FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH RSKIA ARVITA BUNDA

BERDASARKAN METODE FALL MORSE SCALE

Nama Pasien : Tanggal lahir :
Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
SCORE
KETERANGAN KRITERIA

Riwayat jatuh Tidak 0

Ya 25
Diagnosis Tidak 0
sekunder Ya 15
Bantuan Tidak ada, bed rest 0
Ambulasi Bantuan perawat , kruk , 15
tongkat, walker
Bantuan perawat, kruk , 30
tongkat, walker dan
mencengkeram furniture
untuk berjalan
IV atau akses IV Tidak 0
Ya 20
Gaya berjalan Normal/bedrest 0
Lemah 10
Gangguan 20
Status mental Orientasi pada 0
kemampuan sendiri
Overestimates atau 15
forgets limitations
TOTAL SCORE
KESIMPULAN
NAMA DAN PARAF PETUGAS
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi
(0-24) (25-50) (lebih dari 51)
Keterangan:
1. Lingkari skore yang sesuai dengan kondisi pasien
2. Jumlah total skore pasien.