1. No. Reg : Diisi sesuai dengan nomor register pasien 2. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien 3. Jenis kelamin : Diisi laki-laki atau perempuan 4. Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien 5. Ruang rawat : Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat 6. Tanggal MRS : Sesuai klien masuk Rumah Sakit 7. Diagnosa MRS : Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter 8. Tanggal KRS : Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter 9. Diagnosa KRS : Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan pulang 10. Diagnosa keperawatan : Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS 11. Aturan diit : Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi 12. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya : Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, jumlahnya, dosisnya 13. Aktivitas : Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya di rumah 14. Tanggal/tempat kontrol : Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol 15. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) : Hasil dari pemeriksaan klien yang diperbolehkan dibawa pulang. 16. Dipulangkan dari Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dengan keadaan : Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang 17. Lain-lain : Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan