ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

GANGGUAN PERTUKARAN GAS, KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN
NAFAS, KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS, GANGGUAN PEMENUHAN
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH, INTOLERANSI
AKTIVITAS DAN RISIKO PENULARAN INFEKSI
DI RUANGAN RA5 RUMAH SAKIT
HAJI ADAM MALIK
MEDAN 2019

Dosen Pembimbing :
Rosina Tarigan, S.Kp.,M.Kep

Disusun Oleh :

Desika Anita Gultom

187046006

Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara
2018/2019
 Respiratory Care Plans
“ Nursing Interventions Classification (NIC) and Nursing Outcomes Classification (NOC) “

NO Diagnosa Keperawatan Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification (NIC)

(NOC)
1 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :
Gas 1. Status pernafasan : 1. Managemen asam basa
pertukaran gas - Pertahankan kepatenan jalan nafas
Definisi : Indikator : - Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat (mis:
Kelebihan atau defisit - Tekanan parsial membuka jalan nafas, dan menaikkan posisi kepala di tempat tidur)
oksigenasi dan/atau oksigen di dalam darah - Pertahankan kepatenan akses selang IV
eliminasi karbondioksida arteri (PaO2) - Monitor kecenderungan pH arteri, PaCO2, dan HCO3 dalam rangka
pada membran alveolar - Tekanan parsial mempertimbangkan jenis ketidakseimbangan yang tidak terjadi (mis;
kapiler. karbondioksida di respiratorik atau metabolik) dan kompensasi mekanisme fisiologis
dalam darah arteri yang terjadi (mis: kompensasi ginjal dan penyangga
Batasan Karakteristik : (PaCO2) fisiologis/physiological buffers)
 Gangguan - pH arteri - Pertahankan pemeriksaan berkala terhadap pH arteri dan plasma
penglihatan - Saturasi oksigen elektorlit
 Penurunan CO2 - Tidal karbondioksida Untuk membuat perencanaan perawatan yang akurat
 Tachicardy akhir - Monitor gas darah arteri (ABGs), level serum serta urin elektrolit
 Hipercapnia - Hasil rontgen dada yang diperlukan
 Keletihan - Keseimbangan - Ambil spesimen yang di instruksikan untuk mendapatkan analisa
 Somnolen ventilasi dan perfusi keseimbangan asam basa (mis : analisa gas darah, urin dan serum),
- Dispnea saat istirahat jika memang diperlukan
 Iritabilitas
- Dispnea dengan - Monitor penyebab potensial sebelum memberikan perawatan
 Hypoxia
istirahat ringan ketidakseimbangan asam-basa, dimana akan lebih efektif untuk
  Bingung - Perasaan kurang merawat penyebabnya daripada mengelola ketidakseimbangannya.
 Dyspnoe istirahat - Tentukan patologi yang dibutuhkan untuk mengarahkan intervensi
 Sianosis - Sianosis versus yang membuuhkan perawatan pendukung
 AGD normal - Mengantuk - Monitor komplikasi dari koreksi yang dilakukan terhadap
 Warna kulit - Gangguan kesadaran ketidakseimbangan asam-basa (mis; penurunan dalam respiratori
abnormal (pucat, alkalosis klinik karena metabolik asidosis)
kehitaman) 2. Respon ventilasi - Monitor pengelolaan yang mencampur asam-basa (mis: alkalosis
 Hipoksemia mekanik dewasa resiratorik dan metabolik primer)
Indikator : - Monitor pola pernafasan
 Hiperkapnea
- Tingkat pernafasan - Monitor penentuan pengangkatan oksigen ke jaringan ( mis; PaO2,
 Sakit kepala ketika
- Irama pernafasan SaO2, level Haemoglobin, dan kardiak output) jika tersedia.
bangun
- Kedalaman inspirasi - Monitor adanya gejala kegagalan peranfasan (mis; rendahnya PaO2
 Frekuensi dan - Kapasitas inspirator dan meningkatnya level PaCO2, dan kelelahan otot pernafasan)
kedalaman nafas
- Volume tidal - Monitor komsumsi oksigen (misalnya tingkat SvO2 dan avDO2), jika
abnormal
- Kapasitas vital tersedia
- FiO2 (fraksi inspirasi - Monitor intake dan output
Faktor yang oksigen) memenuhi - Moniotr status haemodinamik, meliputi level CVP, MAP, PAP, dan
berhubungan :
kebutuhan oksigen PCWP, jika tersedia
 Ketidakseimbanga - PaO2 (tekanan parsial - Monitor kehilangan asam (mis; muntah, pengeluaran nasogastrik,
n perfusi ventilasi oksigen dalam darah diare dan diuresis) dengan cara yang tepat
 Perubahan arteri) - Monitor status neurologi (mis; tingakt kesadaran dan kebingungan)
membran kapiler- - PaCO2 (tekanan parsial - Sediakan dukungan ventilator mekanik, jika memang dibutuhkan
alveolar karbondioksida dalam - Sediakan hidrasi adekuat dan restorasi dari volume cairan normal, jika
darah arteri) diperlukan
- Arteri pH - Sediakan hidrasi adekuat dan restorasi dari volume cairannorma, jika
- Saturasi oksigen diperlukan
- Perfusi jaringan perifer - Berikan pengobatan yang sudah diresepkan berdasarkan pada trend
- End tidal yang ada pada pH, PaCO2, HCO3, dan serum eletrolit dengan cara
 karbondioksida yang tepat
- Tes fungsi paru-paru - Instruksikan pasien untuk menghindaraikelebihan penggunaan
- Hasil sinar x_ray pada pengobatan yang mengandung HCO3 dengan tepat
dada - Sedasikan pasien untuk menurunkan hiperventilasi dengan cara yang
- Keseimbangan tepat
ventilasi perfusi - Atasi demam dengan tepat
- Gerakan dingding dada - Berikan pengobatan nyeri dengan tepat
asimetris - Berikan terapi oksigen dengan tepat
- Pembesan dingding
dada asimetris 2. Managemen jalan nafas
- Kesulitan bernafas - Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thurst, sebagaimana
dengan ventilator mestinya
- Suara nafas adventif - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Atelaktasis - Identifikasi kebutuhan aktual/potensia pasien untuk memasukkan alat
- Kegelisahan membuka jalan nafas
- Kurang istirahat - Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal
- Gangguan integritas airway (OPA), sebagaimana mestinya
kulit pada daerah - Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
trakeostomi - Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
- Hipoksia menyedot lendir
- Infeksi paru - Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
- Sekresi pernafasan - Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas
- Kesulitan dalam kepada anak-anak (misal; meniup gelembung ,meniup kincir ,
mengutarakan peluit,harmonika, meniup layaknya pesta; buat meniup dengan bola
kebutuhan pingpong, meniup bulu)
- Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektik
3. Kognisi - Bantu dengan dorongan sprirometer, sebagaimana mestinya
4. Orientasi kognitif - Auskultasi suara nafas, catat area yang pentilasinya menurun atau
5. Tingkat delirium
6. Keseimbangan elektrolit
dan asam/basa
7. Konservasi energi
8. Fungsi sensori
pandangan
9. Keparahan gejala
10. Perfusi jaringan
11. Perfusi jaringan : organ
abdominal
12. Perfusi jaringan : kardiak
13. Perfusi jaringan : seluler
14. Perfusi jaringan : perifer
15. Perfusi jaringan
pulmonari
16. Tanda-tanda vital
tidak ada dan adanya suara tambahan
- Lakukan penyedotan melalui enotrakea atau nasotrakea, sebagaimana
mestinya
: 3. Terapi oksigen
- Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
- Batasi aktifitas merokok
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
- Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
- Anjurkan pasien mengenai pentingnya meniggalkan perangkat (alat)
: pengirim oksigen dalam keadaan siap pakai
- Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi (yang telah) ditentukan sedang
diberikan
- Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan oksimetri,
ABGs) dengan tepat
- Pastikan penggantian masker okseigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
- Monitor kemampuan pasien untuk mentoleril pengangkatan oksigen
ketika makan
- Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat
makan
- Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
- Pantau adanya tanda-tanda keracunan dan kejadian atelektasis
- Monior peralatan oksigen untuk memastikan bawha alat tersebut tidak
 mengganggu pasien dalam upaya bernafas
- Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
- Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen
- Sedikan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
- Anjurkan pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum
perjalanan udara atau kedataran tinggi dengan cara yang tepat
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan
oksigen dirumah
- Atur dan ajarakan pasien mengenai penggunaan perangkat
oksigenyang memudahkan mobilitas
- Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan dengan tepat

4. Monitor pernafasan
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksimestrisan, penggunaan otot-otot
bantu pernafasan, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan intercosta
- Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
- Monitor pola nafa (mis ; bradipneu, tachypneu, hiperventilasi,
pernafasan kusmaull, peranafasan 1: 1, apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxic)
- Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi ( seperti : SaO2,
SvO2, SpO2 ) sesuai dengan protokol yang ada
- Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (mis ; pasang alat
pada jadi, hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien yang
beresiko tinggi (mis; pasien yang obesitas, melaporkan pernah apnea
saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen
 menetap usia ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Perkusi thorax anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan
dan kiri
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksial
- Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
- Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas ronkhi di paru
- Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
- Monitor ilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru, volume
inspirasi maksimal, volume ekspirasi maksimal selama 1 detik (
FEV1) dan FEV1/FVC sesuai dengan data yang ada
- Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal
- Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan, dan kekurangan udara
pada pasien
- Catat perubahan pada saturasi oksigen, volume tidak akhir
karbondioksida, dan perubahan nilai AGD dengan tepat
- Monitor kemampuan batuk efektif pasien
- Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
- Monitor sekresi pernafasan pasien
- Monitor secara ketat pasien yang beresiko tinggi mengalami
gangguan respirasi (mis; pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir,
pasien dengan ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar di wajah
dan dada, gangguan neuromuskular)
- Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan, atau memperburuk sesak nafas tersebut
 - Monitor suara serak dan perubahan suara tersebut setiap jam pada
pasien luka bakar
- Monitor suara krepitasi pada pasien
- Buka jalan nafas dengan menggunakan manuver chin lift atau jaw
thrust dengan tepat
- Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi, lakukan tehnik log roll, jika pasien diduga mengalami cedera
leher
- Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
- Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan(mis; nebulizer)

5. Pengisapan lendir pada jalan nafas

- Lakukan tindakan cuci tangan
- Lakukan tindakan pencegahan umum (universial precaution)
- Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan, kacamata, masker),
sesuai dengan kebutuhan
- Tentukan perlunya suksion mulut atau trahea
- Auskultasi suara nafsu sebelum dan setelah tindakan suksion
- Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya tindakan
suksion
- Aspirasi nasopharingeal airway untuk melakukan suction
nasotracheal sesuai kebutuhan
- Intruksikan kepada pasien untuk menarik nafas dalam sebelum
dilakukan suction nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai
kebutuhan
- Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama minimal 30 detik,
menggunakan ventilator atau resusitator sebelum dan setelah tindakan
suksion
- Hiperinflasi dengan menggunakan volume tidal yang sesuai dengan
berat badan pasien, sesuai dengan kebutuhan
- Gunakan alat steril setiap tindakan suksion trakea
- Pilih kanul suksion yang diameternya separuh dari diameter pipa
endotrakeal, pipa trakeostomi atau jalan nafas pasien
- Instruksikan kepada pasien untuk mengambil nafas pelan dan dalam
selama kanul suksion masuk melalui jalur nasotrakea
- Biarkan pasien tersambung ke ventilator selama prosedur suksion jika
menggunakan sistem suksion tertutup atau jika perangkat adaptor
insulflasi oksigen sedang digunakan
- Gunakan angka terendah pada dinding suksion yang diperlukan untuk
membuang sekresi (misalnya, 80-120 mmHg untuk pasien dewasa)
- Monitor adanya nyeri
- Monitor status oksigenasi pasien (nilai SaO, atau SvO) status
neorologis (misalnya, status mental, tekanan intra kranial, tekanan
perfusi cerebral dan status hemodinamik (misalnya, nilai MAP dan
irama jantung) segera sebelumnya, selama dan setelah melakukan
suksion)
- Berdasarkan durasi setiap suksion trakhea buang sekret dan (cek)
respon pasien terhadap suksion
- Lakukan suksion orafaring setelah menyelesaikan suksion trakhea
- Bersihkan area sekitar stroma trakhea setelah menyelesaikan suksion
trakhea, sebagaimana mestinya
- Hentikan suksion trakhea dan sediakan oksigen tambahan jika pasien
pernah mengalami bradikardia, peningkatan ektopi vertikel dan atau
desaturasi
- Variasikan teknik suksion berdasarkan respon klinis pasien
- Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
 - Kirimkan sampel sekret untuk tes kultur dan sensitivikasi
sebagaimana mestinya
- Instruksikan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan suksion
jalan nafas, sebagaimana mestinya

6. Mangemen alergi
- Identifikasi alergi yang diketahui (misalnya, obat-obatan, makanan,
serangga, lingkungan) dan reaksi yang tidak biasa
- Memberitahukan pemberi pelayanan dan petugas kesehatan mengenai
alergi yang telah diketahui
- Dokumentasikan semua informasi mengenai alergi dalam rekam
medis, sesuai dengan prosedur
- Pakaikan gelang alergi pada pasien, sebagimana mestinya
- Monitor pasien terhadap reaksi alergi pada pengobatan baru, formula,
makanan, karet dan atau uji coba bahan celup
- Monitor pasien mengenai paparan berikutnya terhadap agen yang
diketahui dapat menyebabkan alergi dengan adanya gejala kemerahan,
angioedema, urtikaria, batuk paroksismal, kecemasan berat, sesak
nafas, muntah, sianosis, atau syok
- Jaga pasien tetap di bawah pengawasan selama 30 menit setelah
pengelolaan bahan yang diketahui bisa membuat atau memicu respon
alergi
- Instruksikan pasien mengenai pengobatan alergi untuk dapat
menanyakan semua resep baru yang potensial menimbulkan reaksi
alergi
- Anjurkan pasien untuk menggunakan etikat penanda medis
sebagimana mestinya
- Indentifikasi secara tingkat ancaman terhadap munculnya reaksi alergi
 dalam status kesehatan pasien
- Monitor adanya anafilaksis berulang dalam 24 jam
- Siapkan pengukuran bantuan hidup selama syok anafilaksis atau
reaksi yang berat
- Siapkan obat-obatan untuk mengurangi atau meminumalkan respon
alergi
- Bantuk dengan melakukan tes alergi, sebagaimana mestinya
- Kelola injeksi anti alergi, sesuai dengan kebutuhan
- Awasi respon alergi selama imunisasi
- Instruksikan pasien untuk mencegah penggunaan bahan yang
menyebabkan respon alergi
- Diskusikan metode untuk mengontrol alergen dari lingkungan
(misalnya, debu, jamur, dan serbuk sari)
- Instruksikan pasien dan pemberi layanan untuk mencegah situasi yang
memicu reaksi anafilaksis dan bagaimana meresponnya jika muncul
reaksi anafilaksis
- Intruksikan pasien dan pemberi layanan kesehatan mengenai
penggunaan epinephrime pen

