PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat: Jln. Jenderal Soedirman, Desa Darame Kecamatan Morotai Selatan
email.bkd.pulaumorotaikab@gmail.com
MOROTAI SELATAN

PENGUMUMAN
NOMOR : 871/301/PENGU-CPNS-PM/2018

Berasal dari : Bupati Pulau Morotai

Ditujukan Kepada : Para Pencari Kerja dimana saja berada

ISI PENGUMUMAN

Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai membuka kesempatan penerimaan Calon

Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Aparatur Sipil Negara (ASN) Tahun 2018 untuk mengisi
lowongan formasi dengan kualifikasi tertentu. Seluruh Calon peserta tes CPNS ASN
diharapkan melakukan pendaftaran secara online dengan ketentuan sebagai
berikut:
A. KETENTUAN UMUM
1. Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018 menggunakan
sistem Computer Assisted Test (CAT), yang terdiri dari Seleksi Kompotensi
Dasar (SKD) dan Seleksi Kompotensi Bidang (SKB).
2. Pelamar yang berhak mengikuti Tes Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018 adalah peserta yang formasi
pendidikannya terdapat dalam Formasi MENPAN-RB sesuai Keputusan
MENPAN-RB Nomor 619 Tahun 2018 tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur
Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai Tahun
Anggaran 2018.
3. Pelamar dari Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga
Honorer Kategori-II tidak diberlakukan Seleksi Kompetensi Bidang sesuai
PERMENPAN Nomor 36 Tahun 2018 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan
Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2018
4. Pelamar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik yang
dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, tidak diperlukan
mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang sesuai PERMENPAN Nomor 36 Tahun
2018 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan
Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018
 5. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan
Program Studi yang Terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan terdaftar di Forlap Kementerian Riset,
Teknologi, dan Pendidikan Tinggi saat kelulusan

B. KETENTUAN SYARAT PENDAFTARAN UMUM :

1. Warga Negara Indonesia ;
2. Berusia minimal 18 tahun dan maximal 35 Tahun pada 1 Agustus 2018;
3. Berijazah lulusan Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta
yang telah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(BANPT). Surat Keterangan Lulus/Ijazah sementara tidak berlaku.
4. Tidak pernah tersangkut perkara pidana/narkoba, dan dihukum penjara
atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap ;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta ;
6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/POLRI ;
7. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik ;
8. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar.
10. Calon Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) Instansi dan 1 (satu)
Jabatan Formasi.

