spuit
11 Memakai sarung tangan
12 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari arah dalam ke arah
luar) biarkan kering
13 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
14 Menusukkan spuit yang telah berisi obat dengan sudut 15-20 derajat,lubang
jarum menghadap ke atas, jarum masuk kurang lebih 0,5 cm
15 Lakukan aspirasi*
16 Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan ada penonjolan
17 Mencabut jarum dari tempat tusukan, jika ada darah usap dengan lembut
menggunakan kapas alkohol baru
18 Memberi tanda lingkaran pada sekitar tusukan (tindakan skin test)
19 Membuang spuit ke dalam bengkok
Tahap Kerja – INJEKSI SUBKUTAN
7 Menyiapkan obat yang akan diinjeksikan, masukkan ke dalam spuit dan
letakkan pada bak spuit
10 Memasang pengalas
12 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari arah dalam ke luar)
biarkan kering
13 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk mengangkat kulit (seperti mencubit)
bila perlu
14 Menusukkan spuit yang telah berisi obat dengan lubang jarum menghadap ke
atas, dengan sudut 30 derajat
15 Melakukan aspirasi dan pastikan tidak ada darah yang masuk ke dalam spuit*
16 Memasukkan obat ke dalam sub cutan secara perlahan
17 Mencabut jarum sambil menekan dengan kapas alkohol
Tahap Kerja – INJEKSI INTRAMUSKULAR
8 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi (deltoid; femur (pars lateralis);
gluteus (ditarik garis dari SIAS – os.coxygeus;1/3 lateral atas)
9 Memasang pengalas
10 Menyiapkan obat yang akan diinjeksikan (masukkan dalam spuit)
9
13 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
14 Menusukkan spuit yang telah berisi obat dengan lubang jarum menghadap ke
atas, dengan sudut 90 derajat, jarum masuk sampai 2/3
15 Melakukan apirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit*
16 Memasukkan obat secara perlahan
17 Mencabut jarum dari tempat tusukan
18 Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan
Tahap Kerja – INJEKSI INTRAVENA
7 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal
9 Memasang pengalas
10 Menyiapkan obat yang akan diinjeksikan masukkan dalam spuit dan letakkan
pada bak spuit
11 Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
12 Memakai hand schoen
13 Ikatkan torniquet, pertahankan vena pada posisi stabil
15 Memegang spuit yang sudah berisi obat dengan sudut 30 derajat
16 Menusuk vena dengan kemiringan 30 derajat dan lubang jarum menghadap ke
atas
17 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit*
18 Membuka torniquet*
19 Memasukkan obat secara perlahan
20 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas alkohol 70 %
21 Menutup daerah tusukan dengan “plester luka”
22 Membuka spuit ke dalam bengkok
Tahap Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan (hematoma, reaksi sistemik misalnya sulit
bernafas, pingsan, berkurangnya tekanan darah, mual, muntah, sianosis)
Berpamitan dengan klien (memberi tahu bahwa tindakan telah selesai
dilakukan)
Membereskan alat-alat
Mencuci tangan
Dokumentasi
10
PEMBALUTAN DAN PEMBIDAIAN
Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
1. Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan
2. Berikan salam, menyapa dengan sopan
3. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/cedera : inspeksi, palpasi, gerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
5. Mempersiapkan posisi dan menenangkan pasien
6. Rawat luka/hentikan perdarahan dengan deb
7. Memilih jenis pembalutan yang tepat
8. Cara pembalutan dilakukan dengan benar (posisi dan arah balutan)
9. Evaluasi hasil yang dicapai (hasil pembalutan : mudah lepas/tidak, mengganggu
peredaran darah/tdk , mengganggu gerakan lain)
10. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah dibalut dengan pembalut
11. Melakukan pembidaian melewati dua sendi
12. Hasil pembidaian : ikatan harus cukup jumlahnya, dimulai dari sebelah atas dan
bawah tempat yang patah, tidak kendor dan tidak keras
13. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif maupun objektif)
14. Edukasi pasien
Jumlah
PENILAIAN KETRAMPILAN HECTING
Nilai
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam
2 Memeriksa luka (lokasi, luas, jenis: robek/ sayat/ lecet, fraktur, tanda infeksi)
3 Persetujuan tindakan medic
4 Persiapan pasien( menenangkan pasien, posisi)
5 Mempersiapkan anestesi
6 Mencuci tangan
8 Melakukan aseptik antiseptic*
9 Melakukan anestesi lokal ( infiltrasi)*
10 Melakukan debridemen (irigasi Nacl, perhidrol, irigasi NaCl, Povidon)*
11 Memasang doek steril*
12 Jahit kulit terputus
13 Bersihkan luka dengan kasa povidon
14 Menutup luka dengan kasa povidon & kasa steril
15 Dekontaminasi
16 Cuci tangan pasca tindakan
TOTAL SCORE
11
PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK
NO KETERANGAN SCORE
0 1 2
1 Memberi salam dan menyapa dengan sopan
2 Inform konsent pemeriksaan
Pemeriksaan posisi tubuh
3 Meminta pasien duduk di meja pemeriksaan
4 Inspeksi adakah kelainan posisi : diamati sejak pasien masuk ruang periksa (cara
berjalan, cara duduk ke meja pemeriksaan, perubahan posisi duduk-tidur,
perubahan posisi tidur-duduk )
Pemeriksaan trofi otot
5 Periksalah trofi kedua ekstremitas atas:hipotrofi/atrofi/hipertrofi ( inspeksi dan
pengukuran )
Pemeriksaan tonus otot
6 Inspeksi,Palpasi,dan fleksi-ekstensi otot kedua ekstermitas superior
Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas superior
7 Periksalah kekuatan m.deltoideus
8 Periksalah kekuatan m.biceps brachii
9 Periksalah kekuatan m. triceps brachii
10 Periksalah pronator drift
11 Periksalah kekuatan otot ektensor lengan atas dan lengan bawah
12 Periksalah kekuatan otot intrinsik tangan, otot thenar, otot hipothenar
13 Periksalah abduksi jari-jari tangan
14 Periksalah oposisi ibu jari ke dua tangan
15 Memeriksa kualitas kekuatan keempat otot
Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas bawah
16 Meminta pasien berbaring di meja pemeriksaan
17 Periksalah fleksi ke dua panggul
18 Periksalah adduksi ke dua panggul
19 Periksalah abduksi ke dua panggul
20 Periksalah ekstensi ke dua tungkai bawah
21 Periksalah fleksi ke dua tungkai bawah
22 Periksalah dorsofleksi ke dua kaki
23 Periksalah plantarfleksi ke dua kaki
24 Periksalah ekstensi ibu jari ke dua kaki
25 Mempersilahkan pasien duduk kembali
26 dokumentasi
total
12
RESUSITASI NEONATUS
NO ASPEK YANG DINILAI SKORE