7. Pengurangan kecemasan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku klien
- Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin akan dialami klien selama prosedur (dilakukan)
- Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
- Berikan informasi faktul terkait diagnosa, perawatan, dan prognosis
- Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
ketakutan
 - Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
- Berikan objek yang menunjukan perasaan aman
- Lakukan usapan pada punggung/leher dengan cara yang tepat
- Dorong aktivitas yang tidak kompetitif secara tepat
- Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan (klien)
- Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
- Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan
- Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
- Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
- Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan
- Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat
- Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
- Bantu klien untuk mengartikumulasikan deskripsi yang realistis
mengenai kejadian yang akan datang
- Pertimbangan kemampuan klien dalam mengambil keputusan
- Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan secara
tepat
- Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

8. Pencegahan aspirasi
- Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, gag refleks, kemampuan
menelan
- Skrinining adakah disfagia, dengan tepat
- Pertahankan (kepatenan) jalan nafas
- Minimalisir penggunaan narktik dan sedaktif
- Minimalisir penggunaan obat-obatan yang diketahui memperlambat
 pengosongan lambung, dengan tepat
- Monitor status pernafasan
- Monitor kebutuhan perawatan terhadap saluran cerna
- Posisikan (kepala pasien) tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
dari 30 sampai 90 derajat (pemberian makan dengan NGT) atau
sejauh mungkin
- Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah
pemeberian makan
- Jaga manset trakea tetap terpasang, dengan tepat
- Jaga peralatan suksion tetap tersedia
- Pantau (cara) makam atau bantu jika diperlukan
- Beri makanan dalam jumlah sedikit
- Periksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum pemberian
makan
- Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya, lebih besar
dari 250 cc pada selang makanan atau lebih besar 100 cc pada selang
PEG)
- Letakkan pompo NGT sesuai dengan gravitasi, jika diperlukan
- Gunakan agen-agen prokinetik yang sesuai
- Hindari pemberian cairan atau penggunaan zat yang kental
- Tawarkan makanan atau cairan yang bisa dibentukan di dalam bolus
sebelum ditelan
- Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
- Minta obat-obatan dalam bentuk elixir
- Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil sebelum pemberian
- Inspeksi kavitas oral terkait dengan obat-obatan maupun makanan
yang tertahan
- Berikan perawatan mulut
 - Sarankan konsultasi pada terapis bicara patologis dengan tepat
- Sarankan untuk menelan kue barium/barium cookie atau video
fluoroscopy, yang sesuai

9. Fisioterapi dada
- Kenali ada tidaknya kontra indikasi dilakukkannya fisioterapi dada
pada pasien (misalnya, PPOK eksaserbasi akut, pneumonia tanpa
produksi sputum berlebihan, osteoporisis, kanker paru dan edema
serebri)
- Lakukan fisioterapi dada minimal dua jam setelah makan
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan fisioterapi dada kepada pasien
- Dekatkan alat-alat yang diperlukan (misalnya, alat penyedotan, tempat
dahak, dan tissue)
- Monitor status respirasi dan kardiologi (misalnya, denyut dan irama
nadi, suara dan kedalaman nafas)
- Monitor jumlah dan karakteristik sputum
- Tentukan segmen paru mana yang berisi sekret berlebihan
- Posisikan segmen paru yang akan dilakukan fisioterapi dada diatas,
jika pasien tidak dapat mengikuti posisi tersebut, lakukan modifikasi
pemposisian (misalnya, hindari posisi telentang pada pasien dengan
PPOK, cedera kepala akut, masalah jantung karena dapat
meningkatkan nafas pendek dan dangkal, meningkatkan TIK, dan
menyebabkan stres, secara berkelanjutan
- Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien
- Tepuk dada dengan teratur dan cepat dengan menggunakan telapak
tangan yang dikuncupkan di atas area yang ditentukan selama 3-5
menit, hindari perkusi diatas tulang belakang, ginjal, payudara, area
insisi, dan tulang yang patah
 - Lakukan gerakan apply pneumatic, acoustical, or electrical chest
percussors
- Gerakan dengan cepat dan kuat dengan telapak tangan, jaga agar bahu
dan lengan tetap lurus, pergelangan tangan kencang, pada area yang
akan dilakukan fisioterapi dada ketika pasien menghembuskan nafas
atau batuk 3-4 kali
- Instruksikan pasien untuk mengeluarkan nafas dengan teknik nafas
dalam
- Anjurkan untuk batuk selama dan setelah tindakan
- Sedot sputum
- Monitor kemampuan pasien selama dan setelah prosedur (contoh:
oksimetri nadi, tanda vital, dan tingkat kenyamanan pasien).
2 Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas 1. Status pernafasan : 1. Stabilisasi dan membuka jalan nafas
kepatenan jalan nafas - Cuci tangan
Definisi : - Frekuensi pernafasan - Gunakan lata pelindung diri ( sarung tangan, kacamata, dan masker)
Ketidakmampuan untuk - Irama pernafasan sesuai dengan kebutuhan
membersihkan sekresi atau - Kedalaman inspirasi - Pilih dengan cara yang tepat ukuran dan tipe tube orofaringeal atau
obstruksi dari saluran - Kemampuan untuk nasofaringeal
nafas untuk mengeluarkan sekret - Posisikan pasien dengan posisi kepala sesuai dengan kebutuhan
mempertahankan bersihan - Ansietas - Suction mulut dan orofaring
jalan nafas. - Ketakutan - Masukkan tube oro/nasofaring dengan cara yang tepat
- Tersedak - Monitor adanya sesak nafas, mengorok saat tube oro/nasofaring
Batasan karakteristik : - Suara nafas tambahan terpasang pada tempatnya
 Dispnea, - Pernafasan cuping - Ganti selang oro/nasofaring setiap hari dan inspeksi mukosa
penurunan suara hidung - Masukkan laryngeal mask airway (LMA) sesuai dengan kebutuhan
nafas - Mendesah - Masukkan esophageal obturator airway (EOA) sesuai dengan
 Orthopneu - Dispnea saat istirahat kebutuhan
  Cyanosis - Dispnea dengan - Kolaborasikan dengan dokter untuk memilih dengan cara yang tepat
 Kelainan suara aktivitas ringan ukuran dan tipe tube endotrakeal tube atau tube trakeostomi
nafas (rales, - Penggunaan otot bantu - Pilih jalan nafas buatan yang memiliki volume tinggi, manset yang
wheezing) nafas memiliki tekanan yang rendah
 Kesulitan berbicara - Batuk - Lakukan pemasangan tube endotrakeal dan tube trakeostomi hanya
 Batuk tidak efektif, - Akumalsi sputum oleh petugas yang kompeten dan tersetifikasi
atau tidak ada - Respirasi agonal - Anjurkan dokter agar meletakkan tube endotrakeal melalui jalur
produksi sputum orofaring, sesuai dengan kebutuhan
 Gelisah 2. Tingkat agitasi - Bantu pemasangan tube endotrakeal dengan mengumpulkan pelatan
 Perubahan - Kesulitan dalam intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan, atur posisi pasien,
frekuensi dandan merespon informasi berikan pengobatan sesuai dengan resep, dan monitor pasien akan
irama nafas - Gelisah adanya komplikasi saat pemasangan
- Frustasi - Bantu trakesontomi darurat dengan menyusun peralatan yang
Faktor yang - Mudah marah dibutuhkan, memberikan pengobatan, menyediakan lingkungan yang
berhubungan : - Berjalanmondar- steril, dan monitor adanya perubahan pada kondisi pasien
mandir - Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur intubasi
 Infeksi
- Gerakan berulang- - Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesuai dengan yang
 Disfungsi
ulang dibutuhkan
neuromuskular
- Ketidakmampuan - Auskultasi dada setelah intubasi
 Hiperplasia untuk tetap duduk - Observasi kesimetrisan pergerakan dingding dada
dingding
- Kesulitan untuk tetap - Monitor saturasi oksigen dengan tekanan oksimetriyang tidak invasive
bronkus
fokus mengerjakan dan deteksi CO2
 Alergi jalan tugas - Monitor status pernafasan, sesuai dengan kebutuhan
nafas - Menolak bantuan - Gembungkan manset endotrakeal/trakeostomi dengan plester
 Asma - Agresif - Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut, gunakan penanda
 Trauma - Memukul-mukul sentimeter pada ET, dan dokumentasikan
 Obsturksi jalan tempat tidur - Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan
nafas , spasme - Insomnia ulatrakea 2-4 cm di atas dada
jalan nafas, - Menarik selang atau - Minimalkan pemindahan letak posisi dan tarikan jalan nafas buatan
sekresi tali pengekang dengan menunda tabung ventilator dari dukungan atas kepala,
tertahan, - Perilaku berulang- gunakan kateter yang fleksibel dan memutar dan jaga (posisi) selang
banyaknya ulang selama mengubah posisi pasien, prosedur suctiondan
mukus, adanya - Memegang dengan pelepasan/pemasangan ventilator
jalan kasar
nafasbuatan, - Membunyikan sesuatu 2. Managemen jalan nafas
sekresi - Memukul - Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thurst, sebagaimana
bronkus, - Menendang mestinya
adanya eksudat - Melempar - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
alveolus, dan - Meludah - Identifikasi kebutuhan aktual/potensia pasien untuk memasukkan alat
adanya benda - Mengigit membuka jalan nafas
asing di jalan - Ketidakstabilan emosi - Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal
nafas - Memaki/berteriak airway (OPA), sebagaimana mestinya
- Perkataan yang tidak - Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
sesuai - Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
- Gaerakan tubuh yang menyedot lendir
tidak pantas - Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
- Rasa malu - Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas
- Yerbangun saat tidur dalam kepada anak-anak (misal; meniup gelembung ,meniup kincir ,
- Penurunan berat badan peluit,harmonika, meniup layaknya pesta; buat meniup dengan bola
- Dehidrasi pingpong, meniup bulu)
- Peningkatan tekanan - Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektik
darah - Bantu dengan dorongan sprirometer, sebagaimana mestinya
- Peningkatan tekanan - Auskultasi suara nafas, catat area yang pentilasinya menurun atau
nadi radial tidak ada dan adanya suara tambahan
- Peningkatan frekuensi - Lakukan penyedotan melalui enotrakea atau nasotrakea, sebagaimana
pernafasan mestinya
3. Tingkat kecemasan 3. Pengisapan lendir pada jalan nafas
- Tidak dapat - Lakukan tindakan cuci tangan
beristirahat - Lakukan tindakan pencegahan umum (universial precaution)
- Berjalan - Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan, kacamata, masker),
mondarmandir sesuai dengan kebutuhan
- Meremas-remas tangan - Tentukan perlunya suksion mulut atau trahea
- Distres - Auskultasi suara nafsu sebelum dan setelah tindakan suksion
- Perasaan gelisah - Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya tindakan
- Otot tegang suksion
- Wajah tegang - Aspirasi nasopharingeal airway untuk melakukan suction
- Iritabilitas nasotracheal sesuai kebutuhan
- Tidak bisa mengambil - Intruksikan kepada pasien untuk menarik nafas dalam sebelum
keputusan dilakukan suction nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai
- Mengeluarkan rasa kebutuhan
marah secara - Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama minimal 30 detik,
berlebihan menggunakan ventilator atau resusitator sebelum dan setelah tindakan
- Masa perilaku suksion
- Kesulitan - Hiperinflasi dengan menggunakan volume tidal yang sesuai dengan
berkonsentrasi berat badan pasien, sesuai dengan kebutuhan
- Kesulitan dalam - Gunakan alat steril setiap tindakan suksion trakea
belajar/memahami - Pilih kanul suksion yang diameternya separuh dari diameter pipa
sesuatu endotrakeal, pipa trakeostomi atau jalan nafas pasien
- Kesulitan dalam - Instruksikan kepada pasien untuk mengambil nafas pelan dan dalam
penyelesaian masalah selama kanul suksion masuk melalui jalur nasotrakea
- Serangan panik - Biarkan pasien tersambung ke ventilator selama prosedur suksion jika
- Rasa takut yang menggunakan sistem suksion tertutup atau jika perangkat adaptor
disampaikan dengan insulflasi oksigen sedang digunakan
 lisan - Gunakan angka terendah pada dinding suksion yang diperlukan untuk
- Rasa cemas yang membuang sekresi (misalnya, 80-120 mmHg untuk pasien dewasa)
disampaikan dengan - Monitor adanya nyeri
lisan - Monitor status oksigenasi pasien (nilai SaO, atau SvO) status
- Perhatian yang neorologis (misalnya, status mental, tekanan intra kranial, tekanan
berlebihan terhadao perfusi cerebral dan status hemodinamik (misalnya, nilai MAP dan
kejadian-kejadian irama jantung) segera sebelumnya, selama dan setelah melakukan
dalam kehidupan suksion)
- Peningkatan tekanan - Berdasarkan durasi setiap suksion trakhea buang sekret dan (cek)
darah respon pasien terhadap suksion
- Peningkatan frekuensi - Lakukan suksion orafaring setelah menyelesaikan suksion trakhea
nadi - Bersihkan area sekitar stroma trakhea setelah menyelesaikan suksion
- Peningkatan frekuensi trakhea, sebagaimana mestinya
pernafasan - Hentikan suksion trakhea dan sediakan oksigen tambahan jika pasien
- Dilatasi pupil pernah mengalami bradikardia, peningkatan ektopi vertikel dan atau
- Bekeringat dingin desaturasi
- Pusing - Variasikan teknik suksion berdasarkan respon klinis pasien
- Fatigue - Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
- Penurunan - Kirimkan sampel sekret untuk tes kultur dan sensitivikasi
produktivitas sebagaimana mestinya
- Menarik diri - Instruksikan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan suksion
- Gangguan tidur jalan nafas, sebagaimana mestinya
- Perubahan pola buang
air besar 4. Pengurangan kecemasan
- Perubahan pola makan - Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku klien
4. Pencegahan aspirasi - Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
- Mengidentifikasi mungkin akan dialami klien selama prosedur (dilakukan)
 faktor-faktor resiko - Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
- Menghindari faktor- - Berikan informasi faktul terkait diagnosa, perawatan, dan prognosis
faktor resiko - Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
- Memperthankan ketakutan
kebersihan mulut - Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
- Memposisikan tubuh - Berikan objek yang menunjukan perasaan aman
untuk miring ketika - Lakukan usapan pada punggung/leher dengan cara yang tepat
makan dan minum jika - Dorong aktivitas yang tidak kompetitif secara tepat
dibutuhkan - Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan (klien)
- Memilih makanan - Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
yang sesuai dengan - Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan
kemampuan menelan - Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
- Memilih makan dan - Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
cairan dengan - Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan
konsisitensi yang tepat - Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Menggunakan cairan - Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat
yang dipadatkan jika - Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
dibutuhkan - Bantu klien untuk mengartikumulasikan deskripsi yang realistis
- Mempertahankan mengenai kejadian yang akan datang
tubuh dalam posisi - Pertimbangan kemampuan klien dalam mengambil keputusan
tegak selama 30 menit - Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
setelah makan - Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan secara
tepat
5. Respon ventilasi - Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
mekanik : dewasa
- Tingkat pernafasan 5. Managemen jalan nafas buatan
- Irama pernafasan - Selalu mencuci tangan
- Kedalaman inspirasi - Lakukan universal precautions
- Kapasitas inspirator
- Volume tidal
- Kapasitas vital
- fiO2 (fraksi inspirasi
oksigen) memenuhi
kebutuhan oksigen
- PaO2 (tekanan parsial
dalam darah arteri)
- Arteri pH
- Saturai oksigen
- Perfusi jaringan perifer
- End tidal
carbondioksida
- Tes fungsi paru-paru
- Hasil sinar x-ray pada
dada
- Kesimbangan ventilai
perfusi
- Menggunakan alat pelindung diri (misalnya, sarung tangan, kacamata
pelindung, dan masker) dengan cara yang tepat
- Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah tergigitnya
endottrakeal, dengan cara yang tepat
- Memberikan kelembaban 100% pada udara, oksigen atau gas yang
dihisap [pasien]
- Menyediakan sistem hidrasi yang adekuat melalui oral maupun
pemberian cairan intavena
- Mengembangkan balon endotrakeal/trakeostomi dengan
menggunakan volume oklusif minimal atau teknik kebocoran minimal
- Mempertahankan pengembangan balon endotrakeal/trakeostomi pada
tekanan 15-25 mmHg selama ventilasi mekanik selama dan setelah
pemberian makan
- Monitor tekanan balon setiap 4-8 jam selama ekspirasi dengan
menggunakan tiga katub penutup/stopcock threeway
- Cek tekanan balon sesegera mungkin setelah pemberian anestetis
umum atau manipulasi pada selang ET
- Lakukan penyedotan endotrakeal jika diperlukan
- Ganti tali ET setiap 24 jam, inspeksi kulit dan mukosa mulut, dan
lakukan reposisi ET di sisi mulut secara bergantian
- Longgarkan tali pengikat ET setidaknya 1 kali sehari dan lakukan
perawatan kulit disekitarnya
- Auskultasi suara paru kanan dan kiri setelah pemasangan dan
penggantian tali endotrakea/trakeostomi
- Catat perubahan posisi ET dalam sentimeter untuk memonitor
kemungkinan perubahan tempat selang ET
- Lakukan pemeriksaan foto thorak untuk mengetahui posisi selang,
jika diperlukan
- Jika diperlukan, lakukan pemeriksaan rontgen dada untuk memonitor
posisi selang ET/TT
- Minimalisir kebocoran dan gesegan pada jalan nafas buatan dengan
memposisikan selang ventilator di atas kepada, dengan menggunakan
flexible catheter mounts dan swivels, dan selang pendukung saat
membalik, suksion, dan saat menghubungkan maupun melepas
ventilator
- Monitor suara ronki dan crackles di jalan nafas
- Monitor warna, jumlah dan konsistensi mukus/sekret
- Lakukan perawatan rongga mulut (misalnya, menggosok gigi dengan
sikat gigi atau dengan kasa, memberikan pelembab bibir dan mulut)
jika diperlukan
- Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
- Jika diperlukan lakukan perlindungan untuk mencegah dekanulasi
spontan (mislanya, berikan tali atau plaster, berikan obat sedative dan
agen pelumpuh otot, memasang pengekangan pada lengan)
- Letakkan perlengkapan tambahan intubasi dan ambubag di tempat
yang mudah dijangkau
- Lakukan perawatan trakea setiap 4-8 jam sekali jika diperlukan
membersihkan permukaan luar kanula, membersihkan dan
mengeringkan area sekitar stoma dan mengganti tali-tali trakeostomi
- Inspeksi adanya cairan, kemerahan, iritasi, dan pendarahan pada kulit
sekitar stoma trakel
- Inspeksi dan palpasi ada tidaknya udata di bawah kulit setiap 8 jam
sekali
- Monitor keluhan nyeri pasien
- Pertahankan teknik steril ketika melakukan penyedotan dan
 melakukan perawatan trakeostomi
- Hindari trakeostomi dari air
- Plester obturator trakeostomi dibagian atas atau kasur pasien
- Plester trakeostomi cadangan (sama jenis dan ukurannya) dan jepit
bagian atas tempat tidur
- Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan
- Yakinkan bahwa balon endotrakeal atau trakeostomi dikembangkan
ketika memberikan makan, dengan cara yang tepat
- Tinggikan kepala sama dengan atau lebih besar dari 30 derajat atau
bantu pasien untuk duduk di kursi selama pemberian makan, dengan
cara yang tepat

