Oleh:
04084821921176
Pembimbing:
i
HALAMAN PENGESAHAN
Referat
04084821921176
Pembimbing:
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Bagian Dermatologi dan Venereologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad
Hoesin Palembang periode 2 September-7 Oktober 2019.
Pembimbing,
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT atas nikmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas referat dengan judul “Karsinoma Sel
Basal”. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Inda Astri Aryani, SpKK,
FINSDV selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian laporan
kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam pengerjaan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun. Akhir kata,
semoga diskusi kasus ini dapat berguna bagi banyak orang dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Penulis
iii
KARSINOMA SEL BASAL
M. Fakhri Kurniawan, S.Ked
Pembimbing : dr. Inda Astri Aryani, SpKK, FINSDV
Bagian/ Departemen Dermatologi dan Venereologi
FK UNSRI/ RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang
2019
PENDAHULUAN
Karsinoma sel basal (KSB) merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel
nonkeratinisasi lapisan basal epidermis.1 KSB adalah jenis kanker paling sering
yang ditemui pada manusia. Diestimasikan terdapat lebih dari 1 juta kasus baru
muncul setiap tahunnya di Amerika. Data epidemiologis menunjukkan bahwa
insidens meningkat secara signifikan 3%-10% setiap tahunnya. Karsinoma sel basal
biasanya terjadi pada lansia tetapi frekuensi mulai meningkat pada individu dibawah
usia 50 tahun. Prevalensi laki-laki sedikit lebih tinggi dibanding perempuan. Lesi
paling banyak ditemukan pada hidung (20.9%), diikuti dengan beberapa lokasi lain
pada wajah (17.7%) dengan predileksi mayoritas ditemukan pada kepala dan
leher.1,2
Karsinoma sel basal lebih rentan terkena pada daerah yang terpapar sinar
matahari (sun-exposed skin). Hal ini dikarenakan sinar UV terutama sinar UVB
(spectrum 290-320 nm) dapat menginduksi mutasi pada gen supresi tumor dan
merusak DNA serta memperngaruhi sistem imun yang berakibat perubahan genetik
secara progresif dan keganasan.1,2
Data pada tahun 1968-2006 menunjukkan bahwa angka kejadian KSB
meningkat pada usia diatas 60 tahun pada orang Asia. KSB jarang terjadi pada kulit
gelap karena adanya proteksi cahaya dari melanin dan melanosom. Diperkirakan
1.8% terjadi pada kulit hitam, dan diperkirakan resiko terjadi KSB 19 kali lebih
besar pada kulit putih. Faktor resiko terjadinya KSB antara lain, paparan sinar
ultraviolet (UV), rambut yang pirang, warna mata, keturunan Eropa Utara, dan
berjemur (tanning).1 Penggunaaan obat-obat photosensitizing (diuretic, tetrasiklin,
NSAID), riwayat paparan sinar radioaktif, riwayat paparan bahan kimia (arsenic),
merokok, infeksi HPV (humanpapilloma virus), dan penggunaan obat imunosupresif
sistemik juga disebutkan menjadi faktor resiko terjadinya KSB.1,3
Ada beberapa subtype dari KSB, yaitu nodular, ulseratif, superfisial,
sclerosing, pigmented, dan fibroepitelioma pinkus. Meskipun memiliki prevalensi
yang tinggi, metastasis jarang terjadi pada KSB (<0.1%). Akan tetapi, meskipun
jarang terjadi metastasis, tumor yang lama tidak terdeteksi dan tidak diobati dapat
1
menyebabkan kerusakan jaringan yang luas, infiltrate pada kartilago, atau malah
keterlibatan otot, tulang, hingga intracranial dan berakibat fatal pada pasien.4 Akibat
beragamnya gambaran KSB, diagnosis penyakit ini terkadang sulit untuk
ditegakkan. Oleh karena itu, sebagai dokter umum, pengetahuan untuk mendiagnosis
KSB menjadi hal yang penting agar dapat dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hal ini juga sesuai dengan SKDI 2012 dimana KSB memiliki kompetensi 2, yakni
mampu mendiagnosis dan merujuk pasien.