C. KETENTUAN SYARAT PENDAFTARAN KHUSUS :

1. Pendaftaran secara online dimulai tanggal 26 September s/d 10 Oktober
2018 jam 24.00 WIT.
2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50 (dua koma lima puluh)
3. Bersedia tidak mengajukan mutasi keluar Kabupaten Pulau Morotai sebelum
masa kerja aktif 15 (lima belas) tahun terhitung mulai tanggal diangkat
sebagai CPNS.
4. Bersedia membayar denda sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah)
apabila mengundurkan diri dari PNS setelah diusulkan proses penetapan
NIP CPNS.
5. Bersedia ditugaskan di mana saja di salah satu Unit Organisasi di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai setelah proses penetapan
NIP.
6. Formasi Tenaga Kesehatan yang lokasi formasi penempatan di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) dan Puskesmas wajib melampirkan Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku, sesuai PERMENKES Nomor 46 Tahun
2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan dan Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
7. Untuk menjaga agar tidak ditemukan penggunaan Ijasah Palsu dalam
Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018,
maka pelamar diwajibkan melapirkan Screenshot Tampilan Data Ijasah
Pelamar pada Forlap Dikti (https://forlap.ristekdikti.go.id/).
8. Dokumen yang disiapkan oleh pelamar untuk mendaftar sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018 adalah sebagai
berikut:
a) Surat Lamaran yang ditulis dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam,
menggunakan huruf capital di atas HVS putih dan ditandatangani
sebanyak 1 (satu) lembar di tujukan kepada Bupati Pulau Morotai c.q
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau Morotai.
b) Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6000
sebanyak 1 (satu) lembar.
c) Biodata Pelamar, dapat di print dengan menggunakan kertas HVS.
d) Fotocopy Ijasah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap.
e) Fotocopy Ijasah Profesi/Akta IV yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap. Pelamar dari Formasi
Pendidikan Keguruan yang Ijasah telah disatukan dengan Akta IV,
maka cukup Fotocopi Ijasah dan Transkip Nilai.
f) Untuk Formasi Tenaga Kesehatan Fotocopy Surat Tanda Registrasi
(STR) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1
(satu) rangkap.
g) Untuk Formasi Guru Fotocopy Ijasah Profesi Pendidikan Guru (PPG)
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu)
rangkap (Bagi yang telah memiliki ijasah PPG)
h) Pas Foto Ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar
i) Fotocopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak 1 (satu) lembar
j) Print hasil Printscren data ijasah pelamar pada Forlap Dikti
(https://forlap.ristekdikti.go.id/).
9. Semua dokumen di scan dalam bentuk file jpg atau pdf, dan di upload pada
aplikasi sscn.bkn.go.id pada saat proses pendaftaran online.
10. Semua dokumen diatas disusun rapi dan dimasukkan kedalam map, bagian
depan map tersebut ditulis NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, JABATAN YANG
DILAMAR, ALAMAT SESUAI KTP/KK, NOMOR TELPON/HP:
Map Merah : Tenaga Teknis
Map Biru : Tenaga Guru
Map Hijau : Tenaga Kesehatan
11. Berkas yang telah dimasukkan kedalam map diserahkan ke Panitia Seleksi
Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018 alamat :
- Kantor Badan Kepegawaian Daerah, Desa Darame Kecamatan Morotai
Selatan untuk Tenaga Teknis
- Kantor Dinas Kesehatan, Desa Darame Kecamatan Morotai Selatan
untuk Tenaga Kesehatan
- Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Desa Darame Kecamatan
Morotai Selatan untuk Tenaga Pendidikan

12. Panitia Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai akan
melakukan verifikasi berkas, untuk itu pelamar diwajibkan untuk membawa
berkas asli untuk dicocokkan dengan berkas yang disampaikan ke Panitia
Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018,
setiap jam kerja mulai tanggal 26 September 2018 s/d 10 Oktober 2018
(jadwal tentatif)
13. Bagi pelamar yang tidak memasukkan berkas fisik dan tidak membawa
berkas asli untuk dicocokkan dengan berkas yang disampaikan ke Panitia
maka dinyatakan GUGUR.
14. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan
diportal https://sscn.bkn.go.id dan https://pulaumorotaikab.go.id serta
Papan Pengumuman Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau Morotai
pada tanggal 16 Oktober 2018 (jadwal tentatif).
15. Pelamar yang lulus seleksi administrasi dapat mencetak kartu tanda peserta
ujian secara online diportal https://sscn.bkn.go.id mulai tanggal 17
Oktober 2018
16. Sistem pelaksanaan ujian/tes menggunakan Computer Assisted Test (CAT),
dan akan dilakukan di laboratorium CAT SMP Negeri 1 Pulau Morotai,
Kecamatan Morotai Selatan mulai tanggal 20 Oktober 2018.
17. Saat melakukan registrasi pelaksanaan ujian/tes, peserta WAJIB membawa
Kartu Tanda Peserta Ujian dan Kartu Tanda Penduduk. Apabila peserta
ujian tidak membawa persyaratan tersebut, peserta tidak dapat mengikuti
ujian dan dinyatakan GUGUR.
 18. Sejak proses pendaftaran hingga pengumuman hasil tes, tidak dipungut
biaya apapun. Apabila ada pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan
menjanjikan kelulusan dan dapat diterima sebagai CPNSD dengan meminta
imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut adalah penipuan.
19. Setiap pelamar yang memberikan data dan informasi tidak benar dan
bersifat merugikan, dibatalkan kelulusannya dan dapat dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
20. Keputusan Tim Pengadaan CPNS tidak dapat diganggu gugat dan bersifat
mutlak
21. Calon pelamar dan atau peserta agar terus mengikuti informasi terkait
proses seleksi CPNS di media cetak/online khususnya portal resmi
http://panselnas.menpan.go.id, https://sscn.bkn.go.id, dan atau
www.pulaumorotaikab.go.id

D. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018
dapat melakukan pendaftaran secara online melalui alamat website
https://sscn.bkn.go.id
2. Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan
cermat petunjuk pendaftaran online dan mencermati setiap
keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan yang muncul dihalaman-
halaman pendaftaran online tersebut.
3. Calon pelamar wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masih aktif.
4. Untuk melakukan pendaftaran online, pelamar wajib memiliki Nomor Induk
Kependudukan (NIK), dan Nomor Kartu Keluarga, sesuai yang tercantum
pada Kartu Keluarga pelamar.
5. Pendaftaran dilakukan 2 (dua) tahap yaitu pendaftaran awal untuk akun
Calon Peserta di Portal https://sscn.bkn.go.id dilanjutkan dengan
pendaftaran formasi jabatan sesuai dengan kualifikasi pendidikan pelamar
yang sudah ditentukan dalam pengumuman.
6. Pelamar diberikan kesempatan melamar hanya 1 (satu) instansi untuk 1
(satu) pilihan nama jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi jabatan (Formasi
Umum) dalam 1 (satu) periode perndaftaran.
7. Semua informasi atau data yang diisikan dalam fomulir pendaftaran secara
online harus sesuai dengan dokumen asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar maka
pelamar dapat dinyatakan gugur, serta dilaporkan ke pihak yang berwajib.
 8. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga, maka silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil, dan bukan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau
Morotai.
9. Pada halaman daftar di tampilan SSCN, pelamar mengisi dan
membandingkan data di KTP dengan data ijasah. Proses pemberkasan CPNS
menggunakan data ijasah sebagai data pokok kepegawaian yang terdiri dari
Nama tanpa Gelar, Tempat dan Tanggal Lahir. Pastikan bahwa anda mengisi
data tersebut dengan benar.
10. Pastikan anda mengisi semua data dengan benar data yang telah disimpan
tidak dapat diperbaiki atau diubah.
11. Jika pelamar berhasil melakukan pendaftaran ke portal SSCN BKN,
selanjutnya dapat mencetak Kartu Informasi Akun sebagai bukti bahwa
pelamar berhasil mendaftar ke Portal SSCN BKN. Simpan kartu tersebut
dengan baik.
12. Setelah pelamar berhasil daftar, silahkan login ke https://sscn.bkn.go.id
dengan NIK dan PASSWORD, yang anda daftarkan lalu akan tampilan FORM
BIODATA PESERTA.
13. Setelah pelamar mengisi biodata, pelamar lanjutkan proses pemilihan
instansi yang ditujuh (Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai) dan pilih Jenis
Formasi yang dibuka oleh Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai. Pilihan
jenis formasi dapat dilihat pada pengumuman.
14. Setelah proses pendaftaran selesai, data pelamar akan masuk ke database
SSCN BKN 2018, selanjutnya pelamar dapat mencetak kartu Pendaftaran.
15. Setelah menyelesaikan pendaftaran online wajib menyerahkan semua berkas
persyaratan yang telah ditentukan, ditambah dengan printout asli tanda
bukti pendaftaran online beserta dokumen lamaran lengkap untuk
diverifikasi oleh Panitia.
16. Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus
seleksi administrasi oleh Panitia Seleksi CPNS Kabupaten Pulau Morotai
Tahun 2018, sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.