6. Pencegahan aspirasi
- Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, gag refleks, kemampuan
menelan
- Skrinining adakah disfagia, dengan tepat
- Pertahankan (kepatenan) jalan nafas
- Minimalisir penggunaan narktik dan sedaktif
- Minimalisir penggunaan obat-obatan yang diketahui memperlambat
pengosongan lambung, dengan tepat
- Monitor status pernafasan
- Monitor kebutuhan perawatan terhadap saluran cerna
- Posisikan (kepala pasien) tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
dari 30 sampai 90 derajat (pemberian makan dengan NGT) atau
sejauh mungkin
- Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah
pemeberian makan
- Jaga manset trakea tetap terpasang, dengan tepat
 - Jaga peralatan suksion tetap tersedia
- Pantau (cara) makam atau bantu jika diperlukan
- Beri makanan dalam jumlah sedikit
- Periksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum pemberian
makan
- Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya, lebih besar
dari 250 cc pada selang makanan atau lebih besar 100 cc pada selang
PEG)
- Letakkan pompo NGT sesuai dengan gravitasi, jika diperlukan
- Gunakan agen-agen prokinetik yang sesuai
- Hindari pemberian cairan atau penggunaan zat yang kental
- Tawarkan makanan atau cairan yang bisa dibentukan di dalam bolus
sebelum ditelan
- Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
- Minta obat-obatan dalam bentuk elixir
- Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil sebelum pemberian
- Inspeksi kavitas oral terkait dengan obat-obatan maupun makanan
yang tertahan
- Berikan perawatan mulut
- Sarankan konsultasi pada terapis bicara patologis dengan tepat
- Sarankan untuk menelan kue barium/barium cookie atau video
fluoroscopy, yang sesuai

7. Fisioterapi dada
- Kenali ada tidaknya kontra indikasi dilakukkannya fisioterapi dada
pada pasien (misalnya, PPOK eksaserbasi akut, pneumonia tanpa
produksi sputum berlebihan, osteoporisis, kanker paru dan edema
serebri)
- Lakukan fisioterapi dada minimal dua jam setelah makan
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan fisioterapi dada kepada pasien
- Dekatkan alat-alat yang diperlukan (misalnya, alat penyedotan, tempat
dahak, dan tissue)
- Monitor status respirasi dan kardiologi (misalnya, denyut dan irama
nadi, suara dan kedalaman nafas)
- Monitor jumlah dan karakteristik sputum
- Tentukan segmen paru mana yang berisi sekret berlebihan
- Posisikan segmen paru yang akan dilakukan fisioterapi dada diatas,
jika pasien tidak dapat mengikuti posisi tersebut, lakukan modifikasi
pemposisian (misalnya, hindari posisi telentang pada pasien dengan
PPOK, cedera kepala akut, masalah jantung karena dapat
meningkatkan nafas pendek dan dangkal, meningkatkan TIK, dan
menyebabkan stres, secara berkelanjutan
- Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien
- Tepuk dada dengan teratur dan cepat dengan menggunakan telapak
tangan yang dikuncupkan di atas area yang ditentukan selama 3-5
menit, hindari perkusi diatas tulang belakang, ginjal, payudara, area
insisi, dan tulang yang patah
- Lakukan gerakan apply pneumatic, acoustical, or electrical chest
percussors
- Gerakan dengan cepat dan kuat dengan telapak tangan, jaga agar bahu
dan lengan tetap lurus, pergelangan tangan kencang, pada area yang
akan dilakukan fisioterapi dada ketika pasien menghembuskan nafas
atau batuk 3-4 kali
- Instruksikan pasien untuk mengeluarkan nafas dengan teknik nafas
dalam
- Anjurkan untuk batuk selama dan setelah tindakan
 - Sedot sputum
- Monitor kemampuan pasien selama dan setelah prosedur (contoh:
oksimetri nadi, tanda vital, dan tingkat kenyamanan pasien).

8. Peningkatan (managemen) batuk

- Monitor fungsi paru, terutama kapasitas vital, tekanan inspirasi
maksimal, tekanan volume ekspirasi 1 detik (FEVI) dan FEVI/FVC
sesuai dengan kebutuhan
- Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi dengan kepala sedikit
lurus, bahu relaks, dan lutut ditekuk atau posisi fleksi
- Dukung pasien untuk menarik nafas beberapa kali
- Dukung pesien untuk melakukan nafas dalam, tahan selama 2 detik,
bungkukkan ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
- Minta pasien untuk menarik nafas dalam, bungkukkan ke depan,
lakukan tiga atau empat kali hembuskan (untuk membuka area glotis)
- Mintak pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali, keluarkan
perlahan, dan batukkan di akhir ekshalasi (penghembusan)
- Lakukan teknik ‘chets wall rib spring’ selama fase ekspirasi melalui
manuver batuk, sesuai dengan kebutuhan
- Tekan perut di bawah xiphond dengan tangan terbuka sembari
membantu pasien untuk fleksi kedepan selama batuk
- Minta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan beberapa periode nafas
dalam
- Dukung penggunaan incentive spirometry, sesuai dengan kebutuhan
- Dukung hidrasi cairan yang sistemik, sesuai dengan kebutuhan
- Dampingi pasien menggunakan bantal atau selimut yang dilipat untuk
menahan perut saat batuk
9. Penyapihan ventilasi mekanik
- Perimbangkan kesiapan klien dalam proses penyapihan (misalnya,
stabil secara hemodinamika, kondisi yang membutuhkan ventilasi
sudah teratasi, kondisi sudah optimal untuk penyampihan)
- Monitor pemicu kemamampuan untuk mentoleransi penyapihan
berdasarkan protokol (mislanya, tingkat [ventilator mekanik] untuk
dimatikan, kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kemampuan bernafas sendiri
FEV, tekanan inspirasi negatif)
- Monitor dan pastikan bahwa klien bebas dari infeksi dari sebelum
penyapihan
- Monitor status cairan dan eklektrolit yang optimal
- Kolaborasi dengan anggota kesehatan yang lain untuk
mengoptimalkan status nutrisi klien, pastikan bahwa 50% sumber
kalori dari diet non protein berasal dari lemak dan bukan dari
karbohidrat
- Posisikan klien agar dapat menggunakan otot penyapihan terbaik dan
optimalkan fungsi diafragma/penurunan diafragma
- Suksion jalan nafas jika diperlukan
- Berikan fisioterai dada yang sesuai
- Konsultasi dengan professional kesehatan yang lain dalam memilih
metode penyapihan
- Inisiasi proses percobaan penyapihan (misalnya, 30 sampai 120 menit
proses bernafas spontan dengan bantuan ventilator)
- Pilih periode selang-seling dalam percobaan penyapihan dengan
periode istirahat dan tidur
- Hindari penundaan pengembalian klien yang mengalami kelelahan
otot pernafasan ke ventilasi mekanik
- Buat jadwal untuk megkoordinasikan aktivitas klien yang lain dengan
 percobaan penyapihan
- Tingkatkan penggunaan energi klien dengan menginisiasi percobaan
penyapihan setelah klien beristirahat dengan baik
- Monitor gejala kelelahan otot pernapasan (misalny, perubahan nilai
PaCO2 secara tiba-tiba, ventilasi yang tepat dan lambat, pergerakan
dinding abdomen), hipoksemia dan hipoksia jaringan ketika
penyepihan sedang dalam proses
- Berikan obat-obatan yang bisa meningkatkan kepatenan jalan nafas
dan perubahan gas
- Atur tujuan penyepihan yang konkrit/khusus dan bisa dicapai bersama
klien
- Gunakan teknik relaksasi yang sesuai
- Latih klien selama percobaan penyapihan yang sulit
- Bantu klien untuk membedakan pernafasan spontan dengan
pernafasan yang dibantu secara mekanik
- Minimalisir pernafasan secara berlebihan yang tidak terapeutik
dengan mengurangi ruang kosong tambahan (extra dead space),
penambahan tekanan, pemebrian bronkodilator dan mempertahankan
kepatenan jalan nafas secara tepat
- Hindari obat-obat yang bersifat sedatif selama percobaan penyapihan
secara tepat
- Berikan beberapa peralatan klien untuk mengontrol selama
penyapihan
- Berada di sisi klien dan berikan dukungan selama memulai usaha
penyapihan
- Instruksikan klien mengenai perubahan pengaturan ventilator yang
meningkat selama proses pernafasan
- Berikan klien dukungan dengan positif dan laporkan berkala
 mengenai perkembangan klien
- Pertimbangkan penggunaan metode penyapihan secara selang-seling
yang ditunjukkan dengan respon klien pada terhadap metode yang
digunakan
- Instruksikan klien dan keluarga mengenai apa yang diharapkan
selama proses berkala penyapihan
- Siapkan persiapan pulang dengan melibatkan profesional dari
berbagai disiplin ilmu antar klien dan keluarga

10. Terapi oksigen

- Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
- Batasi aktifitas merokok
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
- Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
- Anjurkan pasien mengenai pentingnya meniggalkan perangkat (alat)
pengirim oksigen dalam keadaan siap pakai
- Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi (yang telah) ditentukan sedang
diberikan
- Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan oksimetri,
ABGs) dengan tepat
- Pastikan penggantian masker okseigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
- Monitor kemampuan pasien untuk mentoleril pengangkatan oksigen
ketika makan
 - Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat
makan
- Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
- Pantau adanya tanda-tanda keracunan dan kejadian atelektasis
- Monior peralatan oksigen untuk memastikan bawha alat tersebut tidak
mengganggu pasien dalam upaya bernafas
- Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
- Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen
- Sedikan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
- Anjurkan pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum
perjalanan udara atau kedataran tinggi dengan cara yang tepat
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan
oksigen dirumah
- Atur dan ajarakan pasien mengenai penggunaan perangkat
oksigenyang memudahkan mobilitas
- Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan dengan tepat