EPIDEMIOLOGI
Karsinoma sel basal (KSB) adalah jenis kanker kulit yang paling sering
ditemui (75%-80%). Sekitar 80% kasus KSB berada pada daerah kepala dan leher
diikuti daerah lainnya seperti trunkus (25%), penis, vulva atau perianal (5%).
Karsinoma sel basal sering terjadi pada orang dengan kulit putih (tipe 1 dan tipe 2)
dengan insidens tertinggi pada daerah dataran tinggi. Insidensi rendah pada daerah
Asia, Negro, atau Hispanik. Prevalensi laki-laki berbanding perempuan 2:1.5
Data Badan Registrasi Kanker (BRK) tahun 2009 di Indonesia menunjukkan
kanker kulit menempati urutan ke 4 dari 10 jenis kanker terbanyak. Penelitian yang
dilakukan di RSDK Semarang pada tahun 2006-2008 mendapatkan bahwa
keganasan pada kulit yang paling banyak ditemukan adalah karsinoma sel basal
(KSB) sekitar 48.3% lalu diikuti oleh karsinoma sel skuamosa (KSS) dengan daerah
tersering adalah wajah (43.6%).6,7
MANIFESTASI KLINIS
Lesi muncul biasanya berupa papul merah atau merah muda yang meninggi,
rolled border dimana lesi tumbuh secara lambat. Lesi yang ditemukan biasanya
rapuh, mudah berdarah dengan trauma minimal. Predileksi KSB biasanya terjadi
pada daerah sun-exposed yaitu area kepala dan leher tetapi juga dapat terjadi pada
daerah lain pada tubuh. Karakteristik lesi dapat ditemukan translusensi, ulserasi,
telangiektasis dan adanya rolled border. Ada lima tipe dengan berbagai gambaran
klinis, yaitu nodular, ulseratif, superfisial, berpigmen, morfeaformis, dan tipe
lainnya seperti fibroepitelioma pinkus (FEP).2,8
1) Nodular Basal Cell Carcinoma
Tipe ini adalah subtype tersering yang ditemukan pada KSB. Lesi berupa
papul atau nodul, translusen atau seperti mutiara (pearly). Lesi sewarna kulit atau
lesi berwarna kemerahan dengan permukaan halus, telangiektasi, berbatas tegas,
dapat dijumpai erosi atau titik-titik pigmentasi.2
3
Gambar 1. Karsinoma Sel Basal Tipe Nodular5
2) Ulcerating Basal Cell Carcinoma
Lesi berupa ulkus yang biasanya ditutupi oleh krusta dengan pinggiran atau
tepi lesi meninggi (rolled border) yang disebut dengan ulkus rodent. Lesi
translusens, seperti mutiara, halus, dengan telangiektasi dan berbatas tegas.2
4
tipe ini dijumpai banyaknya stroma fibrous. Tipe ini dapat berkembang menjadi
tipe KSB nodular atau KSB ulseratif.2
5
Gambar 5. Karsinoma Sel Basal Tipe Pigmented.9
6) Fibroepitelioma Pinkus
Tipe ini memiliki ciri papul berwarna merah muda pada daerah punggung
bawah.2
6
dengan 1 tahun. Jika tidak segera ditatalaksana, tumor akan berinvasi ke jaringan
subkutan, otot, bahkan tulang.2
Invasi perineural jarang terjadi pada KSB namun biasanya ditemukan
secara histologis. Adanya invasi perineural berkorelasi dengan lesi yang rekuren,
penambahan ukuran dan durasi lesi, serta invasi ke orbital. Invasi perineural
pada KSB sering terjadi pada lokasi preaurikularis dan malar. Metastasis jarang
terjadi hanya sekitar 0.0028-0.55% kasus KSB. Kebanyakan KSB bermetastasis
di daerah kepala, leher dan paru. Metastasis ke tulang dan sumsung tulang
pernah dilaporkan. Karakteristik histologis seperti tipe morpheaform, metaplasia
skuamosa dan invasi perineural teridentifikasi sebagai faktor resiko terjadinya
metastasis.1,2
DIAGNOSIS
Diagnosis KSB dapat ditegakkan dengan melakukan biopsi kulit. Metode
yang dapat digunakan adalah shave biopsy dan punch biopsy. Pengambilan