E. PELAKSANAAN UJIAN
1. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan
melalui portal https://sscn.bkn.go.id dan https://pulaumorotaikab.go.id
2. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mengekuti Seleksi
Kompotensi Dasar (TKD) melalui system CAT.
3. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat mencetak kartu
Peserta Ujian melalui portal https://sscn.bkn.go.id.
4. Dokumen yang disiapkan untuk mengekuti ujian:
- KTP Asli
- Kartu Peserta Ujian
5. Apabila peserta tidak membawa persyaratan dokumen sebagaimana pada
point 4 (empat) maka dinyatakan GUGUR.
6. Peserta Ujian diharapkan hadir 1 (satu) jam sebelum pelaksanaan ujian
berlangsung, dan peserta yang terlambat dinyatakan GUGUR.
7. Materi Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil, terdiri dari:
a. Seleksi Kompotensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan system CAT,
meliputi:
1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
2. Tes Intelegensi Umum (TIU)
3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
- Kelulusan Seleksi Kompotensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai
passing grade yang diatur dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
37 Tahun 2018. Yakni TWK 75, TIU 80 dan TKP 143
- Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh Instansi
berdasarkan hasil SKD dari Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS)
secara online melalui https://sscn.bkn.go.id dan
https://pulaumorotaikab.go.id atau pada papan pengumuman
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau Morotai.
b. Seleksi Kompotensi Bidang (SKB) dilakukan dengan menggunakan
system CAT.
1. SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi dinyatakan telah
memenuhi nilai ambang batas (passing grade) Seleksi Kompotensi
Dasar (SKD).
2. Jumlah Peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompotensi Bidang
(SKB) paling banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-
masing jabatan berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompotensi
Dasar (SKD).
3. Pelaksanaan Seleksi Kompotensi Bidang (SKB) harus menggunakan
CAT sesuai dengan kebutuhan jabatan menggunakan fasilitas
computer dan penunjang lain yang dikoordinasikan oleh BKN.
4. Hasil Seleksi Kompotensi Bidang (SKB) disampaikan ke BKN dalam
bentuk Sofcopy dan hardcopy
 8. Prinsip Kelulusan
a. Bobot hasil integrasi Seleksi Kompotensi Dasar (SKD) dan Seleksi
Kompotensi Bidang (SKB) yaitu:
(1). Seleksi Kompotensi Dasar (SKD) dengan bobot 40%
(2). Seleksi Kompotensi Bidang (SKB) dengan bobot 60%
b. Integrasi nilai Seleksi Kompotensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompotensi
Bidang (SKB) dilakukan oleh Tim Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS) ,
dan disampaikan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian;
c. Pengumuman Peserta yang dinyatakan dilakukan oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian berdasarkan hasil integrasi Nilai Seleksi Kompotensi Dasar
(SKD) dan Nilai Seleksi Kompotensi Bidang dari PANSELNAS;
d. Penetapan dan Pengumuman Peserta yang lulus Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018 harus sesuai dengan
jumlah formasi pada masing-masing jabatan dan kualifikasi pendidikan
sebagaimana ditetapkan oleh Menteri PANRB.
e. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian, namun tidak memenuhi persyaratan untuk ditetapkan NIP
oleh Badan Kepegawaian Negara, maka Pejabat Pembina Kepegawaian
tidak dapat menetapkan Surat Keputusan Pengangkatan yang
bersangkutan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

F. KETENTUAN LAIN
1. Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang
mengatasnamakan Tim Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018,
sehingga peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo)
yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi
dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain.
3. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila
diketahui dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena
kecurangan/pelanggaran, maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku
dan digugurkan kelulusannya.
4. Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait pelaksanaan
Seleksi CPNS Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018 dapat menghubungi:
a. Call Center Nomor 081284897005 (Bas), 081242786163 (Lili),
085256006958 (Ono), Senin s.d Jumat Pukul 08.00 – 16.00 WIT.
b. Email : bkd.pulaumorotaikab@gmail.com
 c. Sekretariat Panitia Seleksi CPNS Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018,
beralamat di Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau
Morotai, Desa Darame Kecamatan Morotai Selatan, Kabupaten Pulau
Morotai.
d. Pelamar dan atau peserta dihimbau agar terus mengikuti informasi terkait
proses Penerimaan CPNS Tahun 2018 pada portal https://sscn.bkn.go.id
G. JADWAL SELEKSI
NO KEGIATAN TANGGAL KET
1 Pengumuman Penerimaan 14 September 2018
Pendaftaran Online melalui 26 September 2018 s/d 10 Oktober
2
https://sscn.bkn.go.id 2018
Penyerahan Dokumen
26 September 2018 s/d 10 Oktober
3 Persyartan dari Pelamar ke
2018
Panitia untuk di verifikasi
Pengumuman Seleksi
4 16 Oktober 2018
Administrasi
Cetak Nomor Ujian Secara
5 17 s/d 19 Oktober 2018
Online
Seleksi Kompotensi Dasar Minggu ke 3 dan ke 4 Bulan Oktober
6
(SKD) 2018
Pengumuman Seleksi Minggu ke 4 Bulan Oktober s/d
7
Kompotensi Dasar (SKD) Minggu ke 1 Bulan November 2018
Seleksi Kompotensi Bidang Minggu ke 2 Bulan s/d Meinggu ke 3
8
(SKB) Bulan November 2018
Meinggu ke 3 dan Minggu ke 4 Bulan
9 Integrasi Nilai SKD dan SKB
November 2018
10 Pengumuman Kelulusan 30 November 2018
Pemberkasan bagi peserta
11 Bulan Desember 2018
kelulusan Akhir

