075 PDF
075 PDF
Abstrak
Seorang wanita, 16 tahun dengan gejala klinis pembengkakan pada pinggang kiri
disertai rasa nyeri, dijumpai gejala konstitusional seperti febris, diaforesis, anoreksia,
penurunan berat badan, disuria, poliuria, piuria, hematuria dan amenorea primer. Status
Praesens tanda vital hemodinamik tidak stabil kesan sepsis dan status gizi malnutrisi.
Pemeriksaan fisik dijumpai anemis, ballottement sinistra, tapping pain sinistra, dan
pembesaran KGB inguinal sinistra. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia
hipokrom mikrositer, leukositosis, trombositosis, peningkatan LED, hipoalbuminemia,
proteinuria, leukosituria, hematuria, kultur urin dan darah tidak dijumpai pertumbuhan
kuman. FNAB inguinal sinistra menunjukkan proses radang spesifik TB. USG abdomen
menunjukkan abses ginjal kiri disertai nefritis bilateral. CT-scan abdomen menunjukkan
abses ginjal kiri dengan nefritis bilateral. Pasien didiagnosa Tuberkulosis Renal. Pasien
diperbaiki status gizinya, diberi regimen OAT dan dilakukan nefrektomi sinistra total
karena dijumpai kalsifikasi luas dan kondisi ginjal yang rusak. Pemeriksaan histopatologi
ginjal menunjukkan tuberculosis dan kultur pus dijumpai BTA positif. Setelah menjalani
terapi, pasien menunjukkan perbaikan klinis.
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan yang penting bagi populasi dunia dan
TB genitourinaria (GUTB) merupakan salah satu TB ekstra paru yang paling umum.1
Manifestasi klinis TB ginjal cenderung sulit diketahui belakangan ini, yang dapat
menyebabkan misdiagnosis dan risiko kehilangan fungsi ginjal.2
Indonesia merupakan negara terbanyak ke-5 penderita TB setelah India, Cina, Afrika
Selatan dan Nigeria.4 Survey kesehatan rumah tangga tahun 1995 mendapatkan tuberculosis
sebagai penyebab kematian terbesar ketiga setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit
saluran nafas serta nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.5
LAPORAN KASUS
Pada pemeriksaan fisik dijumpai anemis, ballottement sinistra, tapping pain sinistra dan
pembesaran KGB inguinal sinistra. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 9 g/dL,
MCV 76,3/fL, MCH 23,1/pg, MCHC 30,3/dL, leukosit 22.300/mm3, trombosit
522.000/mm3. LED 119 mm/jam, serum iron 9 ug/dl, TIBC 92 ug/dl, KGD ad random 85
mg/dl, ureum 21 mg/dl, kreatinin 0,69 mg/dl, albumin 2,2 g/dl. Urinalisa menunjukkan warna
urine kuning keruh, protein (+), reduksi (-), bilirubin (-), urobilinogen (+), sedimen eritrosit
>100/lpb, leukosit 10-20/lpb. Kultur urin dan darah tidak dijumpai pertumbuhan kuman.
Rapid tes dan ELISA 3 metode negative. Foto thorax dalam batas normal. EKG dalam batas
normal. FNAB inguinal sinistra menunjukkan proses radang spesifik TB. USG abdomen
menunjukkan abses ginjal kiri disertai nefritis bilateral. CT-scan abdomen menunjukkan
ginjal kanan ukuran membesar dengan ukuran ± 12cm x 6cm, parenkim menebal, tidak
dijumpai batu dan dilatasi pelviokalises, pasca pemberian kontras tampak densitasnya tidak
homogen, terdapat bagian yang hipodens. Ginjal kiri ukuran membesar ukuran ± 15cm x
6,5cm, permukaan berlobulasi, renal parenkim tipis, medulla melebar dan tampak hipodens,
tidak tampak batu dan dilatasi sistem pelviokalises. Kesan: abses ginjal kiri dengan nefritis
bilateral, DD: Renal Tuberkulosis.
Pasien diterapi dengan Tirah Baring, O2 2-4 l/i, Diet MB TKTP dengan ekstra putih
telur 4 butir/hari, IVFD NaCl 0,9% cor 600 cc selanjutnya 20 gtt/menit, Infus Plasbumin 20%
1 fls, IVFD Aminofluid 1 fls/hari, Inj Cefepime 2 gr/12 jam/iv, Drips Metronidazole 500
mg/8 jam, Inj Tramadol 1 ampul/12 jam, Rifampisin 1x450 mg, INH 1x300 mg, Pirazinamid
1x1000 mg, Ethambutol 1x750 mg, Vitamin B6 1x10 mg, Sulfas Ferous tab 3x200 mg,
Vitamin C 3x50 mg, paracetamol 3x500 mg.
