BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif yang bertujuan untuk

mengidentifikasi ekspresi p16INK4A pada berbagai derajat diferensiasi histopatologi

Retinoblastoma dengan pemeriksaan imunohistokimia pada sampel jaringan retinoblastoma di

Rumah Sakit Umum Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Sampel pada penelitian ini adalah

sediaan blok parafin yang diambil dari pasien Retinoblastoma yang dirujuk dan berobat ke

Poliklinik Mata Rumah Sakit Umum Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang sudah dan akan

dilakukan tindakan operasi dalam rentang waktu penelitian dan dikonfirmasi secara histopatologi

kemudian dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.

Terdapat 15 pasien Retinoblastoma yang terdata selama periode waktu 2014 sampai

2018. Dari 15 pasien tersebut, 1 diantaranya masuk dalam daftar drop out sehingga total sampel

yang memenuhi kriteria inklusi dalam penelitian ini sebanyak 14 sampel.

5.1 Karakteristik Umum Subjek Penelitian

Berdasarkan jenis kelamin, insiden Retinoblastoma pada penelitian ini didapatkan

sebanyak 64,3% sampel berjenis kelamin laki-laki dan perempuan sebanyak 35,7%. Pada

penelitian yang dilakukan Youssef et al. didapatkan bahwa retinoblastoma terjadi pada 42,9%

sampel berjenis kelamin laki-laki dan perempuan sebanyak 57,1% . Namun, American Academy

of Opthalmology melaporkan bahwa tidak ada perbedaan predileksi antara jenis kelamin dalam

terjadinya Retinoblastoma dimana insiden Retinoblastoma dalam laporannya diketahui hampir

serupa antara laki-laki dan perempuan. 4,32 Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan

oleh Knudson dalam 48 sampel penelitiannya, 52,08% sampel berjenis kelamin laki laki dan
47,92% sampel berjenis kelamin perempuan atau dengan kata lain insiden Retinoblastoma

hampir serupa antara laki-laki dan perempuan.38 Dalam penelitian serupa juga dijelaskan bahwa

147 kasus Retinoblastoa berjenis kelamin laki-laki (55,3%) sebanding dengan kasus

Retioblastoma yang terjadi pada perempuan (44,7%).39

Dalam penelitian ini, sebagian besar subjek berusia 0-3 tahun sebesar 64,3% dan di atas 3

tahun sebesar 35,7%. Umur rata-rata pasien Retinoblastoma pada penelitian ini adalah 2,93 tahun

dengan usia termuda terkena Retinoblastoma adalah 2 bulan dan usia tertua terkena

Retinoblastoma adalah 8 tahun. Skuta dalam penelitiannya menjelaskan bahwa sekitar 90%

kasus didiagnosis pada pasien dengan usia kurang dari 3 tahun.4 Aerts et al. menyebutkan dalam

penelitiannya bahwa Retinoblastoma terjadi pada rerata usia 2 tahun.40 Union for International

Cancer Control 2014 dalam Review of Cancer Medicines on the WHO List of Essential

Medicines menyatakan bahwa Retinoblastoma merupakan jenis kanker pada mata yang biasanya

dialami oleh anak dengan usia sangat muda dimana dua pertiga terdiagnosis sebelum usia 2

tahun dan 95% terdiagnosis sebelum usia 5 tahun.41,42 Hal hampir serupa juga ditemui pada

penelitian pada 266 kasus Retinoblastoma oleh Knudson dimana biasanya kasus Retinoblastoma

ditemui rerata pada usia 2 tahun dengan rincian 23,3% ditemui pada usia kurang dari 1 tahun,

34,6% pada usia 1-2 tahun dan 42% pada usia lebih dari dua tahun.39

Dari segi lateralisasi tumor, Retinoblastoma umumnya terjadi unilateral. Dalam

penelitian ini, didapatkan 92,9% sampel yang merupakan Retinoblastoma unilateral dan 7,1%

tergolong Retinoblastoma bilateral. Skuta dalam penelitiannya menjelaskan bahwa pasien

dengan riwayat Retinoblastoma pada keluarga didiagnosis retinoblastoma pada usia 4 bulan,

pasien dengan Retinoblastoma bilateral akan didiagnosis pada usia 12 bulan dan pasien dengan

Retinoblastoma unilateral akan didiagnosis pada usia 24 bulan.4 Knudson dalam penelitiannya
menyebutkan bahwa sebagin besar kasus Retinoblastoma dalam penelitiannya berupa

Retinolastoma yang bersifat unilateral. Rodriguez-Galindo et al. menjelaskan bahwa

Retinoblastoma memang terdiri dari dua bentuk umum yaitu unilateral yang menempati sekitar

75% dari total kasus Retinoblastoma keseluruhan dan bilateral yaitu sekitar 25% dari total kasus.

Pada penelitian yang dilakukan Knudson pada 266 kasus Retinoblastoma ditemui bahwa sekitar

86,8% kasus merupakan Retinoblastoma unilateral sedangkan 35 kasus yaitu sekitar 13,2%

merupakan kasus bilateral. Hal ini juga dijumpai pada penelitian yang dilakukan oleh Liu et al

dimana 55 pasien retinoblastoma merupakan kasus retinoblastoma unilateral4,18,38-39,42

5.2 Gambaran Histopatologis Sampel

Dalam penelitian ini, sediaan paraffin blok jaringan Retinoblastoma subjek yang

tersimpan di Departemen Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Dr. Mohammad Hoesin

Palembang dibuat dalam potongan setebal 4 mikrometer kemudian dilakukan pengecatan dengan

antibodi p16INK4A dengan teknik imunohistokimia. Derajat diferensiasi kemudian dibaca di

bawah mikroskop untuk mengamati berbagai gambaran histopatologis pada jaringan sampel.

Penilaian derajat diferensiasi dilakukan dengan mengamatinya dalam tiga kriteria yaitu

well differentiated (tumor dengan derajat diferensiasi baik) merupakan diferensiasi dengan

adanya fokus Flexner-Wintersteiner rosettes atau fleurettes, modaretely differentiated (tumor

dengan derajat diferensiasi sedang) merupakan diferensiasi dengan adanya Homer-Wright

rosettes yang terisolasi, dan poorly differentiated (tumor dengan derajat diferensiasi yang buruk)

merupakan diferensiasi dengan tidak didapatkan gambaran fokus Flexner-Wintersteiner rosettes

dan Homer-Wright rosettes. Sampel retinoblastoma di Rumah Sakit Umum Dr. Mohammad

Hoesin Palembang menunjukkan diferensiasi histopatologi modaretely differentiated sebesar

64,3%, diikuti dengan diferensiasi histopatologi poorly differentiated sebesar 21,4%, dan

diferensiasi histopatologi well differentiated sebesar 14,3%.

Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Chandrakar et al. Yang

mendapatkan 52,3% diferensiasi histopatologi modaretely differentiated, diikuti dengan

diferensiasi histopatologi poorly differentiated sebesar 35,7%, dan diferensiasi histopatologi

well differentiated sebesar 11,9%. Hal yang sedikit berbeda ditemukan dalam penelitian yang

dilakukan pada 266 kasus Retinoblastoma oleh Knudson, dijumpai sekitar 31,6% merupakan

kasus poorly differentiated, 18% merupakan kasus moderately differentiated, dan 10,5%

merupakan kasus well differentiated.39 Hal serupa juga ditemukan dalam penelitian Owoeye et

al. dalam studi patologi di Ilorin Nigeria yang terdiagnosis Retinoblastoma di Depatemen