11. Pengaturan posisi

- Tempatkan (pasien) diatas matras/tempat tidur terapiutik
- Berikan matras yang lembut
- Jelaskan pada pasien bahwa (badan) pasien akan dibalik
- Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan setelah perubahan
posisi
- Berikan obat sebelum membalikan (badan) pasien dengan tepat
- Tempatkan pasien dalam posisi terapiutik yang sudah dirancang
- Masukan posisi tidur yang diinginkan ke dalam rencana perawatan
jika tidak ada kontraindikasi
- Posisikan (pasien) sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak dengan
tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
- Posisikan (pasien) untuk mengurangi dyspnea (misalnya, posisi semi
fowler)
- Sokong bagian tubuh yang oedem (misalnya, dengan menempelkan
bantal dibawah lengan atau dibawah skrotum)
- Posisikan (pasien) untuk memfasilitasi ventilasi/perfusi (“good lung
down”)
- Dorong latihan ROM aktif dan pasif
- Sokong leher (pasien) dengan tepat
- Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa meningkatkan
nyeri
- Jangan menempatkan (bagian tubuh) yang diamputasi pada posisi
fleksi
- Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
- Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi pasien (menuju) tempat
tidur
- Balikkan tubuh (pasien) dengan menggunakan teknik gelindingkan
dan gulung/log roll teacnique
- Posisikan (pasien) untuk meningkatkan dranase urin
- Jangan memposisikan (pasien) dengan penekanan pada luka
- Sangga dengan sandaran yang sesuai
- Tinggikan anggota badan yang terkena dampak setinggi 20 drajat atau
 lebih, lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
- Intruksikan pasien bagaimana menggunakan postur tubuh dan
mekanik tubuh yang baik ketika beraktivitas
- Monitor peralatan traksi terhadap penggunaan yang sesuai
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Tinggikan kepala tempat tidur
- Balikkan tubuh pasien sesuai dengan kondisi kulit
- Kembangkan jadwal tertulis terkait dengan resposisi (tubuh) pasien
- Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau sesuai dengan
jadwal
- Gunakan alat-alat yang tepat untuk menyokong anggota tubuh pasien
(misalnya, gulungan tangan/hand roll dan trokanter
gulungan/trochanter roll)
- Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan (pasien)
- Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan (pasien)
- Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan (pasien)

12. Monitor pernafasan

- Monitor kecepatan, irama, kedalaman,dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan rektrasi pada otot supraclaviculas dan interkosa
- Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
- Monitor pola nafas (misalnya, bradipnue, takipneu, hiperventilisasi,
pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik respirasi biot, dan pola
ataxic)
- Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, SaO2,
SvO2, SpO2, sesuai dengan protokol yang ada
- Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat
 pada jari, hidung dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien
beresiko tinggi (misalnya, pasien yang obesitas, melaporkan pernah
mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap, usia ektrim) sesuai dengan prosedur tetap
yang ada
- Palpasi kesimetrisan ekspansi par
- Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan
dan kiri
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot-otot diagfragma dengan pergerakan
parasoksikal
- Aulkultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
- Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan aulkultasi suara
nafas ronki di paru
- Aulkultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
- Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru, volume
inspirasi maksimal, volume ekspirasi maksimal selama 1 detik
(FEVI), dan FEVI/FVC sesuai dengan data yang tersedia
- Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan penurunan volume tidak
- Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara
pada pasien
- Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidak akhir CO2, dan
perubahan nilai analisis gas darah dengan tepat
- Monitor kemampuan batuk efektif pasien
- Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
- Monitor sekresi pernafasan pasien
 - Monitor secara ketat pasien-pasien yang beresiko tinggi mengalami
gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan terapi oploid, bayi baru
lahir, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar di
wajah dan dada, gangguan neoromuskular)