spesimen dapat menggunakan pisau cukur steril untuk mengatur kedalaman
specimen biopsi. Punch biopsy dapat digunakan untuk lesi KSB tipe
morpheaform atau pada KSB yang muncul dengan skar. Spesimen yang kecil
dan terfragmentasi akan mempersulit penegakan diagnosis dan mempengaruhi
pilihan pengobatan.2
Salah satu pemeriksaan yang dilakukan pada penegakkan diagnosis
karsinoma sel basal adalah pemeriksaan histopatologis. Karakteristik
histopatologis dapat berbeda pada tiap subtipe, tetapi sebagian besar memiliki
gambaran histologis yang hampir sama. Sel basal maligna memiliki inti sel besar
dengan sitoplasma yang sedikit. Biasanya tidak ditemukan bentuk yang
bermitosis. Terkadang ditemukan celah akibat retraksi stroma dari jaringan
tumor membentuk gambaran lacuna peritumor. Bentuk yang paling sering
dtiemukan adalah nodular, superfisial, dan morpheaform. Subtipe nodular dan
morpheaform sering ditemukan pada kepala dan leher,sedangkan untuk subtipe
superfisial ditemukan pada daerah trunkus.2,10
a. Nodular BCC
Karakteristik lesi berupa nodul dengan sel basofilik yang besar dan retraksi
stroma.
b. Pigmented BCC
7
Lesi tipe ini memiliki gambaran histologis dengan KSB tipe nodular tetapi
dengan penambahan melanin pada granul sitoplasma dan dendrit.
c. Superficial BCC
Secara mikroskopis dapat dilihat adanya sel maligna yang meluas ke dermis
yang berasal dari lapisan basal epidermis. Pada lapisan perifer dapat terlihat
sel palisade dan dapat dijumpai infiltrate inflamasi pada daerah diatas
dermis.
d. Morpheaform BCC
Tipe ini disebut juga infiltrative atau sclerosing KSB yang terdiri dari sel
tumor yang tertanam pada stroma fibrosa yang padat.
DIAGNOSIS BANDING
Untuk membedakan KSB dengan KSS (karsinoma sel skuamosa)
dibutuhkan pengalaman karena sulit untuk membedakan keduanya. Kedua jenis
karsinoma ini berkaitan dengan paparan sinar matahari, jarang atau bahkan tidak
bermetastasis, dan lesi dapat diangkat dengan eksisi sederhana atau kuretase.
Lesi berupa nodul, lunak, dengan rolled border adalah karakteristik KSB,
8
sedangkan untuk KSS ditemukan lesi berbentuk kubah, meninggi, keras dan
terdapat infiltrat.9
Biopsi kulit dilakukan untuk membedakan KSB dengan KSS. Terdapat
perbedaan utama gambaran histopatologi antara KSB dengan KSS adalah pada
warna sel. Sel pada KSB terwarnai sangat basofilik, sedangkan sel KSS
(terutama pada lesi dengan tingkat rendah) terwarnai eosinofilik akibat
keratinisasi parsial. Pada KSS derajat tinggi, sel terlihat basofilik akibat tidak
terjadi keratinisasi. Keratinisasi pada KSB hanya terjadi secara parsial yang
kemudian akan menghasilkan kelompokan parakeratosis dan whorls (seperti
ulir), atau proses keratinisasi ini dapat juga terjadi secara sempurna yang akan
memberikan gambaran kista tanduk (horn cyst). Selain itu, pada KSS terlihat
gambaran inti yang lebih atipikal serta mitosis yang lebih jelas. Pada KSB
terdapat gambaran retraksi masa sel tumor dari jaringan ikat di sekitarnya yang
tidak ditemukan pada KSS.10
Penyakit Bowen, penyakit Paget, melanoma amelanotik, keratosis
aktinik dan keratosis seboroik memiliki lesi yang mirip dengan KSB. Karsinoma
sel basal tipe ulseratif sering salah diagnosa dengan ulser stasis, sedangkan
untuk KSB tipe pigmented sering didiagnosis dengan melanoma atau nevus
pigmentosus. KSB tipe superfisial sering dikira psoriasis atau eksim (eczema).9
