PT.

AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

PROFIL INDIKATOR KLINIK PRIORITAS RUMAH SAKIT AVISENA

Klinik 1 : KELENGKAPAN ASESSMEN AWAL MEDIS PASIEN

Area Klinis

Nama Indikator KELENGKAPAN ASESSMEN AWAL MEDIS PASIEN

Dasar Pemilihan Indikator Rata-rata laporan kelengkapan berkas rekam medis setelah
selesai perawatan rawat inap yang memiliki nilai rendah
diantaranya yaitu lembar asessmen awal medis
Perspektif Proses bisnis internal

Jenis Indikator Proses

Dimensi Mutu Keselamatan ; Fokus kepada pasien ; kesinambungan

pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Operasional Assesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang
dibutuhkan, yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan
keputusan tentang perencanaan pengobatan/tindakan
selanjutnya dalam perawatan.
Assesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan
adalah lembar asesmen awal medis yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien rawat inap,
yang meliputi Identitas pasien, Keluhan Utama dan Riwayat
penyakit, Status Generalis, Status lokalis, Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Rencana Penatalaksanaan
Numerator Jumlah asessmen awal medis yang terisi dengan lengkap dalam
24 jam
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Denominator Jumlah rekam medis yang menjadi sampel dalam 1 bulan

Formula N / D x 100%

Target 100%

Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang masuk perawatan rawat inap

Kriteria Ekslusi -
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Cara pengumpulan data Concurrent, observasi langsung
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Metode Analisa data Run chart, grafik batang
Penanggung Jawab PJ mutu unit rawat inap
Periode Laporan Triwulan
Publikasi Data Rapat, laporan

Klinik 2 : PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS

Area Klinis
Nama Indikator PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS

Dasar Pemilihan Indikator Pelaporan hasil lab kritis terkadang memerlukan waktu yang
lebih lama oleh suatu hal. Waktu tunggu yang memanjang
dapat mengakibatkan menurunnya kepercayaan terhadap
layanan laboratorium, dan memperpanjang diagnose dan
terapi pasien.
Perspektif Proses bisnis internal

Jenis Indikator Outcome

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter/analis laboratorium sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan/tulisan).
Yang dimaksud dengan hasil kritis adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
≤ 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium yang termasuk
kriteria kritis
Formula N / D x 100%

Target 100% (≤ 30 menit)

Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang termasuk

kriteria kritis sesuai kebijakan RS
Kriteria Ekslusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan kriteria kritis dan tidak termasuk RED
category condition
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Cara pengumpulan data Sensus harian
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa data Run chart, grafik batang

Penanggung Jawab Ka.Inst. Laboratorium

Periode Laporan Triwulan

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Publikasi Data Rapat, laporan

Klinik 3 : WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN USG ABDOMEN PASIEN

Area Klinis
Nama Indikator WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN USG
ABDOMEN PASIEN IPD
Dasar Pemilihan Indikator Pasien terkadang membutuhkan waktu yang lama untuk
menunggu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Perspektif Proses Bisnis Internal

Jenis Indikator Proses

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan radiolohi khususnya pemeriksaan

USG abdomen yang mudah dan cepat demi keberlangsungan
perawatan
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan usg abdomen adalah rata-rata
waktu yang diperlukan mulai dari pasien diperiksa oleh dokter
spesialis radiologi sampai hasil pemeriksaan dikeluarkan
maksimal 60 menit
Numerator Jumlah sampel pasien dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Denominator Jumlah seluruh sampel pasien rawat inap IPD yang

diperiksa USG abdomen
Formula N / D x 100%

Target 80 % ≤ 60 menit

Kriteria Inklusi Pasien rawat inap IPD yang dilakukan pemeriksaan USG
abdomen
Kriteria Ekslusi Pasien rawat inap selain IPD yang dilakukan
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

pemeriksaan USG abdomen

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Cara pengumpulan data Survey observasi langsung (sampling)

Sumber Data Catatan data

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa data Run chart / grafik batang

Penanggung Jawab Ka. Ruangan Rawat Jalan
Periode Laporan Triwulan
Publikasi Data Rapat, laporan

Klinik 4 : KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

 Area Manajerial
Nama Indikator KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA
NASIONAL
Dasar Pemilihan Indikator Kepmenkes no. 137 tahun 2016 RUMAH
SAKIT
Perspektif UMUM AVISENA
Proses bisnis internal
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
Jenis Indikator TELPProses-Outcome
022 6000830 FAX. 022 6000830

Dimensi Mutu Efisiensi ; efektivitas ; kesinambungan

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai
dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional
Numerator Jumlah resep dokter kepada pasien JKN yang patuh
dengan daftar formularium nasional
Denominator Jumlah seluruh resep kepada pasien JKN yang dilayani
RS
Formula N / D x 100%

Target ≥ 80%

Kriteria Inklusi - Semua resep obat pasien JKN yang dilayani di RS

- Bila dalam resep terdapat obat diluar Fornas tetapi
dibutuhkan oleh pasien JKN dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
Persetujuan dari Direktur
- Bila dalam resep terdapat obat diluar Fornas karena
stok obat nasional kosong berdasarkan e-
katalog habis/kosong

Kriteria Ekslusi - Obat yang ada dalam PPK/CP namun tidak ada dalam
formularium nasional
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Cara pengumpulan data Retrospektif

Sumber Data Lembar resep pasien JKN di instalasi Farmasi

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa Data Run Chart/grafik batang
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi
Periode Laporan Triwulan
Publikasi Data Rapat, Laporan
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Klinik 5 : Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)

Area Klinis
Nama Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication
Error)
Dasar Pemilihan Indikator Kepmenkes no 129 tahun 2008

Perspektif Proses bisnis internal

Jenis Indikator Outcome

Dimensi Mutu Efektifitas ; keselamatan pasien rawat inap

Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan

Definisi Operasional Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang
dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari
kesalahan tersebut.
Kesalahan peresepan obat yang dimaksud adalah kesalahan
yang teridentifikasi pada saat verifikasi resep oleh ins.
Farmasi, meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar
rute, benar waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada
interaksi obat
Numerator Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan
setelah diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter / jumlah sampel

Formula N / D x 100%

Target ≤ 5%

Kriteria Inklusi Resep/ instruksi pengobatan pasien rawat inap yang

ditulis DPJP
Kriteria Ekslusi Resep pasien rawat jalan
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Cara pengumpulan data Retrospektif, Sensus dengan sampling bila jumlah resep
≥ 50 per bulan
Sumber Data Lembar resep di instalasi farmasi unit rawat inap

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa data Run chart, grafik batang

Penanggung Jawab Ka instalasi Farmasi

Periode Laporan Triwulan

Publikasi Data Rapat, laporan

Klinik 6 : Klinis / Insiden Keselamatan Pasien (KTD)

Area Klinis / Insiden Keselamatan Pasien (KTD)

Nama Indikator Kejadian Reaksi Transfusi Darah

Dasar Pemilihan Indikator Reaksi transfusi merupakan semua kejadian yang tidak
menguntungkan bagi penderita, yang timbul selama atau
setelah transfuse, dan memang berhubungan dengan transfusi
tersebut.
Perspektif Proses bisnis internal

Jenis Indikator Proses-Outcome

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada pelayanan Bank

Darah rumah sakit
Definisi Operasional Reaksi transfuse adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfuse darah, dalam bentuk alergi,
infeksi akibat transfuse, hemolysis akibat golongan darah
yang tidak sesuai, atau gangguannsistem imun sebagai akibat
pemberian transfuse darah.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse

Formula N / D x 100%

Target ≤ 0,01%

Kriteria Inklusi Reaksi yang terjadi saat atau setelah pemberian transfuse
darah
Kriteria Ekslusi -

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Cara pengumpulan data Concurrent dengan observasi langsung

Sumber Data Catatan data dalam rekam medis, laporan insiden

keselamatan pasien
Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa data Run chart, grafik batang

Penanggung Jawab PJ mutu Rawat inap dan Ins Laboratorium

Periode Laporan Triwulan

Publikasi Data Rapat, Laporan

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Klinik 7 : Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan Informasi yang Jelas

Area Klinis

Nama Indikator Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan

Informasi yang Jelas
Dasar Pemilihan Indikator Kepmenkes 129 tahun 2008

Perspektif Proses bisnis internal

Jenis Indikator Proses

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medic yang dilakukan
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medic yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Numerator Jumlah pasien yang menerima informasi lengkap dan
memberi persetujuan sebelum dilakukan tindakan (formulir
informed consent terisi lengkap) dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan medic
yang disuvey dalam satu bulan
Formula N / D x 100%

Target 100%

Kriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan medik

Kriteria Ekslusi - Pasien tak sadarkan diri tanpa keluarga dan

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

memerlukan tindakan segera

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Cara pengumpulan data Retrospektif

Sumber Data Formulir informed consent dalam rekam medis ranap

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa data Run chart

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rekam Medis

Periode Laporan Triwulan

Publikasi Data Rapat, laporan

Klinik 8 : Insiden HAIs

Area Klinis
Nama Indikator Insiden HAIs

Dasar Pemilihan Indikator Kepmenkes no.129/Menkes/SK/II/2008

Perspektif Proses bisnis internal

Jenis Indikator Outcome

Dimensi Mutu Efektifitas ; keselamatan

Tujuan Tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian

infeksi rumah sakit
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830

Definisi Operasional Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi

yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di setiap
institusi pelayanan kesehatan. HAIs didefinisikan sebagai
infeksi lokal atau sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang
merugikan keberadaan agen menular atau toksin, yang muncul
≥ 48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP,
ILO dan
ISK
Numerator Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP,
VAP, HAP, ILO dan ISK dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada
periode yang sama
Formula Sesuai masing-masing insiden HAIs

Target Sesuai masing-masing insiden HAIs

Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang berisiko HAIs yang masuk ke rumah
sakit
Kriteria Ekslusi -

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Cara pengumpulan data Retrospektif, Sensus harian dengan sampling

Sumber Data Survey komite PPI

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa data Run chart, grafik batang

Penanggung Jawab Ka Komite PPI

Periode Laporan Triwulan

Publikasi Data Rapat, laporan

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH
SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH, CIMAHI
TELP 022 6000830 FAX. 022 6000830