FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG POLI PERAWATAN

MAHASISWA D-IV KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal /Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. KELUHAN UTAMA (CHIEF COMPLAIN) :

III. RIWAYAT KELUHAN UTAMA :

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :

 E : Even/history :

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : HR : RR: T:
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

1
SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Persyrafan ( B3 : Brain )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

2
 Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Sistem Endokrin

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

- X Ray :

Lain-lain (sebutkan) :

VII. TERAPI MEDIS

-
Tanda tangan

( ……………………………… )

3
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
NOC: NIC:
Kriteria Hasil:

Tingkat
Ketergantungan:

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning: