FORM KASUS PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Kasus Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Bulan : Apr-19

JUMLAH KASUS BARU

No Penyakit Tidak Menular

Laki-laki (L)
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59
1 Hipertensi 0 63 23 32
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 3
3 Stroke 1 1
4 Diabetes Mellitus 12 11 4
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 PPOK
8 Asthma 1 2 1
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 Thalasemia 1
13 Lupus Eritematosus
Lain-lain (sebutkan) :
14 gastritis 18 24 21 19
15
16
17
18
19
20

JUMLAH KASUS LAMA

No Penyakit Tidak Menular

Laki-laki (L)
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59
1 Hipertensi 2 84 45 53
2 Penyakit Jantung Koroner 6
3 Stroke
4 Diabetes Mellitus 20 19 8
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 PPOK
8 Asthma
9 Osteoporosis
 10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 Thalasemia
13 Lupus Eritematosus
Lain-lain (sebutkan) :
14 gastritis
15
16
17
18
19
20

JUMLAH KEMATIAN

No Penyakit Tidak Menular

Laki-laki (L)
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Mellitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 PPOK
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 Thalasemia
13 Lupus Eritematosus
Lain-lain (sebutkan) :
14
15
16
17
18
19
20
 UPT PADASUKA
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
ki (L) Perempuan (P)
60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
23 31 172 1 34 46 36 46
1 2 6 1 1 1
1 1 4 1 2 1
2 5 34 15 13 17 16
0
0 5 1 1
0
1 1 6 1 2 1 1 1
2 3 5
0
0
1 1
0
0
19 21 122 8 27 18 32 23
0
0
0
0
0
0

UPT SUKARASA
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
ki (L) Perempuan (P)
60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
42 12 238 13 30 6 35
2 2 10 2 2 1
0
5 7 59 24 19 24 21
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UPT SUKARASA
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
ki (L) Perempuan (P)
60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
0 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Total
≥ 70 Jumlah
37 200 372
3 6 12
1 5 9
4 65 99
0 0
7 7
0 0
1 7 13
0 5
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
17 125 247
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total
≥ 70 Jumlah
25 109 347
2 7 17
0 0
9 97 156
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total
≥ 70 Jumlah
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Bulan : Apr-19
Jumlah Kelurahan : 4 Jumlah Kader :
Jumlah Posbindu : 22 Jumlah Kader Terlatih :

Wawancara/Pengukuran UPT Padasuka

Jumlah :489 orang/pasien Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No. Total
Laki-laki Perempuan

<15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML <15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 >70 JML

Merokok 0 0 0
1 a. Ya 0 10 45 32 17 8 3 115 0 5 4 2 1 0 12 127
b. Tidak 0 35 15 18 30 12 18 128 0 34 69 46 29 27 29 234 362

Kurang Aktifitas Fisik 0 0 0

2 a. Ya 0 13 37 31 35 16 21 153 0 29 58 38 18 21 21 185 338
b. Tidak 0 32 23 19 12 4 0 90 0 5 16 12 13 7 8 61 151
Makan Sayur/ Buah < 5 Porsi/
Hari
0 0 0

3 a. Ya 0 18 21 17 11 3 2 72 0 16 53 29 19 19 19 155 227
b. Tidak 0 27 39 33 36 17 19 171 0 18 21 21 12 9 10 91 262
Konsumsi Minuman
Beralkohol
0 0 0

4 a. Ya 0 0 0
b. Tidak 0 45 60 50 47 20 21 243 0 34 74 50 31 28 29 246 489

Tekanan Darah 0 0 0
a. > 140/90 mmHg 0 0 18 19 23 9 11 80 0 0 10 27 18 14 17 86 166
5
b. 130-140 / 80-90 mmHg 0 2 23 17 13 6 6 67 0 14 42 14 6 8 4 88 155
c. < 130/80 0 43 19 14 11 5 4 96 0 20 22 9 7 6 8 72 168
Indeks Massa Tubuh (kg/M²) 0 0 0

a. > 25 0 8 6 18 17 4 6 59 0 7 37 24 16 16 12 112 171

6
b. 23-25 0 22 36 17 18 8 5 106 0 9 18 18 8 7 5 65 171

c. 18,5 - 22,9 0 15 18 15 12 8 10 78 0 18 19 8 7 5 12 69 147

Lingkar Perut (Cm) 0 0 0
7 a. L = ≥ 90, P ≥ 80 0 14 20 23 25 6 8 96 0 13 43 31 19 20 18 144 240
b. L = < 90, P = < 80 0 31 40 27 22 14 13 147 0 21 31 19 12 8 11 102 249

Gula Darah (mg/dL) 0 0 0

a. > 200 0 0 0
8
b. 145 - 199 0 0 0

c. 80 - 144 0 0 0

Kolesterol Total (mg/dL) 0 0 0

a. ≥ 190 0 0 0
9
b. 150 - 189 0 0 0

c. < 150 0 0 0

Trigliserida (mg/dL) 0 0 0

a. > 150 0 0 0
10
b. 140 - 150 0 0 0

c. < 140 0 0 0
Uji Fungsi Paru Sederhana
(Liter/Detik)
0 0 0
11 a. Nilai APE < Nilai Prediksi 0 0 0
a. Nilai APE > Nilai Prediksi 0 0 0
Benjolan Pada Payudara
(Khusus bagi wanita)
0 0 0
12 a. Ya (ada benjolan) 0 0 0
b. Tidak ada benjolan 0 0 0

IVA (Khusus bagi wanita) 0 0 0

13 a. Normal 0 0 0

b. Tidak Normal 0 0 0
14 Responden Dirujuk 0 0 0
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RA
KAB/KOTA BANDUNG

Nama Provinsi/Kabupaten/Ko
Bandung Bulan : April

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kanker Diperiksa
Curiga
IVA Positif Ginekologi Leher
Kanker
Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
1 Usia <30 thn 2 0 0 0 0 2
2 Usia 30- 39 thn 4 0 0 1 0 4
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 3
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0
Total 9 0 0 0 0 9

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
TULASI DETEKSI DINI
AN KANKER LEHER RAHIM
TA BANDUNG

Tahun : 2019

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Hari yg Hari yg Keterangan
Tumor / Curiga Kanker sama berbeda
Payudara
benjolan Kanker Payudara
Lainnya
[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Bandung, Desember 2018

Plt. Ka UPT Puskesmas