0 1 2
1. Mempersiapkan alat – alat yang diperlukan
2. Menilai dan menjawab 5 pertanyaan :
- Apakah bayi cukup bulan?
- Apakah bersih dari mekonium?
- Apakah bayi bernapas dan menangis?
- Apakah tonus ototnya baik?
- Apakah warna kulitnya kemerahan?
3. Melakukan RESUSITASI :
1. Menjaga kehangatan
2. Memposisikan bayi dan membuka jalan nafas
3. Mengeringkan, merangsang dan reposisi
4. Memberikan Oksigen (jika perlu)
4. Melakukan Evaluasi Resusitasi
1. Usaha napas
2. Frekuensi denyut jantung
3. Warna kulit
5. VENTILASI
1. Memilih ukuran sungkup yang sesuai
2. Memposisikan bayi
3. Posisi penolong berada di samping atau kepala bayi
4. Memegang dan memposisikan balon & sungkup dengan benar
5. Melakukan ventilasi dengan benar
6. Melakukan Evaluasi Ventilasi
1. Usaha napas
3. Warna kulit
7. KOMPRESI DADA
1. Lokasi kompresi dada
2. Teknik kompresi dada
3. Dalamnya tekanan kompresi dada
4. Kecepatan kompresi dada
8. Melakukan Evaluasi Kompresi Dada
1. Usaha napas
3. Warna kulit
9. Melakukan Intubasi Endotrakheal
10. Melakukan pengobatan yang tepat
11. Menetukan kapan menghentikan resusitasi
13
PEMERIKSAAN FISIK ANAK
Nilai
0 1 2
2. Mempersilahkan pasien berbaring pada meja pemeriksaan
Cuci tangan WHO
Posisikan pemeriksa pada sebelah kanan pasien
3. Melakukan pemeriksaan umum pasien
a. KU : kesadaran? sangat kurus? Ukuran bayi? Obesitas?
b. Tanda vital (TD T RR N)
c. Data antropometrik (TB/PB, BB)
Meminta orangtua melepaskan baju pasien, selalu menjaga privasi
4. Melakukan pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening
Ikterik? Sianosis? Perbesaran nn.ll?
5. Melakukan pemeriksaan kepala dan muka
Ukuran kepala, wajah dismorfik?
6. Melakukan pemeriksaan mata
Warna sclera, conjunctiva, edema palpebra, adanya air mata
7. Melakukan pemeriksaan hidung
Nafas cuping hidung, sekret, epistaksis
8. Melakukan pemeriksaan mulut dan tenggorok
Warna bibir, mukosa buccal, lidah, gigi, palatum, tonsil? faring hiperemis?
9. Melakukan pemeriksaan telinga
Tulang rawan sempurna (bisa kembali saat ditekuk), meatus acusticus
externus terbentuk, secret
10. Melakukan pemeriksaan leher
Ukuran leher, kel. Limfe, trajea, kel. Tiroid, pelebaran vena, pulsasi karotis
11. Melakukan pemeriksaan thorak (inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi) paru
dan jantung
I : Barrel chest? Pigeon chest? Retraksi SIC? Ictus cordis?
P : Fremitus raba? Pengembangan simetris?
P : Perkusi dari lateral – batas paru jantung
A : suara paru? Bunyi jantung?
12. Melakukan pemeriksaan abdomen (inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi),
pemeriksaan hepar, limfa dan ginjal.
I : bentuk abdomen? Hernia umbilikus? Ascites?
A : Bising usus? Bruit hepar?
P : Timpani (N)
P : Hepatomegali? Splenomegali?(tekuk kaki dulu) Nyeri ketok? Ascites?
13. Melakukan pemeriksaan ekstremitas
Sianosis? Clubbing finger? Tetralogi of fallot? Bengkak pd persendian (RA,
demam rematik), Spasme, paralisis, nyeri, tonus?
Atrofi otot? Kontraktur?
14. Melakukan pemeriksaan genitalia
Ambiguus genitalis? (perbesaran clitoris, labia mayus menghitam?),
Fimosis?, OUE? Reflex cremaster?
15. Melakukan pemeriksaan anus dan rektum
Ada lubang? Atresia ani? Mekonium?
TOTAL
14
ANAMNESIS JIWA
Skor
0 1 2 3
1 Menunjukkan kontak mata, sikap menerima, memberi salam,
mempersilahkan duduk dan mempersiapkan medical record
2 Berbicaradenganlafal yang jelas/bahasamudahdimengerti,
memahamidanmenggunakanbahasa non verbal
4 MenanyakanIdentitaspenderita yang meliputi :
- Nama
- Umur
- Alamat
- Pekerjaan/pendidikan
- Identitas sumber informasi (keluarga, saudara, teman dekat, dll)
5 MenanyakanKeluhanUtama
6 MenanyakanRiwayatPenyakitsekarang :
a. Onset
b. Keluhandangejalaygbsdiamatiolehkeluarganya
c. Faktorpencetus
d. pernah/tidakmengalamisembuhsempurna
e. pernah/tidakberusahamelukaidirisendiri/orang lain
7 MenayakanRiwayatpenyakitsebelumnya :
a. psikiatrik
- keluhanygpernahdialamiolehpenderita
- pernah/tidaksembuhsempurna
- riwayatpengobatan
b. Medis
c. Riwayat alcohol danzat lain
8 MenanyakanRiwayatPribadi :
a. Prenatal dan perinatal
b. Masaanak-anak
c. Masaremaja
d. Masadewasa
- Riwayatpendidikan
- Riwayatpekerjaan
- Keagamaan
- aktivitassocial
- Kebiasaan
- Lainnya
e. Riwayatpsikoseksual
f. Riwayatkeluarga
g. SilsilahKeluarga
h. Mimpi, khalayan, nilaihidup
Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri
9 KesanUmum
a. Penampilan
b. Tatapanmata
10 Sikap
11 TingkahLaku
12 Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
 Situasi
13 Kesadaran
14 Proses Pikiran
A. Bentukfikir
B. Isi fikir
15
C. Progresifikir
15 Roman Muka
16 Afek
17 GangguanPersepsi
18 Hubunganjiwa
19 Perhatian
20 Gangguanmemori
21 Gangguanintelegensia
22 Insight/Tilikan
23 Meringkas hasil dan mengemukakan sindrom yang didapatkan dari hasil
anamnesis
24 Memberi kesempatan untuk bertanya dan menutup pembicaraan
25 Mengucapkan salam
TOTAL
16
PEMERIKSAAN GCS DAN PCS
No. Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
I Pemeriksaan GCS :
A. Pemeriksaan Eye/mata :
1. Pemeriksa mendekati pasien dan pasien spontan membuka mata dan
memandang pemeriksa : skor 4
2. Pemeriksa memanggil nama pasien/memerintahkan pasien untuk membuka
mata : skor 3
3. Pemeriksa memberi rangsang nyeri berupa cubitan,pasien akan membuka mata
: skor 2
4. Pemeriksa memberi rangsang apapun (suara keras/cubitan) pasien tidak
membuka mata : skor 1
B. Pemeriksaan Verbal :
5. Pemeriksa menanyakan orientasi pasien (tempat,orang,waktu),pasien menjawab
dengan jelas,benar,dan cepat : skor 5
6. Pemeriksa menanyakan orientasi pada pasien,pasien dapat menjawab tapi
bingung,tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya : skor 4
7. Pemeriksa memberi pertanyaan tapi pasien tidak dapat menjawab seluruh
pertanyaan dan tidak dapat menyelesaikan seluruh kalimat : skor 3
8. Pemeriksa memberi pertanyaan dan pasien hanya bisa bergumam : skor 2
9. Pemeriksa memberikan rangsang tapi pasien tidak mengeluarkan suara /tidak
ada respon : skor 1
C. Pemeriksaan motorik
10. Pemeriksa memberi perintah dan pasien dapat melaksanakannya : skor 6
11. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasien mangabaikannya,diberi rangsang nyeri
pasien dapat melokalisir nyeri : skor 5
12. Pemeriksa memberi rangsang nyeri dan pasien berusaha menolaknya : skor 4.
13. Pemeriksa memberi rangsang nyeri,reaksi fleksi (dekortifikasi) : skor 3.
14. Pemeriksa memberi rangsang nyeri , reaksi ekstensi (deserebrasi): skor 2.
15. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien tidak bergerak/tidak berespon :
skor 1.
II Pemeriksaan PCS
A. Pemeriksaan mata/eye
16. Pemeriksa mendekati pasien dan pasien spontan membuka mata dan
memandang pemeriksa : skor 4
17. Pemeriksa memanggil nama pasien/memerintahkan pasien untuk membuka
mata : skor 3
18 Pemeriksa memberi rangsang nyeri berupa cubitan,pasien akan membuka mata
: skor 2
19. Pemeriksa memberi rangsang apapun (suara keras/cubitan) pasien tidak
membuka mata : skor 1
B. Pemeriksaan non verbal
20. Pemeriksa memberi rangsang berupa obyek/mainan yang menarik perhatian
pasien dan pasien tersenyum serta bisa mengikutinya saat digerakkan : skor 5. 
21. Interaksi pasien dengan pemeriksa kurang baik,pasien dapat mengucapkan
konsonan saat menangis: skor 4.
22. Pemeriksa mencoba berinteraksi dengan pasien tapi pasien mengeluarkan suara
yang tidak konsisten (konsonan),dan rintihan saat menangis : skor 3.
23. Pasien gelisah,tidak bisa istirahat/diam,menangis : skor 2.
24. Pemeriksa memberi rangsangan tapi pasien tidak memberikan respon terhadap
rangsang apapun : skor 1.
C. Pemeriksaan verbal :
25. Pemeriksa menanyakan orientasi pasien (tempat,orang,waktu),pasien menjawab
dengan jelas,benar,dan cepat : skor 5
26. Pemeriksa menanyakan orientasi pada pasien,pasien dapat menjawab tapi
bingung,tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya : skor 4
17
27. Pemeriksa memberi pertanyaan tapi pasien tidak dapat menjawab seluruh
pertanyaan dan tidak dapat menyelesaikan seluruh kalimat : skor 3
28. Pemeriksa memberi pertanyaan dan pasien hanya bisa bergumam : skor 2
29. Pemeriksa memberikan rangsang tapi pasien tidak mengeluarkan suara /tidak
ada respon : skor 1
D. Pemeriksaan motorik
30. Pemeriksa memberi perintah dan pasien dapat melaksanakannya : skor 6
31. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasien mangabaikannya,diberi rangsang nyeri
pasien dapat melokalisir nyeri : skor 5
32. Pemeriksa memberi rangsang nyeri dan pasien berusaha menolaknya : skor 4. 
33. Pemeriksa memberi rangsang nyeri,kedua tangan pasien menggenggam dan di
kedua sisi tubuh di bagian atas sternum (posisi dekortikasi) : skor 3.
34. Pemeriksa memberi rangsang nyeri ,pasien meletakkan kedua tangannya secara
lurus dan kaku di kedua sisi tubuh (posisi deserebrasi) : skor 2.
35. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien tidak bergerak/tidak berespon :
skor 1.
Total Nilai
18
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
No Aspek Yang Dinilai Nilai

1 2 3
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
2. Menyiapkan penderita dan meminta kerjasama penderita dalam pelaksanaan
Pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan N. I
3. Kedua mata pasien ditutup
4. Lubang hidung pasien ditutup salah satu
5. Melihat kedua lubang hidung pasien dengan menggunakan senter, apakah ada
gangguan pengaliran udara
6. Satu persatu bahan didekatkan pada lubang hidung yang terbuka
7. Meminta pasien menarik napas panjang, kemudian mengidentifikasi bahan
tersebut
Melakukan pemeriksaan N III
8. Melakukan pemeriksaan retraksi
Melakukan pemeriksaan ptosis
9. Inspeksi palpebra superior
10. Meminta pasien menutup mata, kemudian membukanya
11. Memfiksasi ringan palpebra superior dan alis mata
Melakukan pemeriksaan pupil
12. Melihat ukuran pupil : isokor/anisokhor
13. Melihat bentuk dan diameter pupil
14. Meminta penderita menutup salah satu mata. Mengarahkan senter dari samping
untuk menilai reflex cahaya
15. Melakukan pemeriksaan pada mata kontralateral
Melakukan pemeriksaan gerakan bola mata N.III, N. IV, N VI
16 Memfiksasi kepala pasien lurus ke depan
17 Meminta penderita menggerakkan bola mata ke berbagai arah
18 Melakukan pemeriksaan sikap bola mata
19 Melakukan pemeriksaan N. V sensibilitas
20 Melakukan pemeriksaan N.V motorik
21 Melakukan pemeriksaan N.V reflek
22 Melakukan pemeriksaan N. VII atas perintah pemeriksa
23 Melakukan pemeriksaan N. VII sensorik khusus
24 Melakukan pemeriksaan N. IX-X gerakan palatum
25 Melakukan pemeriksaan N. IX-X reflek muntah dan sensorik
26 Melakukan pemeriksaan N. XI m. Sternocleidomastoid
27 Melakukan pemeriksaan N. XI M. Trapezius
28 Melakukan pemeriksaan N. XII
TOTAL NILAI
Stroke : N VII dan N XII --> A. lenticulostriata

