KUESIONER

HUBUNGAN INDEKS MASA TUBUH DENGAN KEJADIAN

HIPERTENSI PADA LANSIA

(Di Posyandu Arjuna Desa Pakisaji Kabupaten Malang)

1. DATA UMUM

A. PETUNJUK PENGISIAN

Isilah dan beri tanda centang (√) pada kolom yang telah tersedia sesuai

pilihan anda.

B. DATA DEMOGRAFI

Nomor responden : (diisi oleh peneliti)

Usia : tahun

Suku :

Jenis Kelamin : L/P

Riwayat penyakit hipertensi :

Merokok : ya / tidak

Konsumsi Kopi : ya / tidak

Pendidikan terakhir :

o SD
o SMP/MTs
o SMA/SMK
o Perguruan Tinggi
 Pekerjaan :

o Pedagang
o Buruh/Tani
o PNS
o TNI/Polri
o Wiraswasta
o Ibu Rumah Tangga

2. DATA KHUSUS

a. Berat badan :

b. Tinggi badan :

c. Tekanan darah

Sistolik :

Diastolik :

Kategori

o Normal
o Hipertensi ringan
o Hipertensi sedang
o Hipertensi berat
d. Indeks masa tubuh :