13. Monitor tanda-tanda vital

- Monitor tekanan darah, nadi dan status pernafasan dengan tepat
- Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
- Monitor tekanan darah saat pasien terbaring , duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan posisi
- Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
- Auskultasi tekanan darah dikedua lengan, dan bandingkan
- Monitor tekanan darah denyut nadi dan pernapasan sebelum, selama
dan setelah beraktifitas dengan tepat
- Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara
terus-menerus dengan tepat
- Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermiabdan hipetermia
- Monitor keberadaan dan kwalitas nadi
- Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
- Monitor terkait dengan nadi paradoksus
- Monitor terkait dengan nadi alternatif
- Monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit
- Monitor irama dan tekanan jantung
- Monitor nada jantung
- Monitor irama dan laju pernapasan ( misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan)
- Monitor suara paru-paru
 - Monitor oksimetri nadi
- Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya, cheyne stokes ,
kussmaul, blot, apneustic, ataksia, dan bernapas berlebihan)
- Monitor warna kulit suhu dan kelembaban
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor akan adanya kuku [dengan bentuk clubbing]
- Monitor terkait dengan adanya tiga tanda chusing refles ( misalnya,
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan darah
sistolik)
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
- Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk
perolehan data pasien
3 Ketidakefektifan Pola NOC: NIC:
Napas Status Pernapasan 1. Manajemen jalan napas
Setelah dilakukan tindakan - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi: keperawatan, status pernapasan - Lakukan fisioterapi dada
Inspirasi dan/ atau dapat dipertahankan pada skala - Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
ekspirasi yang tidak ringan (4) dan ditingkatkan ke menyedot lendir
memberi ventilasi adekuat skala normal (5), dengan - Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan batuk
(Herdman & Kamitsuru, indikator: - Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
2017 p. 228)  Frekuensi pernapasan - Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau
 Irama pernapasan tidak ada dan adanya suara tambahan
Batasan Karakteristik:  Kedalaman inspirasi - Kelola pemberian bronkodilator
 Pola napas  Suara auskultasi napas - Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep
abnormal  Kepatenan jalan napas - Kelola pengobatan aerosol
 Perubahan ekskursi  Saturasi oksigen - Kelola nebulizer ultrasonik
dada - Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
 Penggunaan otot bantu
 Bradipnea napas - Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
  Penurunan tekanan  Retraksi dinding dada - Posisikan untuk meringankan sesak napas
ekspirasi  Pernapasan bibir dengan - Monitor status pernapasan dan oksigenasi
 Penurunan tekanan mulut mengerucut (Bulechek et al., 2013 p. 186)
inspirasi  Sianosis
 Penurunan ventilasi  Dispnea saat istirahat 2. Monitor pernapasan
semenit  Dispnea dengan aktivitas - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
 Penurunan ringan - Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
kapasitas vital  Perasaan kurang istirahat bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
 Dispnea - Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi
 Mengantuk
 Peningkatan - Monitor pola napas (misalnya, bradipnea, takipneu, hiperventilasi,
 Diaforesis
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
diameter anterior-  Gangguan kesadaran pola ataxic)
posterior  Suara napas taambahan - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Pernapasan cuping  Mendesah - Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan
hidung  Mendengkur dan kiri
 Ortopnea  Clubing fingers - Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan
 Fase ekspirasi  Pernapasan cuping hidung parasoksikal
memanjang  Demam - Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
 Pernapasan bibir  Batuk adanya ventilasi dan keberadaan suara napas tambahan
 Takipnea (Moorhead et al., 2013 p. 556) - Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru, volume
 Penggunaan otot inspirasi maksimal, volume ekspirasi maksimal selama 1 detik
bantu pernapasan - Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara
 Penggunaan posisi pada pasien
tiga-titik - Catat perubahan pada saturasi oksigen, volume tidal akhir
(Herdman & Kamitsuru, karbondioksida, dan perubahan nilai analisa gas darah arteri
2017 p. 228) - Monitor kemampuan batuk efektif pasien
- Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
Faktor yang - Monitor sekresi pernapasan pasien
 Berhubungan: - Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan yang
 Ansietas meningkatkan atau memperburuk sesak napas tersebut
 Posisi tubuh yang - Monitor suara serak dan perubahan suara tersebut setiap jam pada
menghambat pasien luka bakar
ekspansi paru - Monitor suara krepitasi pada pasien
 Keletihan - Monitor hasil foto thoraks
 Hiperventilasi - Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah
 Obesitas aspirasi, lakukan teknik log roll, jika pasien diduga mengalami cedera
 Nyeri leher
- Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
 Keletihan otot
- Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan (misalnya nebulizer)
pernapasan
(Bulechek et al., 2013 p. 236)
(Herdman & Kamitsuru,
2017 p. 228)
4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari 1. status nutrisi 1. Managemen diare
kebutuhan tubuh - asupan gizi - Tentukan riwayat diare
- asupan makanan - Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas bila diare
Definisi : - asupan cairan berlanjut
Asupan nurtrisi tidak - energi - Evaluasi profil pengobatan terhadap adanya efek samping pada
cukup untuk memenuhi - resiko berat gastrointestinal
kebutuhan metabolik. badan/tinggi badan - Ajari pasien penggunan obat antidiare secara tepat
- hidrasi - Instruksikan pasien atau anggota keluarga untuk mencatat warna,
Batasan Karekteristik: volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
 Kram abdomen 2. status nutrisi : Asupan - Evaluasi kandungan nutrisi dari makanan yang sudah dikonsumsi
 Nyeri abdomen nutrisi sebelumnya
 Gangguan sensasi - asupan kalori - Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering serta tingkatkan
rasa - asupan protein porsi secara bertahap
- asupan lemak - Anjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas dan yang
  Berat badan 20% - asupan karbohidrat menimbulkan gas dalam perut
atau lebih dibawah - asupan serat - Anjurkan pasien untuk mencoba menghindari makanan yang
rentang berat badan - asupan vitamin mengandung laktosa
ideal - asupan mineral - Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare (misalnya, medikasi,
 Kerapuhan kapiler - asupan zat besi bakteri, dan pemberian makanan lewat selang)
 diare - asupan kalium - Monitor tanda dan gejala diare
 kehilangan rambut - asupan natrium - Instukrikan pasien untuk memberitahu staf setiap kali mengalami
berlebihan episode diare
 enggan makan 3. nafsu makan - Amati turgor kulit secara berkala
 asupan makanan - hasrat/keinginan untuk - Monitor kulit parineum terhadap adanya iritasi dan ulserasi
urang dari makan - Ukur diare/output pencernaan
recomended daily - mencari makanan - Timbang pasien secara berkala
allowance (RDA) - menyenangi makanan - Beritahu dokter jika terjadi peningkatan frekuensi atau suara perut
- merasakan makanan - Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala diare menetap
 bising usus
- energi untuk makan - Indtruksikann diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori, sesuai
hiperaktif
- intake makanan dengan kebutuhan
 kurang informasi
- intake nutrisi - Instruksikan untuk menghindari laksatif
- intake cairan - Ajari pasien cara menuliskan diari makanan
Faktor yang
- rangsangan untuk - Ajari pasien cara menurunkan stres, sesuai kebutuhan
berhubungan :
makan - Bantu pasien melakukan teknik penurunan stres
 asupan diet yang - Monitor persiapan makan yang aman
kurang
4. eliminasi usus - Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan perut (misalnya, nutrisi
 ketidakmampuan - pola eliminasi oral, diet cair)
mengabsorbsi - kontrol gerakan usus
mencerna makanan - warna feses 2. Penahapan Diet
makanan - jumlah feses untuk diet - Tentukan munculnya suara perut
 ketidakmampuan - feses lembut dan - Berikan nutrisi per oral, sesuai kebutuhan
makan berbentuk - Klem selang NGT dan monitor toleransi pasien yang sesuai kebutuhan
 gangguan - kemudahan untuk - Monitor kesadaran pasien dan adanya reflek menelan, sesuai
psikososial BAB kebutuhan
- tekanan sfingter - Monitor toleransi menelan terhadap kepingan es dan air
- obat untuk - Tentukan apakah pasien bisa buang angin
mengeluarkan feses - Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk meningkatkan diet
- pengeluaran feses secepat mungkin jika tidak ada komplikasi
tanpa bantuan - Tingkatkan diet dari cairan jernih, cair, lembut sampai dengan diet
- suara bising usus regular atau khusus untuk anak dan dewasa
- lemah dalam feses - Tingkatkan diet dari air gula atau cairan elektrolit oral, formula
- darah dalam feses tingkat menengah sampai formula tingkat lanjut untuk bayi
- mukus dalam feses - Monitor peningkatan diet
- konstipasi - Tawarkan makan 6 kali dengan porsi kecil dibanding dengan makan
- diare 3x, jika diperlukan
- penyalahgunaan alat - Tentukan cara untuk bisa memasukkan makanan kesukaan pasien
bantu eliminasi dalam diet yang dianjurkan
- nyeri pada saat BAB - Ciptakan lingkungan yang memungkinkan makanan disajikan sebaik
mungkin
5. tingkat - Tuliskan batasan diet pasien di samping tempat tidur, pada papan
ketidaknyamanan chart dan dicatatan perencanaan pasien.
- nyeri
- cemas 3. Managemen gangguan makan
- mendesah - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana
- menderita perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya
- memukul dengan tepat
- stress - Rundingkan dengan tim dan klien untuk mengatur target pencapaian
- rasa takut berat badan jika berat badan klien tidak berada dalam rentang berat
- depresi badan yang direkomendasikan sesuai umur dan bentuk tubuh
- halusinasi - Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan
- delusi - Rundingkan dengan akhli gizi dalam menentukan asupan kalori harian
- pikiran bersifat yang diperlukan untuk mempertahankan berat badan yang sudah
paranoid ditentukan
- perilaku obsesif - Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien (dan orang
kompulsif terdekat klien dengan tepat)
- hiperaktivitas - Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama
- tidak dapat beristirahat dengan ahli gizi
- sindrom restless legs ( - Kembangkan hubungan yang mendukung dengan klien
kondisi tubuh tidak - Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit), jika
merasa nyaman baik diperlukan
dalam keadaan duduk - Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang sama dan
maupun berdiri) setelah BAB/BAK)
- rasa gatal - Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat
- otot pegal - Monitor asupan kalori makanan harian
- meringis - Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan makanan harian dan
- ketegangan wajah menimbang berat badan secara tepat
- nyeri lepas - Bangun harapan terkait dengan perilaku makan yang baik,
- menyentak intake/asupan makanan/cairan dan jumlah aktivitas fisik
- posisi tubuh yang - Gunakan kontrak dalam berperilaku dengan klien untuk mendapatkan
buruk berat badan yang diinginkan ataupun mempertahankan perilaku
- sesak nafas - Batasi makan sesuai dengan jadwal, makanan pembuka dan makanan
- merasakesulitan ringan
bernafas - Observari klien selama dan setelah pemebrian makan/makanan ringan
- kehilangan nafsu untuk menyakinkan bahwa intake/asupan makanan yang cukup
makan tercapai dan dipertahakan
- menggigil - Temani klien ke kamar mandi selama observasi pemberian
- hipotermia makan/makanan ringan
- mual - Batasi waktu klien di kamar mandi selama waktu klien tidak dalam
 - muntah
- diare
- inkontinensia usus
- konstipasi
- inkontinensia urin
- ketidakmampuan
untuk berkomunikasi
- pikiran bunuh diri
- kehilangan keyakinan
- merasa ditinggal
secara spritual
6. status nutrisi : Asupan
makanan dan cairan
- asupan makanan
secara oral
- asupan makanan
secara tube feeding
- asupan cairan secara
oral
- asupan cairan secara
intravena
- asupan nutrisi secara
parenteral
7. kesehatan mulut
- kebersihan mulut
- Kebersihan gigi
observasi
- Monitor perilaku klien yang berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat badan
- Gunakan teknik modifikasi perilaku untuk meningkatkan perilaku
yang berkontribusi terhadap penambahan berat badan dan batasi
perilaku yang mengurangi berat badan, dengan tepat
- Berikan dukungan terhadap peningkatan berat badan dan perilaku
yang meningkatkan berat badan
- Berikan konsekuensi pengulangan ketika berespon dengan kehilangan
berat badan, perilaku mengurangi berat badan, atau kurang berat
badan
- Beri dukungan (misalnya, terapi relaksasi, latihan desensititasi,
kesempatan untuk membicarakan perasaan) sembari klien juga
berusaha mengintegrasikan perilaku makan yang baru, perubahan
citra tubuh dan perubahan gaya hidup
- Dukung klien dalam menggunakan buku harian untuk
mendokumentasikan perasaan disela-sela keinginan yang memaksa
klien untuk memuntahkan makanan dan latihan berlebihan
- Batasi aktivitas fisik sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan
berat badan
- Sediakan program latihan di bawah observasi jika diperlukan
- Beri kesempatan untuk membatasi pilihan makanan dan latihan untuk
meningkatkan berat badan sebagaimana berat badan meningkat sesuai
sikap yang diinginkan
- Bantu klien (dan orang-orang terdekat klien dengan tepat) untuk
mengkaji dan memecahkan masalah personal yang berkontribusi
terhadap [terjadinya] gangguan makan
- Bantu klien untuk mengembangkan harga diri yang sesuai dengan
 - Kebersihan gusi berat badan yang tepat
- Kebersihan lidah - Rundingkan dengan tim kesehatan lainnya setiap hari terkait dengan
- Kebersihan gigi palsu perkembangan klien
- Kebersihan peralatan - Inisiasi fase mempertahankan perawatan klien ketika klien sudah
gigi mencapai berat badan sesuai target dan secara konsisten menunjukkan
- Kesesuain gigi palsu perilaku makanan yang diinginkan sesuai periode waktu tertentu
- Kesesuain peralatan - Monitor berat badan klien secara rutin
gigi palsu - Pertimbangkan variasi berat badan yang dapat diterima sesuai target
- Kelembapan bibir - Beri tanggung jawab terkait dengan pilihan-pilihan makanan dan
- Kelembapan mukosa aktivitas fisik dengan klien dengan cara yang tepat
mulut dan lidah - Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan
- Integritas lidah - Bantu klien untuk mengevaluasi kesesuaian/konsekuensi pilihan-
- Integritas gusi pilihan makanan dan aktivitas fisik
- Dudukan kembali protokol penambahan berat badan jika klien tak
8. tingkat nyeri mampu mempertahkan penambahan berat badan
- nyeri yang dilaporkan - Bangun program perawatan dan follow up (medis, konseling) untuk
- panjangnya episode manajemen di rumah
nyeri
- menggosok area yang 4. Managemen elektrolit /cairan
terkena dampak - Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal, seperti yang tersedia
- mengerang dan - Monitor perubahan status paru atau jantung yang menunjukkan
menangis kelebihan cairan atau dehidrasi
- ekspresi nyeri wajah - Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang memburuk atau
- tidak bisa beristirahat dehidrasi (misalnya, ronki basah di lapangan paru terdengar, poliuria
- agitasi atau oliguria, perubahan perilaku, kejang, saliva berbusa dan kental,
- iritabilitas mata cekung atau edema, nafas dangkal dan cepat)
- mengenyit - Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan
- mengeluarkan keringat atau elekrolit (misalnya, hematokrit, BUN, protein, natrium, dan kadar
 - berkeringat berlebihan
- mondar mandir
- fokus menyempit
- ketegangan otot
- kehilangan nafsu
makan
- mual
- intoleransi makanan
9. fungsi sensori : pengecap
dan pembau
- perubahan bau
- mengenal rasa manis
- mengenal rasa asam
- mengenal rasa asin
- mengenal rasa pahit
- perubahan rasa
- rasa logam
- hernianosmia
10. status menelan
- mempertahankan
makanan di mulut
- menangani sekresi
mulut
- produksi ludah
- kemampuan menguyah
- pengantaran secara
kalium), yang sesuai
- Timbang berat badan harian dan pantau gejala
- Berikan cairan, yang sesuai
- Tingkatkan intake/asupan cairan per oral (misalnya, memberikan
cairan iral sesuai preferensi pasien, tempatkan [cairan] di tempat yang
mudah dijangkau, memberikan sedotan, dan menyediakan air segar),
yang sesuai
- Berikan [cairan] pengganti nasogastrik yang diresepkan berdasarkan
output, yang sesuai
- Irigasi selang nasogastrik dengan normal saline, sesuai kebijakan
lembaga dan indikasi
- Berikan air melalui selang sesuai kebijakan lembaga dan indikasi
- Berikan serat yang diresepkan untuk pasien dengan selang makan
untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare
- Minimalkan pemberian konsumsi kepingin es atau kurangi asupan
oral pada pasien dengan selang lambung yang terhubung ke suksion
- Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan diurentik atau
pencahar (misalnya, teh, kopi, plum, suplemen herbal)
- Jaga infus intravena yang tepat, transfusi darah, atau laju aliran
enteral, terutama jika tidak diatur oleh pompa
- Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran yang konstan dan sesuai
- Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)
- Monitor status hematokrit, termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingkat
PCWP, jika ada
- Jaga pencatatan intake/asupan dan ouput yang akurat
 bolus ke hipoparing - Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
diatur waktunya - Batasi asupan secara bebas pada kasus adanya pengenceran
dengan reflek menelan hiponatremia dengan serum natrium dibawah 130 mEq perliter
- kemampuan untuk - Batasi cairan yang sesuai
membersihkan rongga - Monitor tanda-tanda vital, yang sesuai
mulut - Perbaiki dehidrasi pra oprasi dengan benar
- pembentukan bolus - Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
sesuai dengan jangka - Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
waktunya - Berikan resep diet yang tepat untuk cairan tertentu atau pada
- jumlah menelan sesuai ketidakseimbangan elektrolit (misalnya, rendah sodium, cairan
dengan ukuran dan dibatasi, ginjal, dan tidak menambah garam)
tekstur bolus - Berikan suplemen elektrolit tambahan yang diresepkan
- durasi makan dengan - Berikan elektrolit terkait resin yang diresepkan, dengan tepat
respek pada jumlah - Monitor efek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan
yang dikomsumsi (misalnya, mual, muntah, diare)
- reflek menelan sesuai - Amati membran bukal pasien, sklera, dan kulit terhadap indikasi
dengan jangka perubahan cairan dan keseimbangan elektrolit (misalnya, kekeringan,
waktunya sianosis, dan jaundice)
- mempertahankan - Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan
posisi kepala dan cairan dan/atau elektrolit menetap atau memburuk
batang tubuh netral - Lakukan tindakan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit
- penerimaaan makanan yang berlebihan (misalnya, dengan mengistirahatkan usus, mengubah
- mempelajari temuan jenis diuretik, atau pemberian antipiretik), yang sesuai
(akan) menelan - Lakukan tindakan tindakan untuk mengistirahatkan salurann cerna,
- perubahan kualitas (yaitu, membatasi makanan atau mengurangi intake/asupan cairan dari
suara produk susu), jika sesuai
- tersedak - Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya, dengan membantu
- batuk penempatan kateter untuk dialisis), yang sesuai
 - muntah
- peningkatan usaha
menelan
- refluks lambung
- tidak nyaman dengan
menelan
11. perfusi jaringan perifer
- pengisian kapiler jari
- pengisian kapiler jari
kaki
- suhu kulit ujung kaki
dan tangan
- kekuatan denyut nadi
karotis (kanan)
- kekuatan denyut nadi 5. Monitor cairan
karotis (kiri)
- kekuatan denyut nadi
brakialis (kanan)
- kekuatan denyut nadi
brakialis (kiri)
- kekuatan denyut radial
(kanan)
- kekuatan denyut nadi
radial (kiri)
- kekuatan denyut nadi
femoralis (kanan)
- kekuatan denyut nadi
- Monitor kehilangan cairan (misalnya, perfdarahan, muntah, diare,
keringat dan takipnea)
- Tingkatkan citra tubuh dan harga diri yang positif jika kekhawatiran
diekspresikan sebagai akibat dari rentasi cairan berlebihan
- Bantu pasien dengan gangguan fungsi mental atau fisik (misalnya,
disfagia, gangguan kognitif, mental, penurunan kekuatan fisik atau
koordinasi) untuk mencapai keseimbangan cairan yang adekuat
- Bantu pasien dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari peresepan
rejimen terapi (misalnya, pasien dengan rasa takut frekuensi BAK
atau inkontinensia akibat diuretik yang memiliki batasan asupan
cairan) untuk mencapai keseimbangan cairan yang memadai
- Intruksikan pasien dan keluarga mengenai alasan untuk pembatasan
cairan, tindakan hidrasi, atau adminitrasi elektolit tambahan, seperti
yang ditunjukkan
- Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasan
eliminasi
- Tentukan fator-fakro resiko yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan (misalnya, kehilangan albumin, luka bakar,
malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik, hipertemia, terapi diuretik,
patologi ginjal, gagal jantung, diaforesis, disfungsi hati, olahraga
berat, paparan panas, infeksi, paska operasi, poliuria, muntah dan
diare)
- Tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan
cairan (misalnya, pusing, sering berupah pikiran, melamun, ketakutan,
mudah tersinggung, mual, berkedut)
- Periksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien pada tinggi
 femoralis (kiri)
- kekuatan denyut nadi
pedal (kanan)
- kekuatan denyut nadi
pedal (kiri)
- tekanan darah sistolik
- tekanan darah diastolik
- nilai rata-rata tekanan
darah
- bruit di ujung kaki dan
tangan
- edema perifer
- nyeri di ujung kaki dan
tangan terlokalisasi
- nekrosis
- mati rasa
- tingling
- muka pucat
- kelemahan otot
- kerusakan kulit rubor
- parestesia
12. berat badan : massa
tubuh
- berat badan
- ketebalan lipatan kulit
trisep
- ketebalan lipatan kulit
yang sama seperti jantung dan menekan jari tengah selama lima detik,
lalu lepaskan tekanan dan hitung waktu sampai jarinya kembali merah
(yaitu, harus kurang dari 2 detik)
- Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang seperti
tangan atau tulang kering, mencubit kulit dengan lembut, pegang
dengan kedua tangan dan lepaskan, (di mana, kulit akan turun kembali
dengan cepat jika pasien terhidrasi dengan baik)
- Monitor berat badan
- Monitor asuapan dan pengeluaran
- Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
- Monitor kadar serum albumin dengan protein total
- Monitor kadar serum dan osmolalitas urin
- Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status pernapasan
- Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung,
dengan tepat
- Monitor parameter hemodinamik invasif
- Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (misalnya, asupan oral,
asupan pipa makanan, asupan IV, antibiotik, cairan yang diberikan
dengan obat-obatan, tabung nasogastrik (NG) , saluran air, muntah,
tabung dubur, pengeloaran kolostomi, dan air seni)
- Cek kembali asupan dan pengeluaran pada semua pasien dengan
terapi intravena, infus subkutan, makanan enteral, tabung NGT,
kateter urin, muntah, diare, drainase luka, drainase dada, dan kondisi
medis yang mempengaruhi keseimbangan cairan (misalnya, gagal
jantung, gagal ginjal, malnutrisi, luka bakar, sepsis)
- Rekam inkontinensia pada pasien yang membutuhkan asupan dan
pengeluaran akurat
- Perbaiki alat medis yang bermasalah (misalnya, kateter tertekuk atau
 subskapularis terblokir) pada pasien yang mengalami berhenti mendadak
- rasio lingkar leher mengeluaran urin
terhadap pinggang - Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan respon haus
(laki-laki) - Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
- rasio lingkar pinggang - Monitor distensi vena leher, ronki di paru-paru, edema parifer, dan
terhadap panggul penambahan berat badan
(perempuan) - Monitor tanda-tanda gejala asites
- persentase lemah - Catat ada tidaknya vertigo pada saat [bangkit untuk] berdiri
tubuh - Berikan cairan dengan tepat
- Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral berjalan dengan benar,
terutama jika tidak diatur oleh pompa infus
- Batasi dan alokasikan asupan cairan
- Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin kurang dari 0.5
ml/kg/jam atau asupan cairan orang dewasa kurang dari 2000 dalam
24 jam
- Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan pengeluaran urin
- Berikan dialisis dan catat reaksi pasien
- Pertahankan grafik wadah cairan yang akurat untuk menjamin
standarisasi pengukuran wadah
- Cek grafik asupan dan pengeluaran secara berkala untuk memastikan
pemberian layanan yang baik

6. Managemen nutrisi

7. Terapi nutrisi
- Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai kebutuhan
- Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan kalori perhari,
 sesuai kebutuhan
- Monitor intruksi diet yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
[paisen] perhari, sesuai kebutuhan
- Tentukan jumlah kalori dan tipe mutrisi yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan berkolaborasi bersama ahli gizi,
sesuai kebutuhan
- Kaji preferensi makanan yang sesuai dengan budaya dan agama
[pasien]
- Pilih suplemen nutrisi sesuai dengan kebutuhan
- Doronng pasien untuk memilih makanan setengah lunak, jika pasien
mengalami kesulitan menelan karena menurunya jumlah salvina
- Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium,
sesui dengan kebutuhan
- Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang
tinggi kalsium sesuai kebutuhan
- Pastikan bahwa dalam diet mengandung makanan yang tinggi serat
untuk mencegas konstipasi
- Sediakan [bagi] pasien makanan dan minuman bernutrisi yang tinggi
protein, tinggu kalori, dan mudah dikonsumsi, sesuai kebutuhan
- Bantu pasien untuk memilih makanan yang lunak, lembut, dab tidak
mengandung asam sesuai kebutuhan
- Kaji kebutuhan nutrisi parenteral
- Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
- Hentikan pemberian makan melalui selang makanan begitu pasien
mamou mentoleransi asupan [makanan] melalui oral
- Berikan cairan hiperalimentasi sesuai kebutuhan
- Pastikan ketersediaan terapi diet progresif
- Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan
 - Motivasi [pasien] untuk membawa makanan yang telah dimasak dari
rumah sesuai kebutuhan
- Anjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung laktosa,
sesuai kebutuhan
- Tawarkan herbal dan rempah sebagai pengganti garam
- Ciptakan lingkungan yang membuat suasana yang menyenangkan dan
menenangkan
- Sajikan makanan dengan menarik, cara yang menyenangkan dengan
mempertimbangakan warna, tekstur dan keragaman
- Berikan perawatan mulut sebelum makan sesuai kebutuhan
- Bantu pasien untuk duduk sebelum makan atau minum
- Monitor hasil laboratorium, yang sesuai
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan
- Rujuk untuk mendapatkan pendidikan kesehatan terkait diet dan
perencanaan diet sesuai kebutuhan
- Berikan pasien dan keluarga contoh tertulis mengenai diet yang
dianjurkan