Pusing berputar : N VIII
Nyeri wajah :NV
Nyeri kepala : N I, N II, meningeal sign
Strabismus : N III, N IV, N VI
19
PEMERIKSAAN REFLEK FISIOLOGIS
No. Aspek Yang Dinilai Nilai

1. Beri salam pada pasien * 0 1 2
2. Memperkenalkan diri pada pasien
3. Menjelaskan pada pasien pemeriksaan yang akan dilakukan dan tujuannya.*
CUCI TANGAN!!
4. Pemeriksaan refleks bisep:
a. Pasien duduk santai
b. Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan sedikit pronasi, lengan diletakkan diatas
lengan pemeriksa
c. Ibu jari pemeriksa diletakkan di atas tendo bisep, lalu pukullah ibu jari tadi dengan palu
reflek.*
d. Respon : fleksi ringan disiku*
5. Pemeriksaan Reflek Trisep :
a. Pasien duduk rileks
b. Lengan pasien diletakkan diatas lengan pemeriksa
c. Pukullah tendo trisep melalui fosa olekrani *
d. Respon : ekstensi lengan bawah di siku *
6. Pemeriksaan Reflek brachioradialis:
a. Posisi pasien sama dengan pemeriksaan reflek bisep
b. Pukullah tendo brakhioradialis pada radius distal dengan palu reflek *
c. Respon : muncul gerakan menyentak pada tangan *
7. Pemeriksaan Reflek ulnaris :
a. Lengan bawah sedikit di fleksikan pada sikap tangan antara supinasi dan pronasi
b. Ketukan pada periosteum os. Ulnaris *
c. Respon : pronasi tangan *
8. Pemeriksaan Reflek radialis :
a. Lengan bawah sedikit di fleksikan pada sendi siku dan tangan sedikit di pronasikan
b. Ketuk periosteum ujung distal os. Radialis *
c. Respon : fleksi lengan bawah dan supinasi lengan *
9. Pemeriksaan Reflek patella:
a. Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
b. Raba daerah kanan-kiri tendo untuk menentukan daerah yang tepat
c. Tangan pemeriksa memegang paha pasien.
d. Ketuk tendo patela dengan palu reflek menggunakan tangan yang lain *
e. Respon : pemeriksa akan merasakan kontraksi otot kuadrisep, ekstensi tungkai bawah.*
10. Pemeriksaan Reflek Achilles :
a. Penderita berbaring terlentang
b. Kaki yang akan diperiksa ditumpangkan pada os. Tibia kaki lainnya
c. 1 tangan pemeriksa memegang jari-jari kaki yang akan diperiksa, sedangkan tangan yang
lain mengetuk tendo achilles
d. Respon : plantarfleksi kaki *
11. Pemeriksaan Reflek dinding perut:
a. Kulit dinding perut digores dengan bagian tumpul palu reflek dengan arah dari samping ke
garis tengah
b. Respon : kontraksi dinding perut *
12 Pemeriksaan Reflek Plantar :
a. Telapak kaki pasien digores dengan ujung tumpul palu reflek
b. Respon : plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki. *
Total Nilai
20
PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS
No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
1 Siapkan alat
2 Jelaskan tujuan
3 Melakukan pemeriksaan Reflek hoffmann tromner
4 Melakukan pemeriksaan Grasping reflek
5 Melakukan pemeriksaan Reflek palmomental
6 Melakukan pemeriksaan Reflek snouting / menyusu
7 Melakukan pemeriksaan Reflek glabella
8 Melakukan pemeriksaan Reflek Babinski

9 Melakukan pemeriksaan Reflek Oppenheim
10 Melakukan pemeriksaan Reflek gordon
11 Melakukan pemeriksaanReflek schaefer
12 Melakukan pemeriksaan Reflek chaddock
13 Melakukan pemeriksaan Reflek Rossolimo
14 Melakukan pemeriksaan Reflek Mendel-Bacctrerew
15 Rapikan alat
16 Cuci tangan
17 Dokumentasikan
TOTAL NILAI
21
FUNGSI SENSORIK, POSISI, KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI
A. Pemeriksaan Sensasi Taktil

0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis seperlunya
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Memilih dengan benar alat yang akan dipergunakan
5 Meminta penderita untuk relaks dan memejamkan mata
6 Mencoba alat pada dirinya sendiri
7 Meminta penderita mengatakan “ya” atau “tidak” apabila merasakan adanya
rangsang
8 Meminta penderita menyebutkan tempat yang dirangsang
9 Memberikan rangsang pada penderita pada daerah yang dicurigai abnormal menuju
ke daerah normal
10 Membandingkan daerah yang diperiksa pada tempat setangkup kontralateral.
11 Melaporkan hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI
B. Pemeriksaan Sensasi Nyeri Superfisial

Nilai
0 1 2
5 Meminta penderita untuk relaks dan memejamkan mata
6 Mencoba alat pada dirinya sendiri
7 Meminta penderita untuk menyebutkan apakan rangsangnya tajam atau tumpul.
8 Menanyakan apakah ada perbedaan intensitas ketajaman rangsangan.
9 Memberikan rangsang seminimal mungkin tanpa menimbulkan luka/perdarahan
pada penderita pada daerah yang dicurigai abnormal menuju ke daerah normal.
10 Melakukan rangsangan dengan ujung tajam dan tumpul secara bergantian
11 Membandingkan daerah yang diperiksa pada tempat setangkup kontralateral.
TOTAL NILAI
C. Pemeriksaan Sensasi Suhu

Nilai
0 1 2
5 Penderita dalam posisi berbaring, kedua mata ditutup
6 Mencoba tabung panas/dingin terlebih dahulu terhadap diri pemeriksa
7 Menempelkan tabung pada kulit penderita dan penderita diminta menyatakan
apakah terasa dingin atau panas.
22
D. Pemeriksaan Posisi
Nilai
0 1 2
4 Meminta penderita untuk duduk atau berdiri
5 Meminta penderita memejamkan mata
6 Meminta penderita untuk mengistirahatkan jari-jari tangannya dan memisahkan satu
sama lain.
7 Menggerakkan jari penderita secara pasif dengan sentuhan seringan mungkin.
8 Meminta penderita menyatakan adakah perubahan posisi atau adakah gerakan pada
jarinya.
TOTAL NILAI
E. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi

Nilai
0 1 2
Tes Romberg
4 Meminta penderita untuk berdiri dengan kedua tumit saling merapat
5 Meminta penderita melakukan hal tersebut pada mata terbuka kemudian mata
tertutup.
6 Melaporkan hasil pemeriksaan.
Tes Tandem Walking
7 Meminta penderita berjalan pada satu garis lurus di lantai, dengan menempatkan
satu tumit langsung di depan ujung jari kaki yang berlawanan.
8 Meminta penderita melakukan hal tersebut pada mata terbuka dan mata tertutup.
Finger-to-nose test
10 Meminta penderita menyentuh ujung hidungnya dengan ujung jari telunjuknya
dengan gerakan abduksi dan ekstensi lengan secara komplit.
11 Meminta penderita melakukan mula-mula dengan perlahan kemudian cepat.
12 Meminta penderita melakukan hal tersebut dengan mata terbuka dan mata tertutup.
Nose-finger-nose test
14 Meminta penderita menyentuh ujung hidungnya dengan ujung jari telunjuknya
dengan gerakan abduksi dan ekstensi lengan secara komplit kemudian menyentuh
ujung jari pemeriksa dan kembali menyentuh ujung hidungnya
17 Mengubah-ubah jari pemeriksa baik dalam jarak maupun bidang gerakan
Finger-to-finger test
19 Meminta penderita mengabduksikan lengan pada bidang horizontal dan diminta
untuk menggerakkan kedua ujung jari telunjuknya saling bertemu tepat ditengah-
tengah bidang horizontal tersebut.
Diadokokinesis
23 Penderita diminta untuk menggerakan kedua tangannya bergantian pronasi dan
supinasi dengan posisi siku diam.
24 Meminta penderita melakukan gerakan tersebut secepat mungkin.
23
Heel-to-knee-to-toe test
27 Meminta penderita untuk menggerakkan tumit kakinya ke lutut kontralateral,
kemudian diteruskan dengan mendorong tumit tersebut lurus ke jari-jari kakinya.
Rebound test
29 Penderita diminta adduksi pada bahu, fleksi pada siku dan supinasi lengan bawah,
siku difiksasi/diletakkan pada meja periksa/alas lain.
30 Menarik lengan bawah penderita dan penderita diminta menahannya
31 Dengan mendadak melepaskan tarikan tersebut
32 Sebelumnya lengan lain harus menjaga muka dan badan pemeriksa supaya tidak
terpukul oleh lengan penderita sendiri
TOTAL NILAI
24
PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN
Nilai
0 1 2
4 Meminta penderita untuk posisi tiduran
Kaku kuduk
5 Pastikan tidak ada cedera servikal
6 Letakkan tangan kiri dibawah kepala pasien
7 Menggoyangkan kepala pasien ke kanan dan ke kiri
8 Memfleksikan maksimal kepala ke anterior, sampai dagu menyentuh dada
Brudzinski’s Sign
Neck Sign
10 Memfleksikan kepala secara pasif hingga dagu menyentuh sternum
Leg Sign
12 Mengangkat salah satu tungkai dalam sikap lurus pada sendi lutut dan kemudian
ditekukkan pada sendi panggul
Cheek Sign
14 Menekan pipi kedua sisi tepat di bawah os.zigomatikum
Symphisis Sign
16 Pastikan kandung kemih kosong dan tidak ada fraktur pada os.coxae
17 Menekan pada simfisis pubis
Kernig’s Sign
19 Memfleksikan sendi panggul 90°
20 Mengekstensikan sendi lutut
TOTAL NILAI
25
PEMERIKSAAN TANDA IRITASI RADIX PADA DAERAH VERTEBRALIS
Nilai
0 1 2
4 Meminta penderita untuk posisi tiduran
Tes Patrick
5 Meletakkan maleolus eksterna tungkai yang sakit pada lutut tungkai lainnya
6 Melakukan penekanan pada lutut yang difleksikan
Tes Kontrapatrick
8 Mengendorotasikan & mengaduksikan tungkai yang sakit
9 Menekan sejenak sendi lutut tungkai yang sakit
Tes Laseque
11 Mengangkat tungkai pasien dalam keadaan lurus dengan cara tangan kanan
pemeriksa memegang tumit pasien
12 Memfiksasi lutut pasien dengan tangan kiri
Tes Naffziger
14 Menekan kedua vena jugularis dan penderita disuruh mengejan
Tes Valsava
16 Meminta penderita posisi duduk
17 Meminta pasien untuk mengejan sewaktu pasien menahan napas
Tes Kompresi Lhermitte
19 Melakukan kompresi pada kepala penderita dalam berbagai posisi miring kanan,
miring kiri, tengadah, menunduk
TOTAL NILAI
26
PEMERIKSAAN FISIK MATA
Nilai
0 1 2
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan
3. Cuci tangan WHO
4. Melakukan pemeriksaan visus menggunakan optotype snellen
- Apakah bisa membaca?
- Minta pasien menutup mata kiri dengan telapak tangan
- Berdiri sejajar dengan optotype snellen
- Berdiri dengan jarak 6 m
- Membaca satu persatu dari atas ke bawah
- Interpretasikan (feet ke meter dikali 3/10)
- Setelah selesai ganti mata kanan yang ditutup
- Lanjutkan
5. Inspeksi dan palpasi rima orbita (krepitasi?)
6. Inspeksi supercillia (madarosis?)
7. Meminta pasien menutup mata (lagoftalmus?) dan membuka mata (ptosis?)
8. Inspeksi cillia (trichiasis? Distikia?)
9. Inspeksi palpebra (hordeolum? Chalazion?)
10. Reflex cornea (sinarkan sejajar ke cornea untuk lihat posisi pantulan cahaya)
11. Pemeriksaan gerak bola mata (8 arah mata angin)
12. Inspeksi conjunctiva bulbi (injeksi?)
13. Inspeksi conjunctiva palpebra inferior dengan cara meminta pasien melihat atas,
pemeriksa menarik kulit ke bawah (folikel? Sekret? Anemis?)
14. Inspeksi conjunctiva palpebrae superior dengan cara meminta pasien melihat ke
bawah, jari pemeriksa membalik palpebrae
15. Inspeksi sclera (warna? Nodul?)
16. Inspeksi cornea
- Dari depan : infiltrat?
- Dari 45o : keratic presipitat?
- Dari 90o : pasien menunduk, angkat palpebrae superior (keratoconus?
Keratoglobus?)
17. Inspeksi COA
- Dari 90o : kedalaman?
- Dari 45o arah nasal : efek tyndall?
- Dari depan : hyphema hypopion?
18. Inspeksi iris (kripte? Nodul busaca/koepe? Koloboma?)
19. Inspeksi pupil (lokasi, bentuk, diameter)
20. Refleks pupil direk
21. Refleks pupil indirek
22. Inspeksi lensa (kekeruhan?)
23. Pemeriksaan iris shadow (45o)
24. Pemeriksaan lapangan pandang menggunakan tes konfrontasi (jangan lupa tutup
mata yang sejajar)
25. Pemeriksaan tonometri digital
26. Mematikan lampu ruangan
27. Pemeriksaan fundus reflek
28. Pemeriksaan funduskopi (Excavatio papil? Papiledema? Macula lutea? Reflex
fovea?)
29. Melakukan pemeriksaan tes buta warna
30. Cuci tangan
TOTAL NILAI
27
PEMERIKSAAN TELINGA
No Aspek yang dinilai SKOR