Oftalmology UITH didapatkan bahwa sebanyak 14 kasus (82,6%) merupakan kasus dengan

klasifikasi poorly differentiated, 4 kasus merupakan klasifikai moderately differentiated (17,4%)

dan tidak dijumpai kasus dengan klasifikasi well differentiated.39,43-44

Pada penelitian ini, dilaporkan pula hasil mengenai invasi retinoblastoma ke nervus

optikus dan sklera, masing-masing sebesar 64,3% dan 50%. Penelitian yang dilakukan pada 266

kasus Retinoblastoma oleh Knudson, dijumpai sekitar 15% dari total kasus dimana terjadi invasi

ke koroid dan 18% kasus terjadi invasi ke nervus optikus. 39

5.3 Ekspresi p16INK4A dengan Derajat Diferensiasi Histopatologi Retinoblastoma dan

Tingkat Retinoblastoma

Pada penelitian ini, digunakan kontrol positif p16INK4A. Penelitian yang dilakukan di

Universitas Sienna terkait keterlibatan protein supresor tumor p16INK4A dalam patogenesis

Retinoblastoma dan perannya sebagai predisposisi terhadap kanker familial. Pada penelitian
tersebut diketahui bahwa 56% kasus yang menunjukkan down regulation p16INK4A memiliki

minimal satu orang tua yang membawa alterasi yang sama pada sel darahnya.1,16

Indovina et al. meneliti tentang kemungkinan p16INK4A sebagai penanda yang diturunkan

terhadap retinoblastoma. Analisis metilasi promoter p16INK4A menunjukkan hipermetilasi pada

sebagian besar pasien dengan down regulation p16INK4A dan pada orang tua pasien dengan

alterasi yang sama pada ekspresi p16INK4A. Indovina et al. menyimpulkan dalam penelitiannya

bahwa down regulation p16INK4A terjadi pada 55% pasien retinoblastoma.2,17

Pada penelitian ini didapatkan hasil ekspresi p16INK4A positif digolongkan berdasarkan

derajat diferensiasi yaitu well differentiated 7,7%, moderately differentiated 69,2%, dan poorly

differentiated 23,1%. Jika digambarkan dalam karakteristik intensitas dan proporsi sel

berdasarkan derajat diferensiasi, didapatkan hasil untuk intensitas dan proporsi sel negatif secara

keseluruhan termasuk dalam derajat well differentiated (100%). Untuk hasil intensitas dan

proporsi sel kategori positif lemah, didapatkan sebanyak 50% sampel tergolong dalam

moderately differentiated dan 50% sisanya tergolong poorly differentiated. Untuk hasil intensitas

dan proporsi sel kategori positif kuat, didapatkan sebanyak 1 sampel dari total 7 sampel

tergolong well differentiated dan 85,7% sisanya tergolong moderately differentiated.

Penelitian yang dilakukan oleh Hal ini sebenarnya didukung oleh Liu et al. Menemukan

bahwa 57% pasien dengan kategori well differentiated memiliki ekspresi p16INK4A rendah dan

43% sisanya memiliki ekspresi p16INK4A tinggi. Hal yang serupa juga ditemui pada kategori

moderately differentiated dimana 94% sampel memiliki ekspresi p16INK4A tinggi dan sisanya

ekspresi p16INK4A rendah. Penelitian oleh Liu et al. di Zhongshan Ophthalmic Center terhadap

65 kasus retinoblastoma selama periode 2008-2010 menyimpulkan bahwa ekspresi p16INK4A

tinggi terkait dengan penurunan level diferensiasi retinablastoma. Ekspresi p16 INK4A juga
cenderung memiliki resiko terhadap gambaran prognosis yang buruk sehingga p16INK4A bisa

menjadi penanda prognosis yang cukup baik terhadap retinoblastoma. Meskipun tidak terlalu

bermakna secara signifikan, namun dari hasil penelitian ini juga memiliki kecenderungan dimana

ekspresi p16INK4A tinggi terkait dengan penurunan level diferensiasi retinablastoma.1,18