8. Konseling nutrisi
- Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa percaya dan saling
menghormati
- Tentukan lama konseling
- Fasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku makan yang harus diubah
- Susun tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis dalam
rangka mengubah status nutrisi
- Gunakan standar gizi yang bisa diterima untuk membantu pasien
mengevaluasi intake diet yang adekuat
- Berikan informasi, sesuai kebutuhan, mengenai perlunya modifikasi
 diet bagi kesehatan, penurunan berat badan, pembatasan garam,
pengutangan kolesterol, pembatasan cairan dan seterusnya
- Pasang materi oenuntun makanan yang manarik di kamar pasien
(misalnya, Piramid Makanan)
- Bantu pasien utnuk mempertimbangkan faktor-faktor seperti umur,
tahap pertumbuhan dan perkembangan, pengalaman makan
sebelumnya, cedera, penyakit, budaya, dan keuangan dalam
merencanakan cara-cara untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
- Diskusikan pengetahuan pasien mengenai empat makanan dasar,
termasuk juga persepsi tentang perlunya modifikasi diet
- Diskusikan kebutuhan nutrisi dan persepsi pasien mengenai diet yang
direkomendasikan
- Diskusikan makanan yang disukai dan tidak disukai pasien
- Bantu pasien untuk mencatat makanan yang biasanya dimakan dalam
waktu 24 jam
- Kaji ulang pengukuran intake dan ouput cairan pasien, nilai Hb,
tekanan darah, atau penambahan dan penurunan berat badan, sesuai
kebutuhan
- Diskusikan perilaku membeli makanan dan hambatan biaya
- Diskusikan arti makanan bagi pasien
- Kaji sikap dan keyakinan dari orang yang penting bagi pasien/SO
mengenai makanan, makan, dan perubahan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
- Evaluasi kemajuan tujuan modifikasi diet dalam interval yang teratur
- Bantu pasien menyatakan perasaaan dan kepeduliannya mengenai
pencapaian tujuan
- Sediakan konsultasi/rujukan dengan anggota kesehatan lain, sesuai
kebutuhan
9. Monitor nutrisi
- Timbang berat badan pasien
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Lakukan pengukuran antropometrik pada kompisisi tubuh (misalnya,
indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan lipatan kulit)
- Monitor kecendrungan turun dan naiknya berat badan (misalnya, pada
pasien anak-anak, pola tinggi dan anak-anak sesuai standar growth
chart)
- Identifikasi perubahan berat badan terakhir
- Tentukan banyaknya penambahan berat badan selama periode
spartum
- Monitor turgor kulit dan mobilitas
- Indetifikasi abnormalitas kulit (misalnya, memar berlebihan,
penyembuhan luka buruk dan pendarahan)
- Identifikasi [adanya] abnormalitas rambut (misalnya, kering, tipis,
kasar, dan mudah patah)
- Monitor adanya mual dan muntah
- Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel (misalnya, diarem, darah,
mukus, dan eliminasi yang nyeri dan tidak teratur)
- Monitor diet dan asupan kalori
- Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir-akhir ini
- Monitor tipe dan banyaknya latihan yang biasa dilakukan
- Diskusikan peran dari aspek sosial dan emosi terkait dengan
mengkonsumsi makanan
- Tentukan pola makan (misalnya, makanan yang disukai dan tidak
disukai, konsumsi yang berlebihan terhadap makanan siap saji, makan
yang terlewati, makan tergesa-gesa, interaksi anak dan orangtua
 selama makan, frekuensi serta lamanya bayi makan)
- Monitor adanya [warna] pucat, kemerahan dan jaringan konjungtiva
yang kering
- Identifikasi [adanya] ketidaknormalan kuku (misalnya, bentuk
cembung, retak, terpisah, pecah, rapuh, dan kaku)
- Lakukan evaluasi [kemampuan] menelan (misalnya, fungsi motorik
wajah, mulut, otot-otot lidah; reflek menelan; dan reflek gag)
- Identifikasi adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut (misalnya,
inflamasi, kenyal, ompong atau gusi berdarah; kering; bibir pecah-
pecah bengkak; merah tua, lidah kasar dan papila hiperemi dan
hipertrofi)
- Monitor status mental (misalnya, bingung, depresi, dan cemas)
- Identifikasi abnormalitas [yang ada] dalam sistem muskuloskeletal
(misalnya, atrofi otot, nyeri sendi, patah tulang, dan postur yang
buruk)
- Lakukan pemeriksaan laboratorium, monitor hasilnya (misalnya,
kolesterol, serum albumin, transferin, prealbumin, nitrogen urin
selama 24 jam, BUN, kreatinin, Hb, Ht, imunitas selular, hitung
limfosit total dan nilai elektolit)
- Tentukan rekomendasi energi (misalnya, Recommended Dietary
Allowance) berdasarkan faktor pasien (misalnya, umur, berat badan,
tinggi badan, gender, dan tingkat aktivitas-aktivitas fisik)
- Tentukan fakto-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi (misalnya,
pengetahuan, ketersediaan dan kemudahan memperoleh produk-
produk makanan yang berkualitas; pengaruh agama dan budaya;
gender; kemampuan menyediakan makanan; isolasi sosial;
hospitalisasi; mengunyah tidak adekuat; gangguan menelan; penyakit
periodontal; gigi yang buruk; penurunan dalam merasakan makanan;
 penggunaan obat; dan status penyakit atau setelah pembedahan)
- Tinjau ulang sumber lain terkait data status nutrisi (misalnya, diari
makanan pasien dan catatan tertulis)
- Mulai tindakan atau berikan rujukan, sesuai kebutuhan
10. Bantuan perawatan diri : pemberian makan
- Monitor kemampuan pasien untuk menelan
- Identifikasi diet yang disarankan
- Atur meja dan sediakan makanan agar [terlihat] menarik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan
(misalnya, jauhkan dari pandangan benda-benda seperti pispot, urinal,
dan suksion)
- Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan
menelan
- Berikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan
- Berikan penurunan nyeri yang cukup sebelum makan, dengan tepat
- Berikan kebersihan mulut sebelum makan
- Makanan disajikan dengan tepat dalam nampan, sesuai kebutuhan,
misalnya daging yang sudah dipotong atau telur yang telah dikupas
- Buka bungkusan makanan
- Jangan meletakkan makanan pada sisi dimana pandangan seseorang
tidak dapat melihat
- Gambarkan lokasi dari makanan yang ada di nampan untuk seseorang
yang memiliki gangguan pengelihatan
- Posisikan pasien dalam posisi makan yang nyaman
- Berikan pengalas makanan
- Berikan sedotan minuman, sesuai kebutuhan atau sesuai keinginan
- Berikan makanan dengan suhu yang paling sesuai
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai, dengan tepat
 - Monitor berat badan pasien, dengan tepat
- Monitor status hidrasi pasien, dengan tepat
- Dukung pasien untuk makan di ruang makan, jika tersedia
- Sediakan interaksi sosial dengan tepat
- Berikan alat-alat yang bisa memfasilitasi pasien untuk makan sendiri
(misalnya, pegangan yang panjang, pegangan dengan lingkarang yang
besar, atau ada tali kecil pada alat makanan sesuai kebutuhan
- Gunakan cangkir dengan pegangan yang besar, jika diperlukan
- Gunakan alat makan dan gelas yang tidak mudah pecah dan tidak
berat, sesuai kebutuhan
- Berikan penanda sesering mungkin dengan pengawasan ketat, dengan
tepat

11. Terapi menelan

12. Monitor tanda-tanda vital

- Monitor tekanan darah, nadi dan status pernafasan dengan tepat
- Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
- Monitor tekanan darah saat pasien terbaring , duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan posisi
- Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
- Auskultasi tekanan darah dikedua lengan, dan bandingkan
- Monitor tekanan darah denyut nadi dan pernapasan sebelum, selama
dan setelah beraktifitas dengan tepat
- Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara
terus-menerus dengan tepat
- Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermiabdan hipetermia
- Monitor keberadaan dan kwalitas nadi
 - Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
- Monitor terkait dengan nadi paradoksus
- Monitor terkait dengan nadi alternatif
- Monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit
- Monitor irama dan tekanan jantung
- Monitor nada jantung
- Monitor irama dan laju pernapasan ( misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan)
- Monitor suara paru-paru
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya, cheyne stokes ,
kussmaul, blot, apneustic, ataksia, dan bernapas berlebihan)
- Monitor warna kulit suhu dan kelembaban
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor akan adanya kuku [dengan bentuk clubbing]
- Monitor terkait dengan adanya tiga tanda chusing refles ( misalnya,
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan darah
sistolik)
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
- Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk
perolehan data pasien

13. Bantuan peningkatan berat badanJika diperlukan lakukkan

- pemeriksaan diagnostik untuk mengetahui penyebab penurunan berat
badan
- Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari
- Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang
- Monitor mual muntah
- Kaji penyebab muntah dan tangani dengan tepat
- Berikan obat-obatan untuk meredakan mual dan nyeri sebelum makan
- Monitor asupan kalori setiap hari
- Monitor nilai albumin, limosit, dan nilai elektrolit
- Sediakan variasi makanan yang tinggi kalori dan bernutrisi tinggi
- Kaji makanan kesukaan pasien, baik itu kesukaan pribadi atau yang
dianjurkan budaya dan agamanya
- Lakukan perawatan mulut sebelum makan
- Yakinkan bahwa pasien duduk sebelum makan atau disuapi makan
- Bantu pasien untuk makan atau suapin pasien
- Berikan makanan yang sesuai dengan intruksi dokter untuk pasien,
diet umum, tekstrunya lembut, memblender atau menghaluskan
makanan melalui selang NGT atau PEG, atau memberikan makanan
total parenteral
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dan menenangkan
- Sajikan makanan dengan menarik
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga faktor bahwa faktor sosial
ekonomi mempengaruhi nutrisi yang tidak adekuat
- Diskusikan pasien dan keluarga mengenai persepsi atau faktor
penghambat kemampuan atau keinginan untuk makan
- Rujuk pada di lembaga di komunitas yang dapat membantu dalam
memenuhi makanan
- Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan
- Kenali apakah penurunan berat badan yang dialami pasien merupakan
tanda penyakit terminal (misalnya, kanker)
- Instruksikan pasien dan keluarga mengenai target yang realitas terkait
penyakit dan peningkatan berat badannya
 - Kaji makanan kesukaan pasien, bumbu kesukaan, apakah pasien suka
makanan yang hangat atau dingin
- Sediakan suplemen makanan jika diperlukan
- Ciptakan suasana sosial yang tepat untuk makan
- Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara membeli makanan
murah tetapi bergizi tinggi
- Berikan hadiah jika pasien mengalami kenaikan berat badan
- Gambarkan dalam grafik kenaikan berat badan pasien dan buat
rencana yang sesuai
- Dorong kehadiran pasien dalam kominitas pendukung

14. Managemen berat badan

- Diskusikan dengan pasien mengenai hubungan antara asupan
makanan, olahraga, peningkatan berat badan, dan penurunan berat
badan
- Diskusikan dengan pasien mengenai kondisi medis apa saja yang
berpengaruh terhadap berat badan
- Diskusikan dengan pasien mengenai kebiasaan, budaya, dan faktor
herediter yang mungkin mempengaruhi berat badan
- Diskusikan resiko yang mungkin muncul jika terdapat kelebihan berat
badan atau berat badan kurang
- Kaji motivasi pasien untuk mengubah pola makannya
- Hitung berat badan ideal pasien
- Bersama dengan pasien membuat metode yang tepat untuk mencatat
asupan makan harian, waktu olahraga, dan atau perubahan berat badan
- Dorong pasien untuk membuat target mingguan yang realistik terkait
dengan asupan makanan dan olahraga, dan tempel target tersebut
ditempat yang mudah dibaca setiap harinya
 - Dorong pasien untuk membuat grafik mingguan berat badannya
- Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap hari
- Rencanakanlah hadiah jika pasien mampu mencapai target jangka
pendek dan panjangnya
- Informasikan ke pasien jika terdapat komunitas manajemen berat
badan
- Bantu pasien membuat perencanaan makan yang seimbang dan
konsisten dengan jumlah energi yang dibutuhkan setiap harinya

