th e engl baru dan jurnal dari obat

Mengulas artikel

Dan L. Longo, MD, Editor

Anemia dari Peradangan

Tomas Ganz, Ph.D., MD

Dari Departemen Kedokteran dan Patologi, David

Geffen School of Medicine di UCLA, Los Angeles.
Permintaan alamat cetak ulang Dr Ganz di David
SEBUAH penyakit)telahdiakuiselama lebih dari 60 tahun sebagai ringan sampai moder- anemia (kadar

Geffen School of Medicine di UCLA, 43-229 CHS, Box hemoglobin di dalamnya luar biasa parah,nemiaperadang7sampain 12(juga disebutperdesiliter)ebagai
951.690, 10.833 LeConte Ave., Los Angeles, CA 90.095, yanganemiaberkembangonis dalam konteks inflamasi sistemik karena penurunan produksi cytes erythro-, disertai
atau tganz @ mednet dengan pengurangan sederhana dalam hidup eritrosit. 1 The gangguan, seperti anemia defisiensi besi, ditandai
dengan kadar zat besi serum rendah (hypofer- Remia), tetapi berbeda dari anemia defisiensi besi dalam toko besi
.ucla. edu.
yang diawetkan dalam makrofag sumsum, serta makrofag limpa dan hati yang kembali - siklus eritrosit pikun.
N Engl J Med 2019; 381: 1148-1157. DOI:
Dengan demikian, anemia peradangan terutama gangguan distribusi besi. 1
10,1056 / NEJMra1804281

Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.

Sedangkan eritrosit pada anemia defisiensi besi sering kecil (rendah berarti volume sel) dan
hemoglobin-kekurangan (rendah berarti konsentrasi hemoglobin corpuscular), eritrosit pada anemia
peradangan paling sering tampak normal, meskipun mereka menjadi kecil dan pucat dalam subset
pasien , khususnya di antaranya kekurangan zat besi berdampingan atau berkembang sebagai
komplikasi. Umur normal eritrosit manusia adalah sekitar 120 hari, dan bahkan jika umur adalah kadang
apa yang menurun dengan peradangan, sebuah penurunan yang signifikan secara klinis dalam
hitungan cyte erythro- biasanya tidak berkembang sampai minggu ke bulan setelah timbulnya
gangguan inflamasi yang mendasari , akuntansi untuk asosiasi anemia dari in- f lammation dengan
penyakit kronis. Pada pasien sakit kritis, bagaimanapun, anemia peradangan dapat berkembang sangat
pesat, 2 Pada pasien tersebut, perkembangan anemia peradangan sering dipercepat oleh hilangnya con
comitant darah proses (iatrogenik atau penyakit terkait) atau hemolisis, yang dengan cepat membuka
kedok efek supresi inflamasi pada erythropoietic tem sistematis dan ketidakmampuannya untuk
menambah eritropoiesis dalam menanggapi hilangnya cytes erythro-. 3,4

Anemia peradangan dan anemia defisiensi besi adalah dua anemia yang paling umum di seluruh dunia,
dan mereka sering hidup bersama gangguan pada orang yang tinggal di negara-negara berkembang
dengan prevalensi tinggi kekurangan gizi dan tions infec-. 5 Pada populasi dengan akses yang lebih baik ke
perawatan medis dan nutrisi kaya zat besi, anemia peradangan yang klasik berhubungan dengan
gangguan sistemik kronis inflamma- tory, termasuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus sistemik;
penyakit radang usus; infeksi kronis, termasuk tuberkulosis dan acquired immunodeficiency syndrome;
kanker hematologi yang terkait dengan produksi berkerut sitokin in, seperti limfoma Hodgkin dan
beberapa jenis limfoma non-Hodgkin; dan tumor padat tertentu (misalnya, kanker ovarium dan kanker
paru-paru). Semakin, anemia peradangan diakui sebagai penyebab tributing utama atau con- anemia pada
banyak pasien lain dengan peradangan sistemik, termasuk orang-orang dengan penyakit ginjal kronis, 6
gagal jantung kronis, 7 penyakit paru kronis ob- structive, 8 atau kistik fibrosis. 9

1148 med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Anemia dari Peradangan