9
Gambar 8. Diagnosis Banding Karsinoma Sel Basal.2
PENATALAKSANAAN
Terapi yang dipilih dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa faktor,
diantaranya ukuran tumor, lokasi, subtipe histologis, morfologi dan invasi tumor
ke jaringan lainnya. Terdapat beberapa hal lain yang perlu dipertimbangkan
sebelum memulai prosedur seperti usia pasien, kondisi kesehatan, dan aspek
kosmetik. Prosedur sebaiknya dipilih yang dapat dilakukan dengan harga
terjangkau, mudah dan dapat diterima oleh pasien.2,11
1) Bedah Eksisi11
Bedah eksisi (surgical excision) adalah modalitas utama yang dipilih
untuk NMSC (non-melanoma skin cancer). Prosedur ini dipilih pada lokasi
tumor yang kurang beresiko dari segi kosmetik seperti pada ekstremitas dan
trunkus, atau pada subtipe yang resiko rendah seperti bentuk nodular atau
superfisial. Metode ini dilakukan untuk lesi dengan diameter yang kurang dari 2
cm.
2) Curetage dan Electrodessication (C&E)5,11
10
Prosedur ini biasanya digunakan untuk tumor berukuran kecil < 1 cm
dengan batas yang jelas. Kurang disarankan untuk modalitas tumor dengan
diameter besar, agresif dan pada daerah dengan resiko tinggi seperti pada wajah
karena sering terdapat tumor residu dan resiko rekurensi yang tinggi pada daerah
tersebut.
3) Cryosurgery5,11
Kebanyakan dermatologis menggunakan cryosurgery untuk KSB tipe
superfisial atau nodul yang berukuran kecil. Penggunaan modalitas ini kurang
disarankan untuk KSB yang beresiko tinggi dengan histologi agresif atau KSB
pada daerah wajah. Efek samping yang dapat terjadi seperti hipopigmentasi,
hiperpigmentasi pasca-inflamasi atau depigmentasi. Kelebihannya prosedur ini
lebih cepat, biaya murah, dan salah satu pilihan modalitas yang cukup aman atau
tidak invasif.
4) Radiotherapy5,11
Radiasi dapat dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi. Prosedur
ini direkomendasikan pada lesi di daerah wajah dan dilakukan biasanya pada
pasien diatas usia 60 tahun dengan ukuran tumor sedang sampai besar.
Radioterapi juga dapat digunakan post operatif pada kasus tumor dengan
metastasis ke kelenjar getah bening atau telah terjadi invasi perineural.
5) Photodynamic Therapy (PDT)5
Terapi ini sering digunakan KSB tipe superfisial dengan keberhasilan
sekitar 79%-100%.
6) Mohs’ Micrographic Surgery5,11
Mohs’ micrographic surgery adalah modalitas yang memiliki
keberhasilan paling tinggi dengan tingkat keberhasilan 96%-99% untuk KSB
primer dan KSB yang rekuren. Indikasi dilakukan prosedur ini adalah pada
kasus NMSC atau pada lesi yang agresif.
7) Laser Surgery5
Prosedur laser merupakan modalitas yang cukup baru sehingga
dibutuhkan studi lebih lanjut mengenai efikasi laser untuk KSB.
8) Topikal5,11
- Imiquimod
Imiquimod krim 5% telah digunakan sejak tahun 2004 oleh FDA untuk
terapi topikal kanker kulit. Terapi topikal ini digunakan untuk lesi yang
kecil (< 2 cm), KSB tipe superfisial yang memiliki cara kerja
menginduksi interferon α, TNF-α, dan sitokin lainnya untuk
meningkatkan kerja sel T helper 1.
- 5-Fluorouracil
11
5-FU adalah topikal yang digunakan untuk keratosis aktinik, tetapi dapat
juga digunakan untuk KSB. Epstein menunjukkan bahwa terdapat
penurunan 6% angka kejadian rekurensi per lima tahun dari 21% setelah
penggunaan 5-FU dibandingkan dengan melakukan kuretase yang
menunjukkan hasil yang sama.
