Judul Efficacy of Preoperative Oral Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of

Surgical Site Infections in Patients with Crohn Disease

Penulis Uchino Motoi, et al.
Volume Vol.10 No.10, 2017
Reviewer Inarningtyas Ismi Kirana 1808020268
Komang Rinaldi Adi Putra 188115100
Vicky Amalia Iskandar 18811242

Tanggal 15 Oktober 2019

Antibiotik profilaksis sebagai obat untuk menanggulangi penyakit infeksi, dalam penelitian
ini obat tersebut ditujukan pada pasien Crohn Disease (radang usus dengan kondisi jangka panjang
bisa terjadi peradangan seluruh lapisan dinding sistem pencernaan, tetapi sering terjadi pada bagian
akhir usus kecil (ileum) atau usus besar).
Tujuan : mengevaluasi efektivitas antibiotic oral profilaksis
Metode : randomized, rater-blinded, single-center clinical trial.
Sampel (Subjek): 335 pasien dengan penyakit Crohn Disease.

1. Kriteria Inklusi : pasien yang membutuhkan reseksi usus, terlepas dari anastomosis.
2. Kriteria Eksklusi : pasien operasi darurat, alergi terhadap antibiotic, dan penggunaan
antibiotic dalam 2 minggu sebelum operasi dikeluarkan.

Antibiotik oral sebelum operasi (A), Yang bukan antibiotik oral (pemberian rute lain seperti
intravena) (B). Group A diberikan antibiotic oral pada hari sebelum operasi (500 mg kanamisin
dan 500 mg metronidazole pada pukul 14.00, 15.00, dan 21.00). Semua pasien diberikan
profilaksis antimikroba intravena dengan cephalosporin generasi kedua (flomoxef sodium)
digunakan saat 30 menit sebelum operasi dan berulang kali setiap 3jam selama operasi, kemudian
dilanjutkan selama 24jam setelah operasi.
 Terdapat 335 pasien
yang memenuhi kriteria
inklusi diatas. Tetapi ada 10
pasien yang masuk kriteria
eksklusi dikarenakan 2
pasien alergi obat tersebut
dan 8 pasien menggunakan
antibiotic lainnya selama
2minggu. Sehingga dalam
studi ini diambil 325 pasien
dibagi menjadi group A sebanyak 161 pasien dan group B 160 pasien yang termasuk dalam analisis
Proprotokol.
Hasil :

Kepatuhan terhadap protokol untuk penggunaan antibiotik profilaksis, pemilihan, waktu

pemberian dosis awal dan durasi diamati pada semua pasien penelitian. Pasien yang tidak patuh
untuk reduksi intraoperatif mengalami disfungsi ginjal. Pada tabel 1. Tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan karena dilihat dari data Surgical backgrounds pasien terhadap kedua
kelompok nilai P < 0,26
Tabel 2 menunjukkan insiden terjadinya infeksi bedah di semua operasi (SSI) dalam hasil
tersebut, secara keseluruhan dan organ / ruang insiden SSI tidak berbeda secara signifikan,
insidensi SSI insisional secara signifikan lebih rendah pada kelompok A daripada Kelompok B
(P ¼ 0,01).

Table 3 menunjukkan tidak

adanya perbedaan signifikan
pada pasien yang diobati
dengan APR dalam insiden
SSI dan tidak adanya
profilaksis antimikroba oral
sesuai dengan bagian bedah
masing – masing kelompok.