15. Managemen alergi

- Identifikasi alergi yang diketahui (misalnya, obat-obatan, makanan,
serangga, lingkungan) dan reaksi yang tidak biasa
- Memberitahukan pemberi pelayanan dan petugas kesehatan mengenai
alergi yang telah diketahui
- Dokumentasikan semua informasi mengenai alergi dalam rekam
medis, sesuai dengan prosedur
- Pakaikan gelang alergi pada pasien, sebagimana mestinya
- Monitor pasien terhadap reaksi alergi pada pengobatan baru, formula,
makanan, karet dan atau uji coba bahan celup
- Monitor pasien mengenai paparan berikutnya terhadap agen yang
diketahui dapat menyebabkan alergi dengan adanya gejala kemerahan,
angioedema, urtikaria, batuk paroksismal, kecemasan berat, sesak
nafas, muntah, sianosis, atau syok
- Jaga pasien tetap di bawah pengawasan selama 30 menit setelah
pengelolaan bahan yang diketahui bisa membuat atau memicu respon
alergi
- Instruksikan pasien mengenai pengobatan alergi untuk dapat
menanyakan semua resep baru yang potensial menimbulkan reaksi
 alergi
- Anjurkan pasien untuk menggunakan etikat penanda medis
sebagimana mestinya
- Indentifikasi secara tingkat ancaman terhadap munculnya reaksi alergi
dalam status kesehatan pasien
- Monitor adanya anafilaksis berulang dalam 24 jam
- Siapkan pengukuran bantuan hidup selama syok anafilaksis atau
reaksi yang berat
- Siapkan obat-obatan untuk mengurangi atau meminumalkan respon
alergi
- Bantuk dengan melakukan tes alergi, sebagaimana mestinya
- Kelola injeksi anti alergi, sesuai dengan kebutuhan
- Awasi respon alergi selama imunisasi
- Instruksikan pasien untuk mencegah penggunaan bahan yang
menyebabkan respon alergi
- Diskusikan metode untuk mengontrol alergen dari lingkungan
(misalnya, debu, jamur, dan serbuk sari)
- Instruksikan pasien dan pemberi layanan untuk mencegah situasi yang
memicu reaksi anafilaksis dan bagaimana meresponnya jika muncul
reaksi anafilaksis
- Intruksikan pasien dan pemberi layanan kesehatan mengenai
penggunaan epinephrime pen
5 Intoleran Aktivitas NOC: NIC:
1. Toleransi terhadap aktivitas Manajemen energi
Definisi: Setelah dilakukan tindakan Nursing Activity:
Ketidakcukupan energi keperawatan, toleransi - Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan
psikologis atau fisiologis terhadap aktivitas dapat konteks usia dan perkembangan
untuk mempertahankan dipertahankan pada skala - Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai
atau menyelesaikan sedikit terganggu (4) dan keterbatasan yang dialami
aktivitas kehidupan sehari- ditingkatkan ke skala tidak - Monitor intake/ asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang adekuat
hari yang harus atau yang terganggu (5), dengan - Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan (misalnya takikardia,
ingin dilakukan (Herdman indikator: disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat, frekuensi pernapasan)
& Kamitsuru, 2017 p. 226)  Saturasi oksigen ketika - Anjurkan senam aerobik sesuai kemampuan pasien
beraktivitas - Batasi stimuli lingkungan yang mengganggu misalnya cahaya atau bising)
Batasan Karakteristik:  Frekuensi nadi ketika untuk memfasilitasi relaksasi
 Respon tekanan darah beraktivitas - Batasi jumlah dan gangguan pengunjung dengan tepat
abnormal terhadap  Kemudahan bernapas ketika - Lakukan ROM aktif/ pasif untuk menghilangkan ketegangan otot
aktivitas beraktivitas - Anjurkan tidur siang bila diperlukan
 Respon frekuensi  Tekanan darah sistolik - Hindari kegiatan perawatan salam jadwal istirahat pasien
jantung abnormal ketika beraktivitas - Bantu pasien untuk duduk di samping tempat tidur, jika pasien tidak
terhadap aktivitas  Tekanan darah diastolik memungkinkan untuk berpindah atau berjalan
 Perubahan ketika beraktivitas - Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur sesuai kebutuhan
elektrokardiogram  Temuan/ hasil EKG (ambulasi, berpindah, bergerak dan perawatan diri)
(EKG) (Elektrokardiogram) - Evaluasi secara bertahap kenaikan aktivitas pasien
 Ketidakmampuan  Warna kulit
- Instruksikan pasien/ orang yang dekat dengan pasien mengenai kelelahan
(gejala yang mungkin muncul dan kekambuhan yang mungkin nanti akan
setelah beraktivitas  Kecepatan berjalan
 Dispnea muncul kembali)
setelah  Jarak berjalan
beraktivitas - Instruksikan pasien/ orang yang dekat dengan pasien mengenai teknik
 Toleransi dalam menaiki perawatan diri yang memungkinkan penggunaan energi sehemat mungkin
 Keletihan tangga (monitor diri dan teknik untuk melakukan aktivitas sehari-hari)
 Kelemahan umum  Kekuatan tubuh bagian atas - Instruksikan pasien untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan yang
(Herdman & Kamitsuru,  Kekuatan tubuh bagian memerlukan pengurangan aktivitas
2017 p. 226) bawah - Ajarkan pasien untuk menghubungi tenaga kesehatan jika tanda dan gejala
 Kemudahan dalam kelelahan tidak berkurang
Faktor yang melakukan aktivitas hidup (Bulechek et al., 2013 p. 177)
Berhubungan: harian
 Ketidakseimbangan
 antara suplai dan  Kemampuan untuk
kebutuhan oksigen berbicara ketika melakukan
 Imobilitas aktivitas fisik
 Tidak pengalaman (Moorhead et al., 2013 p. 582)
dengan suatu aktivitas
 Fisik tidak bugar 2. Daya tahan
 Gaya hidup kurang Setelah dilakukan tindakan
gerak keperawatan, daya tahan dapat
(Herdman & Kamitsuru, dipertahankan pada skala
2017 p. 226) sedikit terganggu (4) dan
ditingkatkan ke skala tidak
terganggu (5), dengan
indikator:
 Melakukan aktivitas rutin
 Aktivitas fisik
 Konsentrasi
 Daya tahan otot
 Libido
 Pemulihan energi setelah
istirahat
 Oksigen darah ketika
beraktivitas
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Glukosa darah
 Serum elektrolit darah
(Moorhead et al., 2013 p. 80)
3. Energi psikomotor
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, energi
psikomotor dapat
dipertahankan pada skala
sering menunjukkan (4) dan
ditingkatkan ke skala secara
konsisten menunjukkan (5),
dengan indikator:
 Menunjukkan afek yang
sesuai dengan situasi
 Menunjukkan konsentrasi
 Menjaga keberhasilan dan
tampilan personal
 Menunjukkan nafsu makan
yang normal
 Mematuhi regimen
terapeutik
 Menunjukkan ketertarikan
pada lingkungan
 Menunjukkan tingkat energi
yang stabil
 Menunjukkan kemampuan
untuk menyelesaikan tugas
sehari-hari
(Moorhead et al., 2013 p. 87)
6 Resiko infeksi ; NOC : NIC :
penularan 1. Keparahan infeksi 1. Managemen penyakit menular
- - Monitor populasi yang beresiko dalam rangka pemenuhan regimen
Definisi : 2. Kontrol resiko prevensi dan perawatan
Beresiko terserang komunitas: penyakit - Monitor keberlanjutan yang adekuat akan imunisasi pada populasi
organisme patogen menular target
3. Status imunitas - Sediakan vaskin bagi populasi target, seperti yang disediakan
Batasan Karekteristik: 4. Status nutrisi - Monitor insiden paparan penyakit menular selama wabah berjangkit
 Gangguan 5. Kesehatan mulut - Monitor sanitasi
peristaltik - kebersihan mulut - Monitor faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi penyebaran
 Gangguan - Kebersihan gigi penyakit menular
intergitas kulit - Kebersihan gusi - Sediakan informasi mengenai persiapan dan penyimpanan makanan
 Vaksinasi yang - Kebersihan lidah yang memadai, seperti yang dibutuhkan
tidak adekuat - Kebersihan gigi palsu - Sediakan informasi mengenai kontrol terhadap vektor dan hewan
 Kurang - Kebersihan peralatan penjamu reservoar yang adekuat, seperti yang dibutuhkan
pengetahuan gigi - Informasikan masyarakat mengenai penyakit dan aktivitas-aktivitas
untuk - Kesesuain gigi palsu yang berhubungan dengan pengaturan (wabah), seperti yang
menghindari - Kesesuain peralatan dibutuhkan
pemajanan gigi palsu - Tingkatkan akses pada pendidikan kesehatan yang memadai
patogen - Kelembapan bibir sehubungan dengan pencegahan dan pengobatan terhadap penyakit
 Malnutrisi - Kelembapan mukosa menular dan pencegahan berulangnya kejadian
 Obesitas mulut dan lidah - Perbaiki sistem-sistem surveilans untuk penyakit menular, sesuai
- Integritas lidah dengan kebutuhan
 Merokok
- Integritas gusi - Promosikan legislasi yang memastikan pemantaun dan pengobatan
 Statis cairan
yang tepat untuk penyakit menular
tubuh
6. Status pernafasan : - Laporkan aktivitas pada lembaga yang tepat, seperti yang diminta
kepatenan jalan nafas
Faktor yang
7. Status pernafasan : 2. Peningkatan (managemen) batuk
berhubungan :
 Perubahan pH ventilasi - Monitor fungsi paru, terutama kapasitas vital, tekanan inspirasi
sekresi 8. Kontrol resiko maksimal, tekanan volume ekspirasi 1 detik (FEVI) dan FEVI/FVC
 Penyakit kronis sesuai dengan kebutuhan
 Penurunan kerja - Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi dengan kepala sedikit
siliaris lurus, bahu relaks, dan lutut ditekuk atau posisi fleksi
 Penurunan - Dukung pasien untuk menarik nafas beberapa kali
haemoglobin - Dukung pesien untuk melakukan nafas dalam, tahan selama 2 detik,
 Umonosupresi bungkukkan ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
 Prosedur invasif - Minta pasien untuk menarik nafas dalam, bungkukkan ke depan,
lakukan tiga atau empat kali hembuskan (untuk membuka area glotis)
 Leukopenia
- Mintak pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali, keluarkan
 Pecah ketuban dini
perlahan, dan batukkan di akhir ekshalasi (penghembusan)
 Pecah ketuban - Lakukan teknik ‘chets wall rib spring’ selama fase ekspirasi melalui
lambat
manuver batuk, sesuai dengan kebutuhan
 Supresi respons - Tekan perut di bawah xiphond dengan tangan terbuka sembari
inflamasi membantu pasien untuk fleksi kedepan selama batuk
- Minta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan beberapa periode nafas
dalam
- Dukung penggunaan incentive spirometry, sesuai dengan kebutuhan
- Dukung hidrasi cairan yang sistemik, sesuai dengan kebutuhan
- Dampingi pasien menggunakan bantal atau selimut yang dilipat untuk
menahan perut saat batuk

3. Managemen pengobatan
4. Peresepan obat
- Evaluasi tanda dan gejala dari masalah kesehatan saat ini
- Kaji riwayat kesehatan dan penggunaan obat-obatan
- Identifikasi alergi yang diketahui
- Kaji kemampuan keluarga dalam memberikan obat-obatan
- Identifikasi obat-obatan yang dimiliki indikasi untuk masalah
kesehatan saat ini
- Resepkan obat-obatan sesuai dengan otoritas peresepan obat dan atau
sesuai protokol
- Tuliskan resep, menggunakan nama termasuk dosis dan petunjuk
pemberian obat
- Ucapkan dengan jelas singkatan yang sulit yang dapat dengan mudah
menimbulkan kesalahpahaman (misalnya, micrograms, miligrams,
units)
- Periksa bahwa angka desimal dalam dosis terlihat jelas dengan
menggunakan awalan angka nol (misalnya, 0.2 vs .2)
- Hindari penggunaan angka nol dibelakang koma (misalnya, 2 vs .2.0)
- Gunakan metode peresepan elektronik jika tersedia
- Gubakan singkatan, akronim dan simbol yang terstandarisasi
- Periksa bahwa semua obat yang diresepkan telah dituliskan dengan
benar, lengkap dan sesuai dengan keperluan dan tujuan
penggunaannya
- Ikut rekomendasi untuk penggunaan dosis awal dari obat (misalnya,
miligram/kilogram berat badan, luas permukaan tubuh, atau dosis
efektif terendah)
- Konsulasikan dengan dokter atau petugas farmasi sesuai kebutuhan
- Konsultasikan pada referensi pemberian obat untuk dokter dan
referensi lainnya jika diperlukan
- Konsultasikan pada perwakilan dari perusahaan penyedia obat sesuai
kebutuhan
- Ajarkan pasien dan/atau keluarga metode pemberian obat sesuai
kebutuhan
 - Ajarkan pasien dan keluarga terkait reaksi yang diharapkan dan efek
samping dari obat
- Berikan alternatif waktu pemberian dan modalitas dalam pemberian
obat secara mandiri untuk meminimalkan perubahan gaya hidup
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana cara menebus
kembali obat yang diresepkan, sesuai keperluan
- Ajarkan pasien/keluarga kapan waktu untuk mencari bantuan
tambahan
- Monitor efek terapatik dan efek samping dari obat yang diberikan,
sesuai kebutuhan
- Pertahankan pengetahuan mengenai obat-obatan yang digunakan
dalam praktek keperawatan, termasuk indikasi penggunaan, tindakan
pencegahan, efek samping, efek toksik, dan informasi dosis seperti
yang dipersyaratkan oleh otoritas peresepan obat dan undang-undang

5. Managemen nutrisi
6. Terapi nutrisi
- Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai kebutuhan
- Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan kalori perhari,
sesuai kebutuhan
- Monitor intruksi diet yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
[paisen] perhari, sesuai kebutuhan
- Tentukan jumlah kalori dan tipe mutrisi yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan berkolaborasi bersama ahli gizi,
sesuai kebutuhan
- Kaji preferensi makanan yang sesuai dengan budaya dan agama
[pasien]
- Pilih suplemen nutrisi sesuai dengan kebutuhan
- Doronng pasien untuk memilih makanan setengah lunak, jika pasien
mengalami kesulitan menelan karena menurunya jumlah salvina
- Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium,
sesui dengan kebutuhan
- Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang
tinggi kalsium sesuai kebutuhan
- Pastikan bahwa dalam diet mengandung makanan yang tinggi serat
untuk mencegas konstipasi
- Sediakan [bagi] pasien makanan dan minuman bernutrisi yang tinggi
protein, tinggu kalori, dan mudah dikonsumsi, sesuai kebutuhan
- Bantu pasien untuk memilih makanan yang lunak, lembut, dab tidak
mengandung asam sesuai kebutuhan
- Kaji kebutuhan nutrisi parenteral
- Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
- Hentikan pemberian makan melalui selang makanan begitu pasien
mamou mentoleransi asupan [makanan] melalui oral
- Berikan cairan hiperalimentasi sesuai kebutuhan
- Pastikan ketersediaan terapi diet progresif
- Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan
- Motivasi [pasien] untuk membawa makanan yang telah dimasak dari
rumah sesuai kebutuhan
- Anjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung laktosa,
sesuai kebutuhan
- Tawarkan herbal dan rempah sebagai pengganti garam
- Ciptakan lingkungan yang membuat suasana yang menyenangkan dan
menenangkan
- Sajikan makanan dengan menarik, cara yang menyenangkan dengan
mempertimbangakan warna, tekstur dan keragaman
 - Berikan perawatan mulut sebelum makan sesuai kebutuhan
- Bantu pasien untuk duduk sebelum makan atau minum
- Monitor hasil laboratorium, yang sesuai
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan
- Rujuk untuk mendapatkan pendidikan kesehatan terkait diet dan
perencanaan diet sesuai kebutuhan
- Berikan pasien dan keluarga contoh tertulis mengenai diet yang
dianjurkan