Catatan. Apabila terdapat perubahan jadwal seleksi akan diumumkan melalui

https://sscn.bkn.go.id dan https://pulaumorotaikab.go.id

Morotai Selatan, 16 September 2018

a.n. Bupati Pulau Morotai

Sekretaris Daerah
u.b. Asisten I Bidang Pemerintahan dan Hukum

MUHLIS BAAY, S.Pi, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196512191986031013

.
 CONTOH SURAT LAMARAN
(DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM)

MOROTAI SELATAN, 2018

LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

KEPADA YTH.
BAPAK BUPATI PULAU MOROTAI
CQ. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DI –
MOROTAI SELATAN

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ......................................................................................
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : .......................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................
NOMOR TELEPON/HP : ........................................................................................
ALAMAT E-MAIL : .......................................................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL APARATUR SIPIL NEGERA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA PADA JABATAN FORMASI .........................................
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN
LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT PERNYATAAN.
2. BIODATA PELAMAR
3. FOTOKOPI IJASAH DAN TRANSKIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP.
4. FOTOKOPI IJASAH PROFESI/AKTA IV YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP.
5. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (BAGI TENAGA KESEHATAN)
6. FOTOKOPI IJASAH PROFESI PENDIDIKAN GURU (PPG) (UNTUK GURU BAGI YANG MEMILIKI)
7. PAS FOTO UKURN 3 X 4 BERLATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 2 LEMBAR
8. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
9. PRINT HASIL PRINTSCREN DATA IJASAH PELAMAR PADA FORLAP DIKTI
(https://forlap.ristekdikti.go.id/).

DEMIKIAN KAMI SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

TTD

(.........................................)
NAMA PELAMAR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Pas foto 3x4

N am a : MANSUR HASAN ISHAK, ST

Tempat dan tanggal lahir : MOROTAI, 12 FEBRUARI 1986
Pendidikan / Jurusan) : S1-TEKNIK SIPIL
Agama : ISLAM
Alamat lengkap : JLN. MANGGA BESAR RT/RW 004/002 DESA DAEO KEC.
MOROTAI SELATAN
No Telepon / HP dan Email : 085240518663
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan
dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
8) Sanggup membayar denda sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) kepada
Panitia Pengadaan CPNS ASN Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018, apabila
saya dinyatakan lulus dan mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan
NIP (Nomor Induk Pegawai).
9) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Kabupaten Pulau
Morotai, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (lima belas)
tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS ASN Pemerintah
Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2018 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar,
tidak ada tekanan dari pihak lain, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

Morotai Selatan, September 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

MANSUR HASAN ISHAK,ST

 BIODATA
PELAMAR SELEKSI CPNS-ASN KABUPATEN PULAU MOROTAI
FORMASI TAHUN 2018

NAMA : ABDULLAH KURUNG,ST

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MOROTAI, 23 FEBRUARI 1988
AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN/JURUSAN :
1. SD. DARUBA 1/
2. SLTP. 1 MOROTAI
3. SMK. NEGERI 1 MOROTAI/ AKUNTANSI
4. UMMU- STRATA 1 TEKNIK/ SIPIL

STATUS PERKAWINAN : KAWIN

NAMA SUAMI/PEKERJAAN : SITI MUTIA BABA, S.IP / PNS

NAMA ANAK/PEKERJAAN :
1. NURUL ARIVA PUTRI RADA / PELAJAR
2. ASILA CANTIKA RADA / BALITA

ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI :

1. ALAMAT RUMAH
2. TELEPON/HP : 081382331929
3. EMAIL : abdulla@yahoo.go.id
PERNAH BEKERJA DI : -
HOBBY : MEMBACA

Morotai Selatan, September 2018

ABDULLAH KURUNG,ST