Adanya perbedaan tersebut mungkin disebabkan beberapa hal seperti proses pengolahan

sampel yaitu, ada tiga fase utama yaitu warm ischemia, fiksasi, dan pemrosesan jaringan dalam

transformasi dari sampel jaringan pasien ke blok paraffin. Warm ischemia mengacu pada waktu

transfer dari ruang operasi (atau pemindahan suplai darah) ke laboratorium patologi dan dapat

bervariasi dari menit hingga jam. Dalam kebanyakan kasus, spesimen disimpan dalam suhu

ruangan; Namun, dalam beberapa kasus, atau jika penundaan lama diantisipasi, jaringan mungkin

dimasukkan dalam pendingin. Beberapa spesimen, terutama biopsi kecil, ditempatkan langsung

dalam fiksatif dan diangkut ke laboratorium patologi. Dalam laboratorium patologi, secara

optimal, spesimen dibagi menjadi ukuran yang sesuai untuk fiksasi dan pemrosesan dengan

penundaan minimal. Namun panjangnya fiksasi dapat sangat bervariasi, sebagian besar

tergantung pada specimen ukuran dan waktu hari penerimaan spesimen. Akhirnya, pesimen

ditempatkan pada prosesor jaringan, dimana spesimen mengalami dehidrasi secara serial dalam

alkohol bertingkat, dan alkohol diganti dengan xylene atau agen clearing lainnya, diikuti dengan

pembuahan oleh paraffin. Panjangnya proses ini secara rutin bervariasi dari 4 hingga 12 jam;

Namun, protocol yang lebih pendek atau lebih lama sering ditemui. Akhirnya, jaringan

dikelilingi cetakan panas parafin untuk membentuk blok parafin, yang biasa dipotong dengan

mikrotom. Studi telah menunjukkan bahwa waktu fiksasi diperpanjang diikuti oleh pemrosesan,

embedding, dan penyimpanan spesimen menghasilkan kualitas gen yang buruk.45-47

 Retinoblastoma dan invasinya merupakan hal yang harus diamati dalam kasus

Retinoblastoma. Pada penelitian ini 69,3% mengalami invasi ke nervus optikus dan 53,8%

mengalami invasi ke koroid ataupun sklera pada pasien dengan p16INK4A positif. Jika

digambarkan karakteristik intensitas dan proporsi sel berdasarkan invasi ke nervus optikus,

didapatkan hasil untuk kategori negatif semuanya termasuk ke dalam kategori tidak mengalami

invasi ke nervus optikus (100%). Untuk kategori positif lemah, didapatkan sebanyak 66,7%

sampel mengalami invasi ke nervus optikus dan 33,3% tidak mengalami invasi ke nervus

optikus. Sedangkan untuk kategori positif kuat, didapatkan sebanyak 71,4% mengalami

mengalami invasi ke nervus optikus dan 28,6% dengan invasi ke nervus optikus yang sulit

ditentukan.

Selain itu, jika digambarkan karakteristik intensitas dan proporsi sel berdasarkan invasi

ke koroid/sklera, didapatkan hasil untuk kategori negatif semuanya termasuk ke dalam kategori

tidak mengalami invasi ke koroid/sklera (100%). Untuk kategori positif lemah, didapatkan

sebanyak 50% sampel mengalami invasi ke koroid/sklera dan 50% sisanya tidak mengalami

invasi ke koroid/sklera. Sedangkan untuk kategori positif kuat, didapatkan sebanyak 57,1%

mengalami mengalami invasi ke koroid/sklera 42,9% tidak mengalami invasi ke koroid/sklera.

Hal ini didukung oleh penelitian Liu et al. di Zhongshan Ophthalmic Center terhadap 65

kasus retinoblastoma selama periode 2008-2010 menyimpulkan bahwa invasi ke nervus optikus

sekitar 14 kasus (22%) dengan nilai p adalah 0,676. Sedangkan untuk invasi ke koroid massif

memiliki kemaknaan tinggi dimana terdapat 15 kasus terjadi invasi ke koroid pada 16INK4A yang

tinggi.1,18.