0 1 2
1 Menyapa dan memperlakukan pasien dengan ramah dan sopan
2 Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta persetujuan
pasien
3 Menggunakan sumber cahaya (lampu kepala)
4 Mengarahkan cahaya/ sinar ke daerah pemeriksaan
5 Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa bertemu kaki kanan
penderita atau sebaliknya)
6 Melakukan inspeksi daun telinga dan jaringan sekitarnya (regio pre dan retro aurikuler)
7 Melakukan palpasi pada tragus dan daerah retroaurikuler
8 Melakukan inspeksi liang telinga dengan mengatur posisi aurikula (dewasa: ditarik ke
belakang atas; anak: ditarik ke belakang bawah)
9 Menggunakan otoskop (untuk memeriksa telinga kanan penderita, otoskop dipegang
tangan kanan begitu sebaliknya)
10 Memasukan spekulum otoskop dengan lembut ke dalam liang telinga
11 Tangan yang memegang otoskop bersandar pada kepala penderita; tangan yang tidak
memegang mengatur posisi aurikula
12 Mengarahkan spekulum otoskop ke arah anterior, kemudian menilai membran tympani
(cone of light membran tympani)
13 Melakukan pemeriksaan garpu tala Rinne
a. Garputala digetarkan
b. Meletakkkan tangkai garputala di proc.mastoideus pasien, hingga pasien tidak
mendengar suara lagi
c. Mendekatkan tangkai garputala di depan liang telinga pasien kira-kira 2,5 cm
d. Interpretasi hasil (+) atau ( - )
e. CHL / SNHL / Normal
14 Melakukan pemeriksaan garpu tala Weber
b. Meletakkan tangkai garputala pada vertex/glabella/tengah incisivus pasien
c. Meminta pasien untuk membandingkan suara garputala terdengar lebih keras pada
salah satu telinga atau sama keras
d. Interpretasi terdapat lateralisasi atau tidak
e. CHL / SNHL / Normal
15 Melakukan pemeriksaan garpu tala Schwabach
b. Meletakkan garputala pada proc. Mastoideus pasien, hingga pasien tidak mendengar
suara lagi
c. Meletakkan garputala pada proc. Mastoideus pemeriksa
d. Interpretasi apakah sama dengan pemeriksa, memanjang, atau memendek
e. Melakukan sebaliknya (meletakkan garputala pada proc.Mastoideus pemeriksa)
f. CHL / SNHL / Normal
16 Kesimpulan dari ketiga pemeriksaan garputala
a. CHL
b. SNHL
c. Normal
17 Melaporkan/ menulis hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI
28
PEMERIKSAAN HIDUNG-TENGGOROK
A. Pemeriksaan Hidung
Nilai
0 1 2
akan dilakukan
3. Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa bertemu kaki
kanan penderita atau sebaliknya)
4. Memasang lampu kepala dengan benar
5. Mengarahkan sumber cahaya ke daerah pemeriksaan
6. Melakukan inspeksi hidung bagian luar
7. Melakukan palpasi hidung bagian luar
8. Melakukan rinoskopi anterior (memasukan spekulum hidung dengan lembut,
saat masuk posisi tertutup & saat mengeluarkan posisi terbuka)
Jumlah
B. Pemeriksaan Tenggorok
Nilai
0 1 2
akan dilakukan
3. Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa bertemu kaki
kanan penderita atau sebaliknya)
4. Memasang lampu kepala dengan benar
5 Mengarahkan sumber cahaya ke daerah pemeriksaan
6. Melakukan inspeksi daerah bibir
7 Melakukan inspeksi mukosa bukal dan gigi geligi dengan bantuan spatula lidah
& kaca larings
8 Melakukan pemeriksaan orofarings (meminta penderita membuka mulut
tanpa menjulurkan lidah)
9 Menekan bagian lidah yang cembung dengan spatula lidah di linea mediana.
Jumlah
29
PEMERIKSAAN FISIK NEFROURINARIA
Nilai
No. Uraian
0 1 2
Persiapan
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan tujuan pemeriksaan yang akan
dilakukan
3 Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur pemeriksaan
4 Mempersiapkan peralatan
- Lampu penerangan
- Flash light
- Air dan sabun
- Handuk bersih dan kering
- Sarung tangan steril
5 Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya dengan handuk
Pemeriksaan fisik abdomen
7 Inspeksi regio abdomen, suprapubik dan kostovertebra
8 Auskultasi kwadran atas abdomen untuk mendengar adanya bruit
9 Palpasi area sudut kostovertebra dan dinding abdomen di atasnya (kanan dan kiri) dengan
menggunakan dua tangan. Ginjal diraba pada saat inspirasi dalam
10 Melakukan palpasi area suprapubik/hipogastrik
11 Melakukan perkusi area suprapubik
12 Palpasi dan perkusi sudut kostovertebra kanan dan kiri untuk menentukan adanya flank pain
(nyeri ketok)
Pemeriksaan fisik genetalia
13 Memakai sarung tangan dengan benar
14 Inspeksi dan palpasi batang dan glan penis, adakah pembengkakan, tanda-tanda
peradangan atau lesi kulit lainnya. Pada pasien yang tidak disirkumsisi, tarik kulit ke
proksimal semaksimal mungkin untuk melihat glan penis. Perhatikan juga daerah sulkus
koronarius untuk melihat adanya lesi dan hygiene pasien
15 Inspeksi meatus eksterna uretra untuk mengetahui adanya meatitis, duh tubuh, lesi atau
kelainan kongenital seperti hipospadia atau epispadia. Jika terdapat duh tubuh, catat
sifatnya . Jika tidak ditemukan duh tubuh, uretra dipijat dengan hati-hati dari pangkal
sampai ke meatus untuk memastikan adanya sekret
16 Inspeksi dan palpasi skrotum untuk menentukan ada/tidaknya lesi
17 Menutup gorden dan mematikan lampu ruangan
18 Melakukan transiluminasi skrotum
19 Menyampaikan bahwa pemeriksaan telah selesai
20 Membereskan alat dan dokumentasi
JUMLAH
30
KETERAMPILAN PUNGSI SUPRA PUBIK
Nilai
No. Uraian
0 1 2
Persiapan
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan
3 Jelaskan bahwa pasien akan merasa tidak nyaman dengan tindakan yang dilakukan
4 Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur tindakan
5 Mempersiapkan peralatan
6 Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman mungkin
7 Menyalakan lampu ke area pemeriksaan
8 Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya dengan handuk
Prosedur Tindakan
9 Pasang sarung tangan dengan prinsip steril
10 Pemeriksa berdiri di sebelah kiri pasien
11 Ambil kasa steril dengan pinset, celupkan ke dalam larutan antiseptik (povidon iodine)
kemudian usapkan ke kulit area suprapubik secara melingkar dari dalam kearah luar
12 Letakkan duk lubang pada area yang telah diberi antiseptik
15 Tusukkan abocath ukuran besar (14,16,18) ke vesika urinaria tegak lurus (90 derajat),
sedalam 1 cm, jika urin sdhkeluar, cabut jarumnya, dan dorong dengan sedikit menyudut ke
arah bawah secara hati-hati
16 Setelah urin keluar, segera lepaskan jarumnya dan dorong kateter ke dalam.
17 Fiksasi dengan menggunakan plester, posisi kateter harus dalam kondisi tegak lurus.
18 Tampung urin yang keluar dengan urin bag.
19 Jika penyebab retensio urin sudah teratasi, lepaskan kateter kemudian tutup luka pungsi
dengan kassa steril yang telah diberi larutan antiseptic
18 Jelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan dan pasien boleh duduk
kembali
19 Membereskan alat dan dokumentasi
31
PEMASANGAN KATETER
Skore
0 1 2
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Menyiapkan alat dan bahan
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien, tujuan, indikasi, komplikasi
4 Mengatur posisi pasien
a. Pasien anak/pasien sadar butuh bantuan
b. Pasien dewasa/wanita : posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi
c. Pasien dewasa/ laki-laki: Posisi supine dan kaki abduksi
8 Memasang perlak di bokong pasien
9 Menyiapkan urin bag
10 Cuci tangan dengan cara fuerbringer’s method
11 Memakai sarung tangan dengan benar (prinsip steril)
12 Lakukan sterilisasi
a. Wanita: di vulva sampai dengan perineum
b. Pria: dari OUE sampai pangkal penis
Arah putaran dari dalam ke luar.
13 Buka set kateter dan berikan jelly di ujung kateter, dilakukan oleh asisten
14 Ambil spuit yang sudah diisi jelly (3cc) oleh asisten, semprotkan ke dalam OUE untuk
melumasi urethra.
15 Pegang kateter dengan posisi menggulung, lalu masukkan kateter perlahan-lahan sampai
pangkal percabangan kateter
a. Pada laki-laki tegakkan penis 45o, masukkan kateter 6-9 inchi, sambil pasien dianjurkan tarik
nafas.
b. Pada perempuan, pastikan lubang uretra, masukan 2-3 inchi
Jika urin tidak langsung mengalir, aspirasi dengan menggunakan spuit
16 Jika sudah dipastikan kateter masuk VU (urin keluar), kembangkan balon dengan spuit 15 cc,
kemudian tarik kateter ± 2,5 cm hingga ada tahanan
17 Menghubungkan kateter dengan urin bag
18 Fiksasi kateter ke bawah abdomen pasien pria atau pada paha depan untuk wanita, bantu
pasien kembali ke posisi nyaman
19 Kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai, bersihkan alat-alat yang bukan sekali pakai
20 Cuci tangan dan dokumentasi
TOTAL SKORE = 20
32
SIRKUMSISI
Skor
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Mempersiapkan dan mengecek semua alat dan bahan yang diperlukan
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, indikasi, komplikasi dan meminta persetujuan
4 Melakukan anamnesis singkat (identitas, riwayat penyakit, riwayat luka, perdarahan dan
penyembuhan luka, kelainan epispadia dan hipospadia)
5 Meminta pasien membuka celana/sarung dan menenangkan pasien dengan sopan
6 Melakukan cuci tangan fuerbringer’s method
8 Desinfeksi daerah operasi mulai dari preputium sampai pubis secara sentrifugal
9 Memasang duk steril dengan benar
10 Melakukan anestesi blok n.pudendus
11 Melakukan anestesi infiltrasi sub kutan pada corpus penis ke arah proximal
12 Melakukan konfirmasi apakah anestesi telah berhasil
13 Membuka preputium perlahan-lahan dan bersihkan penis dari smegma menggunakan kasa
betadin sampai corona glandis terlihat.
14 Kembalikan preputium pada posisi semula
15 Klem preputium pada jam 11 dan jam 1
16 Gunting preputium pada jam 12 sampai corona glandis
17 Lakukan jahit kendali mukosa – kulit pada jam 12
18 Gunting preputium secara melingkar kanan dan kiri dengan menyisakan preputium dan
frenulum pada jam 6
19 Lakukan jahitan terputus mengelilingi corona glandis (jam 3 dan jam 9)
20 Jahit pada frenulum untuk meligasi pembuluh darah di frenulum
21 Lakukan pemotongan frenulum di distal jahitan
22 Kontrol luka dan jahitan, oleskan salep antibiotik di sekeliling luka jahitan
23 Balut luka dengan kasa steril
24 Buka duk dan handscoen, cek alat dan rapikan kembali semua peralatan
25 Pemberian obat dan edukasi pasien
TOTAL
33
PEMERIKSAAN OBSTETRI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1. Baca catatan medik klien
2. Cuci tangan dan siapkan alat-alat
3. Beri salam, panggil klien dengan namanya
4. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5 Beri kesempatan bertanya
6. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil
7. Pastikan privacy klien terjaga, kemudian anjurkan klien untuk melepaskan pakaian luar
dan dalam
8. Persilahkan klien untuk berbaring ditempat tidur dengan satu bantal dibagian kepala,
kemudian tutupi dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang
akan diperiksa.
9. Melakukan pemeriksaan 4 T ( Tinggi badan, Timbang Berat badan, Suhu, Tekanan darah
)
Melakukan manuver leopold I :
10. - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
11. - Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien
12. - Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang ada
dibagian fundus uteri
13. - Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri.

Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri :
14 - Letakkan ujung alat ukur (meteran) di batas atas simphisis pubis.
15 - Ukur spanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti kurve fundus
(atau tanpa mengikuti fundus bagian atas).
16 - Tentukan tinggi fundus uteri

17 - Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus McDonald’s.
Melakukan manuver leopold II :
18 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
19 - Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien.
20 - Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
21 - Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain
22 - Tentukan dimana letak punggung janin
Lakukan manuver leopold III :
23 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien.
24 - Dengan menggunakan ibu jari dan 4 jari lainnya pada satu tangan, bagian terbawah
abdomen maternal dicengkeram sedikit di atas symphisis osiss pubis
25 - Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya.
26 - Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian presentasi,
pada saat klien menghembuskan nafas.
27 - Tentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk panggul atau belum
Lakukan manuver leopold IV :
28 - Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien
29 - Letakkan kedua belah telapak tangan di sisi kanan kiri abdomen
30 - Gerakkan jari tangan secara perlahan kearah pelvis sambil palpasi menyusuri bagian
bawah janin
34
31 - Tentukan seberapa jauh bagian bawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul
dengan melihat sudut yang dibentuk oleh kedua tangan saat menyususri bagian
bawah janin ( konvergen, sejajar atau divergen ).
Deteksi Ruftur Selaput Ketuban ( cukup disebutkan saja )

32 - Dari anamnesis
33 - In spekulo ( dilihat ada tidaknya cairan yang terkumpul di forniks posterior, ada
tidaknya cairan yang keluar dari OUE, dengan tes kertas lakmus  perubahan warna
kertas lakmus menjadi biru
Pemeriksaan Auskultasi DJJ
34 - Stetoskop Laenec diletakkan di punggung bayi sambil agak ditekan
35 - Hitung DJJ pada 5 detik 1, 3 dan 5
Pemeriksaan Kapasitas Panggul
36 - Menentukan Konjugata Diagonalis dan konjugata Vera dari
promontorium
37 - Menilai Linea terminalis/inominata
38 - Menilai Kelengkungan sakrum
39 - Menilai Penonjolan Spina Ischiadica
40 - Menilai mobilitas/kelenturan os coxigis
41 Evaluasi pemeriksaan klien dan simpulkan hasil kegiatan
42 Cuci tangan dan catat hasil pemeriksaan leopold di dalam catatan medis
TOTAL SKOR
PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
No Aspek yang dinilai Skore