7. Monitor nutrisi
- Timbang berat badan pasien
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Lakukan pengukuran antropometrik pada kompisisi tubuh (misalnya,
indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan lipatan kulit)
- Monitor kecendrungan turun dan naiknya berat badan (misalnya, pada
pasien anak-anak, pola tinggi dan anak-anak sesuai standar growth
chart)
- Identifikasi perubahan berat badan terakhir
- Tentukan banyaknya penambahan berat badan selama periode
spartum
- Monitor turgor kulit dan mobilitas
- Indetifikasi abnormalitas kulit (misalnya, memar berlebihan,
penyembuhan luka buruk dan pendarahan)
- Identifikasi [adanya] abnormalitas rambut (misalnya, kering, tipis,
kasar, dan mudah patah)
- Monitor adanya mual dan muntah
- Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel (misalnya, diarem, darah,
mukus, dan eliminasi yang nyeri dan tidak teratur)
- Monitor diet dan asupan kalori
- Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir-akhir ini
- Monitor tipe dan banyaknya latihan yang biasa dilakukan
- Diskusikan peran dari aspek sosial dan emosi terkait dengan
mengkonsumsi makanan
- Tentukan pola makan (misalnya, makanan yang disukai dan tidak
disukai, konsumsi yang berlebihan terhadap makanan siap saji, makan
yang terlewati, makan tergesa-gesa, interaksi anak dan orangtua
selama makan, frekuensi serta lamanya bayi makan)
- Monitor adanya [warna] pucat, kemerahan dan jaringan konjungtiva
yang kering
- Identifikasi [adanya] ketidaknormalan kuku (misalnya, bentuk
cembung, retak, terpisah, pecah, rapuh, dan kaku)
- Lakukan evaluasi [kemampuan] menelan (misalnya, fungsi motorik
wajah, mulut, otot-otot lidah; reflek menelan; dan reflek gag)
- Identifikasi adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut (misalnya,
inflamasi, kenyal, ompong atau gusi berdarah; kering; bibir pecah-
pecah bengkak; merah tua, lidah kasar dan papila hiperemi dan
hipertrofi)
- Monitor status mental (misalnya, bingung, depresi, dan cemas)
- Identifikasi abnormalitas [yang ada] dalam sistem muskuloskeletal
(misalnya, atrofi otot, nyeri sendi, patah tulang, dan postur yang
buruk)
- Lakukan pemeriksaan laboratorium, monitor hasilnya (misalnya,
kolesterol, serum albumin, transferin, prealbumin, nitrogen urin
selama 24 jam, BUN, kreatinin, Hb, Ht, imunitas selular, hitung
limfosit total dan nilai elektolit)
- Tentukan rekomendasi energi (misalnya, Recommended Dietary
 Allowance) berdasarkan faktor pasien (misalnya, umur, berat badan,
tinggi badan, gender, dan tingkat aktivitas-aktivitas fisik)
- Tentukan fakto-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi (misalnya,
pengetahuan, ketersediaan dan kemudahan memperoleh produk-
produk makanan yang berkualitas; pengaruh agama dan budaya;
gender; kemampuan menyediakan makanan; isolasi sosial;
hospitalisasi; mengunyah tidak adekuat; gangguan menelan; penyakit
periodontal; gigi yang buruk; penurunan dalam merasakan makanan;
penggunaan obat; dan status penyakit atau setelah pembedahan)
- Tinjau ulang sumber lain terkait data status nutrisi (misalnya, diari
makanan pasien dan catatan tertulis)
- Mulai tindakan atau berikan rujukan, sesuai kebutuhan

8. Managemen jalan nafas

- Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thurst, sebagaimana
mestinya
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi kebutuhan aktual/potensia pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
- Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal
airway (OPA), sebagaimana mestinya
- Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
- Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
- Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas
dalam kepada anak-anak (misal; meniup gelembung ,meniup kincir ,
peluit,harmonika, meniup layaknya pesta; buat meniup dengan bola
 pingpong, meniup bulu)
- Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektik
- Bantu dengan dorongan sprirometer, sebagaimana mestinya
- Auskultasi suara nafas, catat area yang pentilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
- Lakukan penyedotan melalui enotrakea atau nasotrakea, sebagaimana
mestinya

9. Managemen lingkungan
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan fungsi fisik
dan kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu
- Singkirkan bahaya lingkungan (misalnya, karpet yang longgar dan
kecil, furnitur yang dapat dipindahkan)
- Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan
- Lindungi pasien dengan pegangan pada sisi/bantalan di sisi ruangan,
yang sesuai
- Dampingi pasien selama tidak ada kegiatan bangsal, dengan tepat
- Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah, yang sesuai
- Sediakan perangkat-perangkat adaptif (misalnya, bangku pijakan atau
pegangan tangan), yang sesuai
- Tempatkan funitur di kamar dengan pengaturan terbaik untuk
mengakomodasi disabilitas pasien/keluarga
- Sediakan selang yang cukup panjang untuk memungkinkan kebebasan
pasien untuk bergerak, yang sesuai
- Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
- Berikan kamar terpisah, seperti diindikasikan
- Pertimbangkan estetika lingkungan ketika memilih teman sekamar
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
- Sediakan kasur yang kokoh
- Sediakan linen dan pakaian dalam dengan kondisi baik, bebas dari
residu dan noda
- Tempatkan saklar di posisi tempat tidur yang mudah dijangkau
- Atur persediaan dan linen dengan rapi yang harus tetap ada dalam
jangkauan pandangan pasien
- Halangi pandangan pasien pada kamar mandi, toilet, atau peralatan
lain yang digunakan untuk eliminasi
- Singkirkan bahan-bahan yang digunakan selama penggantian pakaian
eliminasi, serta bau apapun yang tersisa, sebelum kunjungan dan
waktu makan
- Kurangi ransangan lingkungan, yang sesuai
- Hindari dari paparan dan aliran udara yang tidak perlu, terlalu panas,
atau terlalu dingin
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien, jika suhu tubuh
berubah
- Kendalikan atau cegah kebisingan yang tidak diinginkan atau
berlebihan, bila memungkinkan
- Berikan musik pilihan
- Sediakan handphone untuk mendengarkan musik pribadi jika [suara]
musik dapat mengganggu orang lain
- Manipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik
- Sediakan dan atur makanan dan makanan ringan yang menarik
- Bersihkan tempat dan peralatan yang digunakan untuk makan dan
minum sebelum digunakan pasien
- Batasi pengunjung
- Induvidualisasikan pembatasan kunjungan untuk memenuhi
 kebutuhan pasien dan/atau/orang terdekat
- Bawa benda-benda yang tidak asing dari rumah
- Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi seperti piyama, jubah,
dan perlengkapan mandi
- Jaga konsistensi tugas staf dari waktu ke waktu
- Sediakan sarana langsung dan berkesinambungan untuk memanggil
perawat, dan infromasikan pasien dan keluarga bahwa mereka akan
dijawab dengan segera
- Izinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal dengan pasien
- Edukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan
pencegahan, sehingga mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu
lingkungan yang direncanakan
- Sediakan keluarga/orang terdekat dengan informasi mengenai
membuat lingkungan rumah yang aman bagi pasien
- Tingkatkan keselamatan terhadap terjadinya kebakaran, yang sesuai
- Kendalikan hama lingkungan, yang sesuai
- Sediakan pengharum ruangan, jika diperlukan
- Berikan perawatan untuk bunga/tanaman
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengatur kartu [ucapan] bunga, dan
hadiah untuk meningkatkan apresiasi visual pasien

10. Pengajaran : proses penyakit

- Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang
spesifik
- Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi, sesuai kebutuhan
- Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya
- Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya
- Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit, sesuai kebutuhan
- Ekplorasi bersama pasien apakah dia telah melakukan manajemen
gejala
- Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai kebutuhan
- Identifikasi kemungkinan penyebab, sesuai kebutuhan
- Berikan informasi pada pasien mengenai kondisinya, sesuai
kebutuhan
- Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
- Hindari memberikan harapan yang kosong
- Beri ketenangan terkait kondisi pasien, sesuai kebutuhan
- Beri informasi kepada keluarga/orang yang penting bagi pasien
mengenai perkembangan pasien, sesuai kebutuhan
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegas komplikasi di masa yang akan datang dan/atau mengontrol
proses penyakit
- Diskusikan pilihan terapi/penanganan
- Jelaskan alasan dibalik manajemen/terapi/penanganan yang
direkomendasikan
- Dorong pasien untuk menggali pilihan-pilihan/mendapatkan pendapat
kedua, sesuai ekbutuhan atau sesuai yang diinikasikan
- Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada, sesuai kebutuhan
- Instruksikan pasien mengenai tindakan untuk
mencegah/meminimalkan efek samping penanganan dari penyakit,
sesuai kebutuhan
- Edukasi pasien mengenai tindakan untuk mengkontrol/meminimalkan
gejala, sesuai kebutuhan
- Eksplorasi sumber-sumber dukungan yang ada, sesuai kebutuhan
- Rujuk pasien kepada kelompok pendukung/agen komunitas lokal,
 sesuai kebutuhan
- Berikan nomor telepon yang dapat dihubungi jika terjadi komplikasi
- Perkuat informasi yang diberikan dengan anggota tim kesehatan lain,
sesuai kebutuhan

11. Monitor pernafasan

- Monitor kecepatan, irama, kedalaman,dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan rektrasi pada otot supraclaviculas dan interkosa
- Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
- Monitor pola nafas (misalnya, bradipnue, takipneu, hiperventilisasi,
pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik respirasi biot, dan pola
ataxic)
- Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, SaO2,
SvO2, SpO2, sesuai dengan protokol yang ada
- Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat
pada jari, hidung dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien
beresiko tinggi (misalnya, pasien yang obesitas, melaporkan pernah
mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap, usia ektrim) sesuai dengan prosedur tetap
yang ada
- Palpasi kesimetrisan ekspansi par
- Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan
dan kiri
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot-otot diagfragma dengan pergerakan
parasoksikal
- Aulkultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
 adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
- Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan aulkultasi suara
nafas ronki di paru
- Aulkultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
- Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru, volume
inspirasi maksimal, volume ekspirasi maksimal selama 1 detik
(FEVI), dan FEVI/FVC sesuai dengan data yang tersedia
- Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan penurunan volume tidak
- Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara
pada pasien
- Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidak akhir CO2, dan
perubahan nilai analisis gas darah dengan tepat
- Monitor kemampuan batuk efektif pasien
- Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
- Monitor sekresi pernafasan pasien
- Monitor secara ketat pasien-pasien yang beresiko tinggi mengalami
gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan terapi oploid, bayi baru
lahir, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar di
wajah dan dada, gangguan neoromuskular)

12. Perawatan selang : dada

- Tentukan indikasi dilakukannya pemasangan selang dada (misalnya,
Pnuemothorak dibandingkan dengan drainase cairan)
- Pertahankan cuci tangan yang benar sebelum, selama, dan setelah
pernapasan ataupun manipulasi selang
- Monitor terhadap adanya kebocoran udara yang terdengar setelah
pemasangan (misalnya, mengindikasikan pemasangan selang yang
 tidak tepat yang membutuhkan penjahitan tambahan atau reposisi)
- Pastikan bahwa perangkat katup telah telah familiar (misalnya, water-
seal drainase, katup drainase atau flutter valve) dan peralatan drainase
- Ikuti rekomendasi perawatan dari penyedia peralatan katup dada dan
drainase
- Monitor fungsi perangkat, lokasi yang tepat dalam ruang pluera dan
kepatenan selang (misalnya, Respiratory swinging atau osilasi cairan
pada saat pasien bernapas, baik pada selang atau pada cairan
meniskus)
- Catat timbulnya gelembung yang terus-menerus selama inspirasi dan
ekspirasi, mengindikasikan perburukan kondisi pasien atau adanya
kesalahan pada sistem drainase tertutup
- Monitor terhadap tanda dan gejala pneumothorak
- Monitor gejala kesembuhan pneumothoraks (misalnya, penurunan
gelembung, respiratory swinging atau tidaling di dalam cairan
drainage seal dan selang
- Kaji pasien yang mengalami perubahan mendadak dalam swinging,
tidaling atau gelembung untuk kondisi emergensi
- Pastikan bahwa semua selang penghubung terpasang dengan kencang
dan terbungkus
- Pastikan penggunaan peralatan one-way drainage, umumnya tabung
underwater seal drainage
- Patuhi level air yang direkomendasikan pada botol underwater seal
drainage (air yang terlalu sedikit dapat menyebabkan pneumotorak,
air yang terlalu banyak daopat menyebabkan ketidakefektifan drainase
atau ketidakefektifan penyembuhan pneumotorak)
- Pertahankan level kontainer water seal drainage eksternal berada di
bawah level dada
- Klem selang dada ketika kontainer water seal drainage eksternal
diposisikan di atas level dada untuk periode yang lama, pastikan klem
terpasang dalam waktu yang sesingkat ,ungkin
- Gunakan hanya klem non-traumatik pada selang dada
- Pastikan klem non-traumatik untuk selang dada tersedia untuk segala
kejadian pemutusan yang tidak disengaja atau kerusakan pada sistem
drainase atau pada selang (misalnya, retakan sepasang set hanya klem
non-traumatik pada kepala tempat tidur atau apda dinding dibelakang
papan kepala tempat tidur)
- Gunakan selang yang cukup panjang untuk memudahkan pergerakan,
sesuai kebutuhan
- Sangktukan selang dengan aman
- Pastikan penggunaan multi-chamber underwater seal drain yang
menyediakan tabung terpisah untuk drainase, water seal, dan suction,
ketika kondisi pasien sesuai indikasi
- Monitor hasil x-ray untuk posisi selang
- Dokumentasikan tidaling selang dada, output dan kebocoran udara
- Dokumentasikan adanya gelembung udara pada tabung suction pada
sistem drainase selang dada
- Lakukan stripping dan milking pada selang hanya jika ada indikasi
sesuai kondisi pasien (misalnya, terdapat gejala pada pasien dan
selang tersumbat), atau sesuai order dokter
- Monitor terhadap adanya kriptus disekitar area pemasangan selang
dada
- Observasi volume, kekeruhan, warna, dan konsistensi drainase paru
dan catat dengan benar
- Observari terhadap gejala timbulnya infeksi
- Kirim drainase selang yang dicurigai untuk dilakukan kultur dan
 sensitivitas (mislanya, drainase tampak keruh dan purulen atau pasien
dengan demam tinggi)
- Bantu pasien untuk batuk, nafas dalam dan merubah posisi setiap 2
jam
- Dokumentasi respon pasien saat batuk, nafas dalam, berubah posisi,
termasuk swinging, tidaling, dan gelembung pada selang dada dan
syetem drainase
- Bersihkan area sekitar pemasangan selang, sesuai protokol institusi
- Ganti balutan disekitar selang dada setiap 48 sampai 72 jam atau jika
diperlukan, sesuai protokol institusi
- Gunakan perban petroleum jelly untuk menganti balutan
- Pastikan bahwa peralatan drainase selang dada tetap berada pada
posisi berdiri
- Ganti botol peralatan drainase selang dada atau multi-chamber drain,
sesuai kebutuhan untuk menghindari kepenuhan atau untuk tujuan
pengendalian infeksi
- Hindari penyumbatan botol atau peralatan drainase ketika masih
terpasang pada pasien, ketika mengganti botol
- Anjurkan pasien dan keluarga mengenai perawatan tabung yang tepat

13. Monitor tanda –tanda vital

- Monitor tekanan darah, nadi dan status pernafasan dengan tepat
- Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
- Monitor tekanan darah saat pasien terbaring , duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan posisi
- Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
- Auskultasi tekanan darah dikedua lengan, dan bandingkan
- Monitor tekanan darah denyut nadi dan pernapasan sebelum, selama
 dan setelah beraktifitas dengan tepat
- Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara
terus-menerus dengan tepat
- Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermiabdan hipetermia
- Monitor keberadaan dan kwalitas nadi
- Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
- Monitor terkait dengan nadi paradoksus
- Monitor terkait dengan nadi alternatif
- Monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit
- Monitor irama dan tekanan jantung
- Monitor nada jantung
- Monitor irama dan laju pernapasan ( misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan)
- Monitor suara paru-paru
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya, cheyne stokes ,
kussmaul, blot, apneustic, ataksia, dan bernapas berlebihan)
- Monitor warna kulit suhu dan kelembaban
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor akan adanya kuku [dengan bentuk clubbing]
- Monitor terkait dengan adanya tiga tanda chusing refles ( misalnya,
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan darah
sistolik)
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
- Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk
perolehan data pasien