3DISKUSI
Patologi TB Renal
TB ginjal biasanya gejala sisa dari TB paru yang terjadi setidaknya 10-15 tahun
sebelumnya. Basil biasanya bersarang di wilayah cortico-meduler dan membentuk granuloma
kortikal. Granuloma ini tetap aktif selama bertahun-tahun. Ketika kekebalan
individumenurun, ada pengaktifan kembali basil aktif ini sehingga menyebar ke medulla dan
menyebabkan papillitis.7
Proses penyakit ini berlangsung sangat lambat tetapi menghasilkan nekrosis luas pada
papila ginjal dan dapat menyebabkan pembentukan rongga terbuka dengan terbentuknya
abses, akhirnya menghasilkan kehancuran total dari parenkim ginjal.
Pada tahap lanjut penyakit ini meninggalkan bekas luka pada korteks ginjal
mengakibatkan striktur pada infundibular dan pelvi-ureter junction. Penyakit ini dapat
menyebar ke the collecting system, menghasilkan bacilluria.
Hasilnya adalah ginjal yang tidak berfungsi dengan kalsifikasi yang luas melibatkan
seluruh ginjal. Ada dua mekanisme yang dapat menyebabkan TB gagal ginjal: pertama,
infeksi intrinsik dalam parenkim ginjal, menyebabkan endarteritis obliterative dan gangguan
ginjal dengan kalsifikasi distropik luas yang melibatkan parenkim ginjal. Kedua, dengan
atrofi pasca-obstruktif sekunder untuk stenosis multipel infundibular atau striktur ureter.
Keterlibatan ureter pada GUTB biasanya sekunder untuk melibatkan ginjal. Hal ini biasanya
terjadi karena sumber infeksi pada ureter dari ginjal yang terinfeksi.7
GUTB terbanyak mengenai laki-laki (1-2x lebih banyak dibandingkan wanita), dan
jarang ditemukan pada usia dini, lebih sering ditemukan pada usia 40 tahun karena perjalanan
penyakit GUTB yang sangat lambat bahkan bisa sampai 30 tahun baru menimbulkan
kerusakan di ginjal dan memberikan gejala. Tidak ada gejala yang spesifik dan tidak semua
penderita GUTB mempunyai kelainan paru, dan hal inilah yang menyebabkan diagnosa
GUTB sering terlambat.11,12,13,14
Gangguan miksi sering dikeluhkan penderita, seperti poliuria, disuria dan hematuria
(dijumpai pada 20-50% kasus). Piuria yang tidak respon dengan pengobatan dan kultur urine
dengan media biasa yang steril, maka harus dipikirkan kemungkinan GUTB. Nyeri pinggang
dan nyeri supra pubis, adanya gejala sistemik seperti demam, keringat malam, penurunan
nafsu makan dan berat badan dapat dijumpai pada 20% penderita GUTB. Keluhan kolik
ginjal jarang dijumpai.11,12,13,14 Fader dkk melaporkan infertilitas, perdarahan pervaginam dan
nyeri perut bagian bawah dapat dijumpai pada wanita.1
Penyakit ginjal granulomatous biasanya dengan gejala awal proteinuria, piuria, dan
kehilangan fungsi ginjal. Hematuria terisolasi adalah manifestasi lain kemungkinan
dari TB ginjal. Gejala pada saluran kemih bagian bawah dugaan penyakit menyebar ke ureter
dan kandung kemih. Gejala urinary dengan adanya infeksi saluran kemih disertai piuria dan
hematuria tanpa adanya pertumbuhan bakteri diduga GUTB. Pada tahap lanjut dapat
menyebabkan obstruktif uropati, defek pada kandung kemih dan hilangnya funsi ginjal.10
Dari pemeriksaan urinalisa bisa dijumpai piuria, hematuria dan proteinuria. Sekitar
20% kasus tidak dijumpai leukositosis. Pemeriksaan BTA langsung pada urine pagi dengan
pewarnaan Ziehl Nelson dapat diperiksa 3 kali berturut-turut, namun sensitivitasnya sangat
rendah 40% dan spesifitasnya 96,7%, dimana hasilnya baru positif bila ditemukan 5-10 ribu
bakteri/ml urine.11,12,13,14
Kultur BTA merupakan diagnosa pasti dengan sensitivitas 94,3% dan spesifitas 85,7%
namun memerlukan waktu yang panjang dan pada pasien yang telah mendapat OAT ataupun
antibiotik spektrum luas bisa menghasilkan negatif palsu. Kultur ini sudah bisa memberikan
hasil positif bila didapatkan ≥10 bakteri/cc urine.