1 Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan namanya
2 Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada klien/pasien
3 Ben kesempatan klien untuk bertanya
4 Tanyakan keluhan klien dan kaji adanya alergi
5 Jaga privasi klien
6 Bantu klien untuk mendapatkan posisi litotomi yang nyaman
7 Persiapan persalinan (Pasien; Instrumen dan Medikamentosa; Bayi; dan Penolong)
Anamnesis pasien:
8 - Sudah kenceng-kenceng teratur atau blm?
9 - Kenceng-kenceng tsb sudah sejak kapan (pukul berapa, hari apa)
10 - Sudah keluar lendir darah atau belum?
11 - Sudah keluar air ngepyok (air ketuban) atau belum? (kalau sudah, sudah berapa
lama?
Melakukan penanganan persalinan kala I
12 - Pendampingan oleh keluarga
13 - Perhatikan asupan nutrisi untuk persiapan kala II
14 - Dianjurkan jalan-jalan dan menjaga kebersihan diri (mandi) apabila ketuban

belum pecah
15 - Ajarkan baring miring kiri
16 - Kala I fase laten (pembukaan <4 cm) umumnya selama 8 jam; kala I fase aktif
(pembukaan 4-10 cm) umumnya terjadi pembukaan 1 cm/ jam (6 jam).
17 Pengenalan kala II
18 His datang 4-5 kali dalam 10 menit, lama his 40-50 detik
19 Ibu mengedan terus-menerus, anus membuka, perineum menonjol, vulva
membuka.
20 Pada periksa dalam didapatkan:
35
21 - Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba
22 - Penurunan Hodge III+ atau ketinggian 3+
23 - Penunjuk/ denominator UUK kiri atau kanan atas
24 - Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah
25 Pimpinan Kala II
26 - Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase acme atau puncak his dan
minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku
agar tekanan abdomen menjadi efektif
27 - Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakkan kembali tungkai ibu di atas
ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi pada waktu tersebut
28 - Pimpin berulang-ulang hingga kepala bayi makin maju ke arah vulva
29 Ekspulsi kepala
30 - Pada his berikut, minta pasien untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk
mengedan sekuat mungkin (pada fase akme/ puncak). Minta untuk mengedan
terus menerus apabila suboksiput sudah berada di bawah simfisis (sebagai
hipomochlion)
31 - Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur defleksi kepala),
letakkan telapak tangan lain pada perineum dengan membentangkan telunjuk
dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut, dapat mendorong
perineum untuk membantu lahirnya berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung,
mulut, dan dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap)
32 - Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan proses
putaran paksi luar (UUK kembali ke arah punggung bayi)
33 - Ambil kain/ handuk bersih, seka mulut, mulut, hidung dan kepala bayi dari
darah, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula lipat paha, perineum
dan daerah di sekitar bokong ibu.
34 Melahirkan bayi
35 - Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara biparietal (ibu jari
pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada bawah dagu, jari manis dan
kelingking pada belakang leher dan bawah kepala).
36 - Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakkan bayi ke bawah sehingga lahir
bahu depan.
37 - Gerakkan bayi ke atas sehingga lahir bahu belakang
38 - Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut dada dan
lengan, perut, pinggul dan tungkai.
Perhatikan:
 Pada pertolongan persalinan dengan meja/ ranjang persalinan yang dapat
dilepas atau meja ginekologi (bagian bokong dan kaki), setelah kedua bahu lahir,
topangkan badan bayi pada lengan bawah kanan, tangan kiri memegang bagian
belakang tubuh bayi).
 Letakkan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja ginekologi,
letakkan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk memegangnya agar tidak
terjatuh)
39 Menejemen aktif kala III
40 - Klem tapi pusat pada jarak sekitar 5 cm dari umbilicus bayi, jepit tapi pusat
diantara jarin tengah dan telunjuk (tapi tepi klem yangs sesuai dengan sisi ibu)
kemudian geser jari-jari tersebut ke arah ibu (ekspresi darah dalam tali pusat)
41 - Pasang klem kedua pada tali pusat yang telah diekspresi, dengan jarak 3 cm
dari klem pertama
42 - Oleskan povidon iodine di sekeliling tali pusat di antara kedua klem
43 - Pegang tali pusat di antara 2 klem dengan satu tangan kiri, kemudian dengan
tangan yang lain, gunting tali pusat di antara kedua klem tersebut
44 - Serahkan bayi pada asisten penolong (bila pertolongan mandiri, letakkan pada
ranjang bayi) dan rawat sebagaimana mestinya.
45 - Lakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa ini adalah kehamilan tunggal
46 - Setelah dipastikan bukan suatu kehamilan ganda, beri oksitosin 10 IU
intramuskuler
36
47 - Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva (lakukan secara
benar agar tidak terjadi percikan darah)
48 - Letakkan satu tangan di atas simfisis pubis untuk menahan uterus, tangan lain
memegang klem tapi pusat untuk menegangkan dan membuat tarikan
terkendali pada tali pusat
49 - Setelah uterus berkontraksi kuat (dinding uterus keras), tegangkan tali pusat
dan dorong uterus ke dorso cranial
- Bila uterus tidak segera berkontraksi, tambahkan misoprostol 600 mg per rectal
50 - Upayakan tali pusat tetap kencang dan lakukan dorongan ringan dan melepas
pegangan secara bergantian pada korpus uteri apabila juluran tali pusat
bertambah panjang.
51 - Lakukan gerakan ini secara berulang kali hingga plasenta tampak pada vulva.
 Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan
52 kembali klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan ulangi kedua langkah
di atas
 Apabila dalam 15 menit plasenta belum lahir, maka dapat diulang
53 pemberian oksitosin 10 IU secara IM.
 Bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir, lakukan upaya
54 berikut:
 Manual plasenta
55  Rujuk apabila tidak tersedia sumberdaya yang memadai
56  Histerektomi (plasenta akreta, inkreta, perkreta)
57
58 - Sediakan wadah plasenta dan bantu dengan satu tangan agar plasenta tidak
tersentak ke luar dan masuk pada wadah yang telah disediakan.
- Bila selaput ketuban robek, gunakan klem untuk menarik sisa selaput amnion)
59 - Periksa kelengkapan plasenta (lakukan tindakan eksplorasi dan upaya yang
sesuai apabila ada indikasi plasenta tidak lahir lengkap)
60 - Segera setelah plasenta lahir, lakukan pijatan ringan pada uterus menggosok
permukaan depan uterus secara sirkuler dengan telapak atau jari-jari tangan
sehingga kontraksi berlangsung baik (teraba keras).
- Bila terjadi perdarahan, perbaiki kontraksi dan segera eksplorasi untuk
mengetahui penyebab perdarahan serta lakukan tindakan yang sesuai
(penjahitan laserasi, kompresi bimanual dan aorta, ligasi arteri uterine atau
histerektomi)
61 - Masukkan plasenta ke dalam kantong plastic yang tersedia
62 Pemantauan kala IV
63 - Ganti baju ibu dengan baju bersih dan kering. Pasang pispot datar dan lebar
pada bagian bokong untuk memantau darah yang keluar
64 - Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut
65 - Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit hingga 2
jam pasca kala III
66 - Beri obat-obatan yang diperlukan dan minum secukupnya
67 - Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, pasangkan kasa
penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu. Bawa ke ruang perawatan
dan lakukan rawat gabung sesegera mungkin.
37
Pemasangan AKDR
0 1 2
1 Memeriksa alat dan bahan yang diperlukan, termasuk menyalakan lampu.
2 Memberi salam dan melakukan anamnesis seperlunya.
3 Meminta pasien mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu
4 Menyiapkan AKDR
5 Membetulkan posisi ginekologi klien (model).
6 Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk melepas cincin, jam
dsb.
7 Memasang sarung tangan secara aseptic.
8 Melakukan simulasi toilet vulva dengan sekitarnya secara legeartis.
9 Menutup daerah genital dengan kain lubang steril.
10 Memilih spekulum dengan mengatur sekrupnya.
11 Memasang spekulum dengan tangan kanan.
12 Menampilkan serviks dengan membuka spekulum.
13 Mengunci kedudukan spekulum.
14 Simulasi membersihkan rongga vagina dengan disinfektan.
15 Melakukan simulasi pemasangan tenakulum
16 Melakukan sondase cavum uteri.
17 Melihat angka pada sonde
18 Memasukkan AKDR ke dalam rongga rahim secara “no touch technic”
19 Melakukan simulasi pengguntingan benang.
20 Melakukan simulasi pelepasan tenaculum.
21 Simulasi mengusap porsio dengan desinfektan.
22 Melepaskan spekulum dan meletakkan pada tempatnya.
23 Melakukan VT untuk memasukkan benng ke dalam forniks posterior
24 Simulasi membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Jumlah
KONSELING PEMASANGAN IMPLANT

NO LANGKAH/KEGIATAN SKOR
0 1 2
Tindakan pra pemasangan
1 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
2 Pakai sarung tangan steril
3 Pasang duk steril dibawah lengan ibu
4 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik
5 Pasang duk steril atau DTT disekeliling lengan klien
Pemasangan kapsul implant
6 Suntikkan anestesi lokal tepat dibawah kulit (subkutan) sampai kulit sedikit
menggelembung
7 Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm dan suntikkan masing-masing 1 cc
diantara pola pemasangan nomor 1 dan 2
8 Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
9 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel (alternatif lain tusukkan trokar
langsung ke lapisan dibawah kulit)
10 Sambil mengungkit kulit, masukkan terus trokar dan pendorongnya sampai
batas tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat pada luka insisi.
11 Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul kedalam trokar (dengan tangan
atau pinset)
12 Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kearah ujung dari trokar
sampai terasa adanya tahanan.
13 Tahan pendorong ditempatnya dengan satu tangan, dan tarik trokar keluar
sampai mencapai pegangan pendorong.
14 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas tanda 2
terlihat pada luka insisi (jangan mengeluarkan trokar dari tempat insisi)
38
15 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan kembali
trokar serta pendorongnya sampai tanda 1.
16 Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh kapsul sudah
terpasang.
17 Raba kapsul utnuk memastikan keenam kapsul implant telah terpasang dalam
pola kipas.
18 Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari insisi.
Tindakan pasca pemasangan
19 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid.
20 Beri pembalut tekan untuk mencegah pendarahan dan mengurangi memar.
21 Bereskan alat dan edukasi ibu ttg luka dan kapan kontrol
TOTAL
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
No. Aspek dinilai 0 1 2