- Hedgehod inhibitors
Hedgehod inhibitor (HHI) digunakan untuk lesi dengn metastasis atau
invasif local. Komponen HHI antara lain adalah alkaloid, cyclopamine,
yang secara kompetitif menghambat SMO protein signaling yang
mengatur aktivasi HH untuk pertumbuhan sel malignan.
12
KESIMPULAN
Karsinoma sel basal (KSB) adalah jenis kanker paling sering yang
ditemui pada manusia. Data epidemiologis menunjukkan bahwa insidens
meningkat secara signifikan 3%-10% setiap tahunnya, dengan laki-laki lebih
banyak dibandingkan perempuan. Patogenesis KSB terkait dengan paparan sinar
UV terutama sinar UVB yang menginduksi mutasi pada gen supresi tumor,
merusak DNA dan memperngaruhi sistem imun yang berakibat perubahan
genetik secara progresif dan neoplasma. Lesi muncul biasanya berupa papul
merah atau merah muda yang meninggi, rolled border yang tumbuh secara
lambat. Ada lima tipe dengan berbagai gambaran klinis, yaitu nodular, ulseratif,
superfisial, berpigmen, morfeaformis, dan tipe lainnya seperti fibroepitelioma
pinkus (FEP). Diagnosis KSB dapat ditegakkan dengan melakukan biopsi kulit.
Metode yang dapat digunakan adalah shave biopsy dan punch biopsy. Beberapa
modalitas terapi yang dapat dilakukan antara lain adalah bedah eksisi, Curetage
dan Electrodessication (C&E), Cryosurgery, Radiotherapy, Photodynamic
Therapy (PDT), Mohs’ Micrographic Surgery, Laser Surgery dan Topikal.
Prognosis penderita KSB umumnya baik. Angka kekambuhan KSB hanya 1%
jika diterapi dengan tepat.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Tan. S.T, Reginata, G. Deteksi Dini Karsinoma Sel Basal. Indonesian Journal of
Cancer. 2016:10 (2): p61-65.
2. John AC, David J, Julia SP. Basal Cell Carcinoma. Dalam: Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine 8th Ed. Goldsmith La, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. New York: McGraw-Hill, 2012:1294-1303.
3. Lear W. Dahlke E. Murray C.A. Basal Cell Carcinoma: A Review of Epidemiology,
Pathogenesis, and Associated Risk Factors. Journal of Cutaneus Medicine and
Surgery. 2007: 11(1): p19-30.
4. Venura S, Vishal M, John TL. Focus on Basal Cell Carcinoma. Journal of Skin
Cancer. 2011: p1-5.
5. Chung, S. Basal Cell Carcinoma. Department of Plastic and Reconstructive
Surgery, NHICI Hospital Korea. 2012:39 (2): p166-168.
6. Susilorini, Sadhana U, Widjaya I. Pattern and Frecuency of Skin Malignancies at
Laboratory of Pathology Anatomy Dr.Kariadi General Hospital in 2008-2009.
Jurnal Unissula. 2015: 6(1): p21-24.
7. Loho L. Durry MF. Basalioma. Jurnal Biomedik (JBM). 2013: 5 (3): p21-26.
8. A.G. Quinn, W.Perkins. Basal Cell Carcinoma. In: Rook’s Textbook of
Dermatology. 8th ed. USA: Wiley-Blackwel l; 2010. p 2630-2635.
9. James WD, Berger TG, Elston DM. Chapter 29 Epidermal Nevi, Neoplasm and
Cyst. In: Andrew’s Diseases of The Skin: Clinical Dermatology 12th ed.
Philadelphia: Elsevier. 2016: p633-637.
10. Miryana W. Reza NR. Gambaran Histopatologi Karsinoma Sel Basal. Departemen
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Soetomo Surabaya. 2013: 40(3): p138-
144.
11. Nouri K. Skin Cancer. New York: McGraw-Hill, 2008: p61-72.
14