Dari pemeriksaan radiologi dapat dilihat gambaran hidronefrosis, lesi pada parenkim
ginjal, obstruksi dan dilatasi kolekting sistem yang disebabkan stenosis ureter, kontrakted
kandung kemih, jaringan sikatriks dan kalsifikasi. Golf hok, tuberkel, ulserasi pada mukosa
kandung kemih dapat dilihat dengan sistoskopi.
Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain reaction) dari urine mempunyai sensitivitas yang
tinggi yaitu 95,6% dan spesifitas 98,1%, waktu pemeriksaan singkat (24-48 jam), namun
pemeriksaan ini masih mahal. Dari gambaran histology yang khas adalah adanya inflamasi
granuloma dengan sentral nekrosis. Adanya BTA dalam granuloma hanya sekitar 10%,
sehingga kultur spesimen jaringan sangat perlu dilakukan.10
Pengobatan
Medikamentosa
Pengobatan Tuberkulosis ginjal ada dua yaitu dengan medikamentosa dan tindakan
operatif. Tuberkulosis ginjal merupakan tuberkulosis ekstra paru kategori berat, maka
penatalaksanaan OAT termasuk dalam kategori I yaitu minimal 4 macam obat pada 2 bulan
pertama(2HRZE), dilanjutkan dengan 2 macam obat (4H3R3) pada fase lanjutan. Pada
kasus-kasus yang berat, rekuren, atau penderita dengan HIV-AIDS maka pengobatan dapat
dilanjutkan sampai 1 tahun. Pada kasus dengan MDR (Multi Drug Resistance) dibutuhkan
sedikitnya 4 macam obat kombinasi yang dipilih berdasarkan hasil kultur dan sensitifity test.
Pengobatan diberikan rata-rata 18 bulan, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologinya.16
Prinsip-prinsip dasar yang mendasari pengobatan TB paru juga berlaku untuk bentuk
penyakit TB ekstraparu. Meskipun relatif sedikit penelitian yang meneliti pengobatan TB
ekstraparu, semakin banyak bukti menunjukkan bahwa rejimen 6- 9 bulan yang mencakup
INH dan RIF adalah efektif. Dengan demikian terapi 6 bulan dianjurkan untuk mengobati
tuberkulosis yang melibatkan semua organ ekstraparu, kecuali yang melibatkan meninges
membutuhkan terapiselama 9- 12 bulan. Perpanjangan terapi juga harus dipertimbangkan
untuk pasien TB ekstraparudegan respon yang lambat.17
Penderita dengan gangguan fungsi ginjal, maka pilihan OAT yang aman adalah INH,
Rifampisin, Pirazinamid dan Protionamid, dimana obat-obat ini dapat diberikan dengan dosis
normal karena tidak dieksresikan di ginjal, tidak nefrotoksik dan dieliminasi di empedu.
Sementara Streptomisin, Ethambutol dan Aminoglikosida bersifat nefrotoksik. Namun
Streptomisin dan Ethambutol masih dapat diberikan dengan menyesuaikan dosis dengan laju
filtrasi glomerulus (LFG). Pengobatan TB ginjal bersifat holistik yaitu selain pemberian obat
anti tuberkulosis juga penanganan terhadap kelainan ginjal.16
Prosedur invasif atau operasi untuk TB ginjal dan ureter dapat dikategorikan ke dalam
kelompok berikut:7
KESIMPULAN
Dilaporkan satu kasus tuberkulosis ginjal disertai dengan abses renal dan limfadenitis
TB pada seorang wanita muda, berumur 16 tahun dengan status gizi malnutrisi. Kemudian
diberi regimen OAT kategori 1 dan dilakukan nefrektomi sinistra total. Setelah rawatan 28
hari pasien dipulangkan dengan perbaikan klinis.
10
11
12