1 Menyapa pasien dengan ramah dan memperkenalkan diri
2 Menanyakan nama, umur, jenis kelamin (untuk kasus ambigus genitalia) dan hal
lain yang terkait (KU, RPS, RPD, RPK, dll)
3 Memulai pertanyaan dengan pertanyaan terbuka berupa keluhan utama
4 Menunjukkan kontak mata dan bahasa tubuh dengan baik
5 Menggunakan kemampuan komunikasi dengan baik
6 Menunjukkan sikap empati
7 Mengecek dan mempersiapkan semua alat dan bahan yang akan dipergunakan
8 Cuci tangan
9 Menunjukkan sikap membuat nyaman pasien untuk tindakan medic yang akan
dilakukan
10 Menjelaskan tindakan medic yang akan dilakukan
11 Pastikan bahwa pasien/ keluarga mampu bekerja sama saat tindakan medic
dilakukan
12 Memeriksa secara urut dan logis dari suatu bagian ke bagian yang lain
13 Menekankan pemeriksaan pada daerah yang berhubungan dengan keluhan
pasien
14 Memodifikasi pemeriksaan disesuaikan dengan keterbatasan pasien (jenis
penyakit, usia, temperamen pasien)
15 Posisikan pasien pada meja ginekologis
16 Menggunakan sarung tangan selama pemeriksaan
17 Serung tangan tetap dipertahankan dalam posisi steril
18 Hindarkan pergerakan atau tindakan yang tidak diperlukan
19 Asepsis dan antisepsis daerah genitalia
20 Inspeksi mons pubis
21 Inspeksi labia mayora
22 Inspeksi labia minora
23 Inspeksi clitoris
24 Inspeksi meatus uretra
25 Inspeksi introitus
26 Inspeksi dan palpasi glandula bartholini
27 Inspeksi perineum
28 Inspeksi anus
29 Memegang speculum dengan sudut 45 derajat
30 Memasukkan speculum dalam keadaan tertutup
31 Memutar speculum pada saat memasukkan ke dalam introitus
32 Menginspeksi dinding vagina pada saat memindahkan spekulum
33 Membuka speculum secara perlahan-lahan
34 Mengunci speculum dengan baik dan benar
35 Pegang speculum dengan baik dan benar
36 Mengidentifikasi serviks
37 Menginspeksi serviks
39
38 Lepaskan speculum dengan baik dan benar
PEMERIKSAAN PELVIS BIMANUAL
39 Masukkan jari yang sudah diolesi jeli ke dalam vagina
40 Palpasi serviks
41 Palpasi korpus uteri dan apeks fundus
42 Catat ukuran uterus
43 Gambarkan posisi uterus
44 Palpasi adneksa kanan
45 Palpasi adnekas kiri
46 Pemeriksaan cavum douglas
PEMERIKSAAN BIMANUAL RECTOVAGINAL
47 Memakai sarung tangan kembali untuk pemeriksaan RV
48 Meminta pasien untuk mengendurkan m. spincter ani saat jari dimasukkan
(minta pasien menarik nafas)
49 Masukkan jari telunjuk yang sudah diolesi jeli ke dalam rectum
50 Palpasi uterus
51 Palpasi adneksa kanan
52 Palpasi adneksa kiri
53 Keluarkan jari-jari tangan dengan lembut
54 Jelaskan hasil pemeriksaan dan KIE
TOTAL SKOR
PEMERIKSAAN IVA TEST

No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 Menyambut pasien dengan penuh hormat dan penuh keramahan
2 Menjelaskan mengapa tes IVA direkomendasikan dan menjelaskan prosedurnya
3 Cek apakah alat dan instrumen sudah tersedia
Pastikan bahwa pasien telah mengosongkan kandung kencing dan mencuci atau membilas
daerah genitalnya
Minta pasien untuk menanggalkan pakainya sampai ke pinggang
4 Cuci tangan dengan sabun dan air dna keringkan dengan udara atau kain bersih. Lalu
lakukan palpasi perut.
5 Pakai sepasang sarung tangan bedah yang telah disterilkan dengan disinfektan tingkat tinggi.
Jika tersedia pakai sarung tangan kedua pada satu tangan
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat
6 Periksa alat kelamin luar dan cek discharge pada uretra
Raba kelenjar skene dan kelenjar bartholin
8 Masukkan specullum sehingga seluruh servik dapat terlihat
9 Letakkan speculum dalam posisi terbuka sehingga speculum tetap pada posisi dimana
serviks tetap kelihatan. Jika memakai sarung tangan sebelah luar, masukan ke dalam larutan
clorin 0,5% dan pindahkan sarung tangan dengan cara memutarnya dari dalam keluar.
Jika membuang sarung tangan, letakkan di dalam satu tas plastik atau container yang tahan
bocor.
Jika menggunakan kembali sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit untuk dekontaminasi.
10 Gerakan sumber cahaya sehingga dapat melihat serviks secara jelas.
11 Periksa serviks apakah ada radang serviks, ektropion, tumor, kista nabothi atau ulkus
Pakai kapas lidi bersih untuk mengambil cairan, darah, atau mukus dari serviks. Buang kapas
lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor
Identifikasi mulut serviks, squamocolumnar junction (SCJ) dan daerah transformasi.
12 Celupkan kapas lidi dalam larutan asam asetat dan oleskan pada serviks. Buang kapas lidi ke
dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor
13 Tunggu 1 menit agar asam asetat diserap dan perubahan acetowhite kelihatan
Periksan SCJ dengan hati-hati
Cek apakah serviks mudah berdarah, cari acetowhite epithelium
14 Jika perlu oleskan lagi kapas lidi pada serviks untuk membersihkan mucus, darah, debris.
40
Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor
15 Lepaskan specullum
Jika tes IVA negatif, masukkan ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk
dekontaminasi.
Jika tes IVA positif, masukan specullum kedalam kotak desinfektan tingkat tinggi.
16 Lakukan pemeriksaan bimanual dan rektovaginal (jika ada indikasi)
17 Lap lampu dengan alkohol atau larutan klorin.
18 Rendam kedua sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%. Buka sarung tangan dengan cara
melepas dari dalam keluar.
19 Cuci tangan dengan sabun dan air dan keringkan dengan udara atau lap bersih
20 Jika tes IVA negative minta pasien untuk duduk, turunkan dari meja ginekologi dan memakai
pakaian kembali.
21 Dokumentasikan hasil iva dan temuan lainya, jika terdapat perubahan acetowhite,
gambarkan daerah yang ada kelainan.
TOTAL SKOR
PAP SMEAR
No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri, serta tanyakan
keadaannya, kemudian pasien dipersilakan duduk.
2 Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang pengambilan Pap Smear,
tujuan dan manfaat untuk keadaan pasien
3 Berikan jaminan tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan serta jaminan tentang
kerahasiaan yang diperlukan pasien kepada pasien atau keluarganya.
4 Meminta kesediaan pasien untuk pengambilan sampel Pap SmeaR
5 Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian dalam.
6 Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi dan mengatur pasien pada posisi
litotomi
7 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan diperiksa.
Pengambilan dan Pembuatan Sampel Pap Smear
8 Menyiapkan alat dan bahan
9 Cuci tangan secara aseptik
10 Memakai sarung tangan steril
11 Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus genitalis
12 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum
13 Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada introitus vagina
(agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar introitus (yakinkan bahwa
tidak ada bagian yang terjepit) dan dorong bilah spekulum ke dalam lumen vagina
14 Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90 derajat hingga tangkainya ke arah
bawah. Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci pengatur bilah atas bawah
(hingga masing-masing bila menyentuh dinding atas dan bawah vagina)
15 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas (perhatikan ukuran
dan wama porsio, dinding dan sekret vagina dan forniks)
16 Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-hati (supaya pengambilan epitel
tidak terganggu)
17 Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio diusahakan di daerah squamo-
columnair junction. Sampel diambil dengan menggunakan spatula Ayre yang diputar 360°.
18 Oleskan sampel pada gelas objek diusahakan tidak terlalu tebal/terlalu tipis
19 Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Fiksasi ini dapat menggunakan spray yang
disemprotkan dari jarak 20-25 cm, atau dengan merendam pada wadah yang mengandung
etil alkohol 95% selama 15 menit yang kemudian dibiarkan mengering kemudian diberi
label. Pembuatan Sediaan Apusan
20 Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah, kemudian
keluarkan spekulum.
21 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan. Beritahukan pada ibu bahwa
pemeriksaan sudah selesal dan persilahkan ibu untuk mengambil tempat duduk.
41
22 Masukkan tangan yang masih bersarung tangan kedalam baskom berisi larutan klorin 0,5%,
gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-bercak darah yang menempel pada
sarung tangan.
23 Lepaskan sarung tangan.
TOTAL SKOR
PEMERIKSAAN PAYUDARA
No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 a.Meminta persetujuan penderita dan menjelaskan pemeriksaan yang akan
dilakukan.
2 b.Meminta penderita membuka pakaian sebatas pinggang.
3 c.Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan keringkan
dengan handuk kering.
Pemeriksaan fisik payudara
a. Inspeksi :
4 - Kedua lengan di samping badan, inspeksi payudara dan papila mamae.
5 - Kedua lengan di atas kepala, inspeksi payudara dan papila mamae.
6 - Kedua tangan di pinggang, inspeksi payudara dan papila mamae.
7 - Posisi duduk/berdiri dengan membungkukkan badan ke depan, bersandar
pada punggung kursi atau lengan pemeriksa, jika payudara penderita besar
atau pendular, inspeksi payudara dan papila mamae.
b. Palpasi
8 - Penderita berbaring, jika perlu gunakan bantal tipis di bawah punggung.
9 - Palpasi pada setiap kuadran, payudara bagian perifer, kauda aksilaris dan
areola mamae, bandingkan payudara kanan dan kiri. Adakah nodul.
10 - Palpasi papila mamae, tekan papila dan areola mamae sekitar dengan ibu jari
dan telunjuk, perhatikan adakah pengeluaran discharge.
11 - Jika dijumpai discharge, atau riwayat mengeluarkan discharge, coba cari
asalnya dengan menekan areola mamae dengan ibu jari dan telunjuk dan
pada sebelah radial sekitar papila mamae.
Pemeriksaan fisik aksila
a. Inspeksi
12 - Penderita duduk, kedua lengan rikleks di samping badan.
13 - Inspeksi kulit aksila, perhatikan adakah rash, infeksi, ulkus, benjolan.
b. Palpasi
14 - Letakkan jari-jari tangan kanan di bawah aksila kiri, rapatkan untuk mencapai
sejauh mungkin apek fossa aksilaris. Suruh lengan kiri penderita rileks, dan
topang lengannya dengan tangan/lengan kiri pemeriksa.
15 - Tekan jari-jari pemeriksa ke dinding dada, cari nnll grup aksila sentralis, nnll
grup aksila lateral, nnll grup pectoral, nnll grup subskapular, adakah
pembesaran nnll, perubahan konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan..
16 - Lakukan pula untuk aksila kanan dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa.
17 - Palpasi nnll grup supraklavikular dan infraklavikular, adakah pembesaran nnll,
perubahan konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan, bandingkan kanan
dan kiri.
18 Pemeriksaan selesai, penderita dipersilakan mengenakan pakaian kembali dan
duduk di kursi yang telah disediakan.
19 Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan keringkan dengan
handuk kering.
TOTAL SKOR
Tumor : ukuran, lokasi, konsistensi, permukaan, terfiksasi, nyeri tekan

