Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agustinus Agustono


Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat : Jl. Taman Darmo Indah Barat 2E/9 Surabaya

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan di
bidang farmasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 1 Februari 2018


Yang membuat surat pernyataan

Agustinus Agustono

Anda mungkin juga menyukai