Pedoman global dari WHO tahun 2016 menyatakan bahwa profilaksis antimikroba oral
sebelum operasi dengan MBP harus digunakan untuk mengurangi risiko SSI pada pasien dewasa
yang menjalani operasi elektif kolorektal, dengan rekomendasi bersyarat dan akualitas bukti yang
moderat. Dalam penelitian, ditemukan bahwa Profilaksis antimikroba oral efektif untuk
menurunkan kejadian SSI insisional, dan tidak menerima antimikroba profilaksis oral merupakan
faktor risiko independen untuk SSI insisional setelah operasi CD dalam analisis multivariate.
Namun efek menguntungkan tidak ditemukan dalam pencegahan organ/ruang SSI. Selain itu, efek
menguntungkan tidak dapat ditemukan di baik insisional atau organ/ruang SSI pada pasien yang
menjalani APR.
Dalam seri kolitis ulserativa sebelumnya, antimikroba oral profilaksis tidak dapat
mencegah SSI organ / ruang. Meskipun kelas luka yang lebih tinggi berkorelasi dengan lesi
penetrasi, sekitar sepertiga dari pasien dengan CD dalam seri ini memiliki lesi penetrasi, dan faktor
ini tidak dipilih sebagai faktor risiko organ / ruang SSI. Profilaksis antimikroba oral mungkin tidak
efektif pada lesi penetrasi yang sudah ada sebelumnya, meskipun mungkin efektif untuk tumpahan
intraoperatif, seperti spekulasi dalam penelitian operasi kolitis ulserativa sebelumnya yang
meliputi rekonstruksi kantong dengan manipulasi pembalikan usus. Profilaksis antimikroba oral
mungkin bermanfaat untuk mencegah insisi SSI yang disebabkan oleh paparan feses
intraoperative.
Mengenai persiapan usus, pedoman dari WHO dan Masyarakat untuk Epidemiologi
Perawatan Kesehatan Amerika/Infeksi Penyakit Masyarakat Amerika menyarankan bahwa
antimikroba oral pra operasi profilaksis dengan MBP harus digunakan untuk mengurangi risiko
SSI pada pasien dewasa yang menjalani operasi kolorektal elektif MBP mengacu pada
pembersihan kolorektal dari isi tinja. Meskipun beberapa metode MBP telah dijelaskan pada studi
sebelumnya, polietilen glikol dan/atau natrium fosfat umumnya dipilih sebagai agen yang
digunakan dalam MBP. Namun, protokolnya berbeda dalam hal dosis dan waktu pemberian. Selain
itu, tidak jelas apakah agen lain juga memiliki kemanjuran untuk pembersihan untuk mencegah
SSI. Namun, dalam penelitian pembersihan COLN sebelum kolonoskopi sebelumnya, persiapan
dengan natrium picosulfate/magnesium citrate terbukti lebih unggul dari polyethylene glikol
dalam hal kualitas persiapan. Temuan ini menunjukkan bahwa kemanjuran yang terlihat dari
masing-masing agen MBP adalah serupa, sebagaimana ditentukan selama pemeriksaan dengan
kolonoskopi. Karena itu, persiapan dengan picosulfate/magnesium citrate bisa jadi dianggap
memiliki efek yang cukup untuk reseksi usus dan/atau anastomosis.
Insiden SSI pada pasien dengan CD dalam seri ini (22,8% di kelompok kontrol) tampaknya
lebih tinggi daripada yang diamati pada pasien dengan kanker kolorektal. Dalam penelitian di
Jepang dilakukan surveilans infeksi nosocomial antara tahun 2008 dan 2010, secara kumulatif
kejadian SSI setelah operasi kolorektal adalah 15,8% (9921 dari 62.938). Insidensi luka kelas
tinggi III atau lebih tinggi (114 / 325, 35%), yang merupakan karakteristik pasien dengan CD,
mungkin menyebabkan tingkat SSI yang relatif lebih tinggi seperti yang telah diamati dalam
penelitian ini. Dalam penelitian sebelumnya, bahwa tingkat SSI adalah 27% pada 405 pasien
dengan CD yang menjalani operasi perut antara 2008 dan 2011. Namun, ketika analisis pasien CD
terbatas hanya pada luka bebas kontaminasi, tingkat SSI adalah 13,9%.
Meskipun kemungkinan beban bakteri yang lebih kecil pada pasien SB, kejadian SSI mirip
dengan pasien COLN di antara pasien yang disertakan dengan CD. APR terdeteksi sebagai risiko
faktor untuk SSI insisional dan SSI organ/ruang. Karena tingkat APR yang tinggi, insiden SSI
pada pasien REC menjadi sangat tinggi dalam penelitian ini. APR sering dilakukan untuk lesi anal