Penyakit bedah : trauma, kongenital, infeksi, tumor, idiopatik
42
PEMERIKSAAN FISIK PARU
No Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
1. Memberi penjelasan tindakan yang akan dilakukan
2. Meminta penderita untuk berbaring terlentang
3. Meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah
pemeriksaan terbuka
4. Memperhatikan dan menghitung frekuensi pernafasan
5. Melakukan inspeksi dari depan dan belakang penderita untuk menentukan
bentuk thorak penderita
6. Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada dan punggung penderita
kiri dan kanan untuk merasakan perbandingan gerak nafas
7. Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua
telapak tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk
mengucapkan “sembilan puluh sembilan”
8. Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan belakang,
membandingkan kiri dan kanan
9. Melakukan perkusi dalam di daerah supra klavikula
10. Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru - hepar
11. Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru - jantung
12. Melakukan perkusi untuk menentukan peranjakan paru
13. Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan
belakang, membandingkan kanan dan kiri
14. Mendengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat yang diperiksa
Jumlah
43
PENILAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU
(BANTUAN HIDUP DASAR DENGAN SATU PENOLONG)
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2 3
AIRWAY
1 Kaji respon klien (panggil, goyangkan bahu)
2 Panggil bantuan, posisi menolong
3 Atur posisi klien (terlentang dengan alas datar dan keras)
4 Buka jalan napas dengan head tilt-chin lift manuver, jika ada trauma servikal
dengan jaw thrust manuever
BREATHING
5 Periksa napas, lakukan look, listen dan feel
6 Bila tidak ada napas, berikan ventilasi 2 kali
CIRCULATION
7 Raba nadi (5-10 detik)
Dewasa/anak :karotis
8 Tentukan titik kompresi dengan benar
Dewasa/anak : 2 jari atas prosesus xiphoideus *
9 Berikan kompresi dada dengan kedalaman
Dewasa ; 1,5 - 2 inchi
10 Lakukan kompresi dengan irama teratur, dilanjutkan ventilasi dengan
perbandingan :
Dewasa/anak : 80-100 x/menit, 30 : 2
11 Cek nadi
Dewasa/anak :setelah 3 siklus
12 Korban pulih, letakkan pada posisi stabil
Total skor
TEKNIK PEMASANGAN ETT PADA DEWASA
Skor
No. Aspek yang dinilai 2
0 1 3
1. Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan mintalah persetujuan dari
penderita atau keluarga (informed consent)
2. Cek alat yang diperlukan, pastikan semua berfungsi dengan baik dan pilih
pipa endotrakeal ( ET) yang sesuai ukuran.
3. Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan keluar
pada ujung balon
4. Buat lengkungan pada pipa dan stilet
5. Cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml. Jika fungsi
baik, kempeskan balon.
6. Beri pelumas pada ujung pipa ET sampai daerah cuff.
7. Letakkan bantal kecil atau penyangga handuk setinggi 10 cm di oksiput dan
pertahankan kepala sedikit ekstensi. (jika resiko fraktur cervical dapat
disingkirkan)
8. Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan berikan
semprotan benzokain atau tetrakain jika pasien sadar atau tidak dalam
keadaan anestesi dalam.
9. Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker dengan Fi O2
100 %.
10. Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang
laringoskop.
11. Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut sebelah
kanan, sisihkan lidah ke kiri.
12. Masukkan bilah sedikit demi sedikit sampai ujung laringoskop mencapai
dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di antara bilah dan
gigi pasien.
13. Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30 sampai 40
44
sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan gigi sebagai titik
tumpu.
14. Bila pita suara sudah terlihat, tahan tarikan / posisi laringoskop dengan
menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan *
15. Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian
proksimal dari cuff ET melewati pita suara ± 1 – 2 cm atau pada orang
dewasa atau kedalaman pipa ET ±19 -23 cm.
16. Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5 – 10
ml.
17. Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil
melakukan auskultasi ( asisten), pertama pada lambung, kemudian pada
paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada.
18. Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak mengembang, berarti
pipa ET masuk ke esofagus dan pemasangan pipa harus diulangi setelah
melakukan hiperventilasi ulang selama 30 detik.
19. Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan
menggunakan spuit 10 cc.
20. Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut
21. Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika mulai
sadar.
22. Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % ( aliran 10 sampai 12 liter
per menit).
JUMLAH
PENILAIAN PEMASANGAN INFUS
Skor
0 1 2 3
1 Cek program terapi cairan/review keputusan pemberian terapi cairan
2 Menanyakan keluhan utama/memeriksa adanya tanda kegawatan
3 Cuci tangan
4 Memakai handscoen (prinsip APD)
5 Siapkan alat - alat
6 Berikan salam, panggil klien dengan sopan
7 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakannya
8 Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
9 Letakkan pasien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak
memungkinkan.
10 Bebaskan lengan pasien dari lengan baju/kemeja
11 Letakkan manset 5-15 cm diatas tempat tusukkan
12 Letakkan alas plastik dibawah lengan klien
13 Periksa label pasien sesuai dengan kebutuhan cairan yang akan diberikan.
14 Hubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan.
15 Alirkan cairan infus melalui selang infus sehingga tidak ada udara di
dalamnya.
16 Kencangkan klem sampai infus tidak menetes dan pertahankan kesterilan.
17 Kencangkan tournikuet/manset tensi meter (tekanan dibawah tekanan sistolik).
18 Anjurkan pasien untuk mengepal dan membukanya beberapa kali, palpasi
dan pastikan tekanan yang akan ditusuk
19 Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, lalu diulangi
45
dengan menggunakan kapas betadin. Arah melingkar dari dalam keluar lokasi
tusukkan atau sekali usap *
20 Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm dibawah tusukkan.
21 Pegang jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk. setelah
pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti.
22 Rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan
plastik iv catheter kedalam vena
23 Tekan dengan jari ujung plastik iv catheter
24 Tarik jarum infus keluar*
25 Sambungkan plastik iv catheter dengan ujung selang infus.
26 Lepaskan manset
27 Buka klem infus sampai cairan mengalir lancar*
28 Oleskan dengan salep betadin diatas penusukkan, kemudian ditutup
dengan kassa steril
29 Fiksasi posisi plastik iv catheter dengan plester.
30 Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah diberi tanggal.
31 Evaluasi hasil kegiatan
32 Bereskan alat-alat
33 Cuci tangan
34 Dokumentasi
TOTAL SKORE
46

Checklist Ketrampilan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Ketrampilan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUMPULAN

CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIS

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

Irama* : sinus / aritmia ST segmen* : isoelektrik/elevasi/depresi

No Aspek yang dinilai (26 point) Nilai

Aspek yang dinilai Nilai

PENILAIAN KETRAMPILAN HECTING

NO ASPEK YANG DINILAI SKORE

No. Aspek yang dinilai Nilai

No Aspek Yang Dinilai Nilai

Stroke : N VII dan N XII --> A. lenticulostriata

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

No Aspek yang dinilai Skor

8 Melakukan pemeriksaan Reflek Babinski

A. Pemeriksaan Sensasi Taktil

B. Pemeriksaan Sensasi Nyeri Superfisial

C. Pemeriksaan Sensasi Suhu

E. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi

No Aspek yang dinilai SKOR

13. - Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri.

16 - Tentukan tinggi fundus uteri

28 - Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien

29 - Letakkan kedua belah telapak tangan di sisi kanan kiri abdomen

Deteksi Ruftur Selaput Ketuban ( cukup disebutkan saja )

PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

No Aspek yang dinilai Skore

12 - Pendampingan oleh keluarga

13 - Perhatikan asupan nutrisi untuk persiapan kala II

14 - Dianjurkan jalan-jalan dan menjaga kebersihan diri (mandi) apabila ketuban

KONSELING PEMASANGAN IMPLANT

No. Aspek dinilai 0 1 2

PEMERIKSAAN IVA TEST

Tumor : ukuran, lokasi, konsistensi, permukaan, terfiksasi, nyeri tekan

No Aspek Yang Dinilai Nilai

TEKNIK PEMASANGAN ETT PADA DEWASA

PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Anda mungkin juga menyukai