KOLEGIUM MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA KEBIDANAN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: armabifkub1@gmail.com

FORMULIR OPEN RECRUITMENT STAFF

BAKSOSBID 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2019

Data Pribadi

Nama lengkap :............................................................................................ (foto resmi 3x4

Nama panggilan :............................................................................................ menggunakan jas
OC)
NIM :............................................................................................
Program studi :............................................................................................
Tempat, tanggal lahir :............................................................................................
Agama :............................................................................................
Alamat asal :............................................................................................
Alamat di Malang :............................................................................................
Nomor telepon/HP :............................................................................................
Email :............................................................................................
ID Line :............................................................................................
Motto hidup :............................................................................................
Hobi :............................................................................................
Kendaraan yg bisa dipakai :............................................................................................
Sebutkan kelebihan dan kekurangan Anda!
No. Kelebihan Kekurangan

Pengetahuan Tentang BAKSOSBID 2019

1. Apa yang Anda ketahui tentang BAKSOSBID 2019 selama ini?

Minat dan Pilihan

Divisi yang dipilih
Pilihan 1 :............................................................................................
Pilihan 2 :............................................................................................

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA KEBIDANAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: armabifkub1@gmail.com

1. Apa motivasi Anda untuk menjadi staff BAKSOSBID 2019?

2. Jelaskan alasan Anda memilih kedua divisi yang sudah kolega pilih tersebut!

Alasan Pilihan 1

Alasan Pilihan 2

3. Sebutkan kontribusi yang dapat Anda berikan pada divisi tersebut untuk BAKSOSBID 2019
2019!

4. Jika tidak diterima pada divisi yang Anda inginkan, apakah kolega bersedia untuk diterima di
divisi yang lainnya? (YA / TIDAK) *coret yang tidak perlu
Alasan :

Riwayat Kepanitiaan / Organisasi

1. Pengalaman kepanitiaan yang pernah diikuti
No. Nama Kepanitiaan Jabatan
1.
2.
3.
2. Pengalaman organisasi yang pernah diikuti
No. Nama Organisasi Jabatan
1.
2.
3.
3. Kepanitiaan yang diikuti saat ini
No. Nama Kepanitiaan Jabatan
1.
2.
3.

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA KEBIDANAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: armabifkub1@gmail.com

4. Organisasi yang diikuti saat ini

No. Nama Organisasi Jabatan
1.
2.
3.

Kemampuan yang Dimiliki (Beri tanda centang pada kotak yang tersedia dan deskripsikan
sejauh mana, selengkap-lengkapnya)
Desain Grafis (Photoshop, Corel Draw, dll)
…………………………………………………………………………………………......
Video Editing (Pinacle, Movie Maker, dll)
…………………………………………………………………………………………......
Web (Macromedia, html-kit, dll)
…………………………………………………………………………………………......
Public Speaking
…………………………………………………………………………………………......
Enterpreneur
…………………………………………………………………………………………......
Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………..

Malang,..................................2019
Pendaftar,

(.....................................................)
NIM:

Religius, Moralis, Intelek, Profesional