refraktori yang tidak dapat dipertahankan dengan drainase Seton dan/atau pengobatan dengan
biologik. Apalagi karsinogenesis pada lesi CD anal yang lama secara bertahap meningkat pada
pasien dengan CD di Jepang. Sebagian besar APR untuk kanker di anus, REC rendah, atau anal
fistula diperlukan untuk reseksi secara kuratif, dengan defek yang besar ruang panggul. Tidak ada
pasien yang menerima kemoradiasi sebelum operasi untuk penyakit panggul. Namun, 2 pasien
dalam seri ini diharuskan menjalani diseksi kelenjar getah bening lateral. Oleh karena itu, APR
mungkin sebuah faktor risiko untuk SSI karena kelas luka yang lebih tinggi, yang termasuk abses
perianal atau fistula. Atau, cacat besar setelah APR mungkin terpengaruh.
Meskipun penciptaan ostomy merupakan faktor risiko independen untuk kedua jenis SSI,
hasil ini tidak terduga. Mengenai insisi SSI, Konishi, et al melaporkan bahwa penciptaan ostomi
adalah faktor risiko SSI insisional dalam bedah kolorektal, yang juga ditemukan dalam penelitian
ini. Namun, pembuatan ostomy sering dilakukan untuk mengurangi kejadian SSI organ/ruang
akibat kebocoran anastomosis. Kriteria pembuatan ostomy dalam penelitian ini termasuk prosedur
dalam APR atau tidak dapat melakukan anastomosis usus karena status sistemik yang buruk atau
kondisi lokal usus yang buruk. Kriteria ini memiliki beberapa ketidakjelasan. Namun, kondisi ini
mungkin adalah sebuah Bias utama dan dapat mempengaruhi hasil analisis.
Adanya risiko infeksi C. difficile terkait profilaksis antimikroba oral. Wren, et al
melaporkan bahwa kejadian tersebut infeksi C. difficile secara signifikan lebih tinggi pada pasien
yang menerima profilaksis antimikroba oral daripada pasien yang tidak. Para penulis itu
menyimpulkan bahwa risiko infeksi C. difficile mungkin terkait dengan efek antibiotik oral pada
flora tinja normal. Namun, Krapohl, et al menggambarkan kecenderungan ke arah yang lebih
rendah pada kejadian infeksi C. difficile pada pasien yang menggunakan oral antibiotik
dibandingkan pada pasien yang tidak. Secara historis, antimikroba oral profilaksis telah dihindari
karena kekhawatiran mengenai peningkatan prevalensi mikroba yang resistan terhadap obat.
Namun, sebuah penelitian terbaru melaporkan bahwa satu hari profilaksis antimikroba oral
administrasi tidak mempengaruhi kejadian buruk ini. Selain itu, dalam penelitian ini, toksin C.
difficile terdeteksi jarang, dan sedikit resisten antibiotic mikroba terdeteksi dan tidak terkait
dengan masalah klinis.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, investigasi ini studi open-label dan
rater-blinded. Meskipun studi double-blinded adalah pendekatan terbaik untuk studi acak
terkontrol, Metode rater-blinded yang dipilih dalam penelitian ini. Namun alokasi penyembunyian
disimpan secara ketat dalam anggota pengawasan SSI untuk mengurangi risiko bias dalam
diagnosis SSI. Kedua, investigasi ini adalah studi institusi tunggal. Ketiga, penelitian ini
mengevaluasi toksin C. difficile dan kultur feses hanya selama periode waktu segera sebelum
operasi. Keempat, efek nyata dari MBP dengan picosulfate/magnesium citrate tidak dapat
dievaluasi, bahkan selama operasi. Volume tinja intraoperatif yang tersisa di resected spesimen
dan usus yang tersisa setelah reseksi tidak diukur. Selain itu, beberapa pasien memiliki kotoran
yang jelas di usus mereka selama reseksi usus. Kelima, definisi SSI setelah APR miliki beberapa
masalah karena kurang spesifik. Sepsis pelvis umumnya dihitung dalam SSI organ / ruang sesuai
dengan definisi CDC. Namun, batas antara SSI insisional pada luka perineum dan sepsis pelvis
tidak dapat dievaluasi secara akurat.

Kesimpulan : Efektivitas antibiotic profilaksis melalui rute oral lebih baik daripada rute lainnya
untuk penggunaan obat sebelum operasi untuk pencegahan SSI pada pasien Crohn Disease.