Peradangan menyimpan hepatosit. besi plasma terikat pada transferin protein

transportasi dan sebagian besar Des-tined untuk pengiriman ke
lammation Inf adalah seperangkat mekanisme biologis yang sumsum erythroblasts yang mengkonsumsi zat besi untuk
berkembang di organisme multisel untuk con- saring dan mensintesis heme dan bin hemoglo-, dengan besi kecil f terendah
menetralisir agen merugikan menular dan lainnya yang memenuhi persyaratan besi dari semua organ dan jaringan lain.
masuk jaringan. The Definisi recog- awal agen tersebut sintesis hepcidin dasar dikendalikan oleh umpan balik yang baik
dimediasi oleh sensor molekul pada membran sel pertahanan dari toko besi dan kadar zat besi plasma.
tuan rumah, dalam sitoplasma sel, atau dalam cairan
ekstraselular (misalnya, reseptor pulsa seperti, reseptor Sistem regulasi besi hati didasarkan pada tindakan antar
Nod-seperti, dan manusia-hidung-mengikat lektin). Pada kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami antara setidaknya
kontak dengan pola molekul tertentu yang merupakan ciri dua jenis sors sen- besi dalam hati yang berinteraksi dengan
khas dari agen fectious atau merugikan in, aktivasi ini sensor tulang hepatosit reseptor protein morphogenetic dan
molekul menghasilkan mediator yang akhirnya menimbulkan mempengaruhi jalur sinyal yang lates transcriptionally Ikutan
manifestasi klinis terdeteksi peradangan. Selain itu, hepcidin sintesis. 12 Kedua jenis sensor besi mendeteksi tingkat
flammation in dapat berkembang sebagai akibat dari transferin diferric dalam plasma (reseptor transferrin 1 dan 2)
disregulasi imun pada gangguan autoimun atau ganas dan jumlah zat besi yang disimpan dalam hati (sensor belum
(misalnya, gangguan rematologi, penyakit usus tory teridentifikasi), masing-masing. anisms mech- besi-sensing ini
inflamma-, dan limfoma Hodgkin). Apakah proses penuaan itu meningkatkan sintesis hepcidin ketika kadar zat besi yang
sendiri menyebabkan lation dysregu- peradangan, bahkan melimpah dan menurunkan selama kekurangan zat besi,
tanpa adanya penyakit inflamasi tertentu, tetap yang sehingga modulasi zat besi ab- serapan dan melepaskan dari
kontroversial. 10 Sitokin, termasuk tumor necrosis-faktor tor α toko dalam menanggapi status zat besi. Peradangan sangat
(TNF-α), interleukin-1, interleukin-6, dan interferon-γ, yang meningkatkan sintesis cidin hep-, yang penting dalam
diproduksi oleh sel-sel inflamasi dalam jam pertama setelah asal-usul patogenesis anemia dari lammation inf. Hepcidin
onset mation inflam-; sitokin ini membatasi eritropoiesis baik sintesis meningkat terutama tetapi tidak exclu- sively 13 karena
secara langsung maupun tidak langsung dan memperpendek interleukin-6, 14 yang bertindak melalui JAK2-STAT3 (Janus
umur eritrosit. kinase 2-sinyal transduser dan penggerak transkripsi 3) cara
path- untuk meningkatkan transkripsi gen hepcidin dalam
hepatosit. Meskipun Cally kecil tapi clini- meningkat relevan
dalam hepcidin serum berkembang bahkan di negara-negara
yang relatif ringan inflamasi sistemik, seperti obesitas, 15 kadar
hepcidin serum dapat meningkat dengan faktor lebih dari 10
pada pasien dengan sepsis dibandingkan dengan orang sehat. 16

besi metabolisme

Selama eritropoiesis normal, bila ada pasokan besi nutrisi

yang memadai dan tidak adanya lammation inf, sistemik
homeostasis besi mempertahankan kadar zat besi plasma
di kisaran 10 sampai 30 pM dan toko besi seluruh tubuh
dalam kisaran 0,3 sampai 1 g, dengan ujung bawah dari
rentang khas untuk wanita usia reproduksi. Mekanisme
utama pusat homeostasis besi pada interaksi antara
eritropoiesis
hepcidin besi hormon peraturan, yang diproduksi oleh
hepatosit, dan portin ferro, yang kedua reseptor hepcidin Eritrosit dihasilkan dari sel induk hematopoietik dalam
dan eksportir besi selular satunya melalui mana besi sumsum melalui langkah-langkah yang melibatkan pilihan
ditransfer ke plasma darah 11 ( Gambar. 1). din Hepci- keturunan semakin lebih terbatas 17

menghambat aktivitas besi mengekspor portin ferro,
dengan demikian mengendalikan transfer besi untuk
plasma darah dari enterosit duodenum besi-menyerap, dari
makrofag yang mendaur ulang besi eritrosit pikun, dan dari
zat besi
dan penurunan kapasitas proliferasi. 18 Meskipun jalur khusus
mengendalikan pilihan keturunan ini masih belum dipahami
sepenuhnya, 19 tampak bahwa beberapa populasi nenek
moyang awal memiliki potensi untuk kedua diferensiasi
myeloid dan eritroid atau diferensiasi megakaryocytic,
dengan pilihan jalan bias oleh saling bermusuhan

med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019 1149

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

Interleukin-6

Hati

Limpa

hepcidin

hepcidin _
FPN
_ Fp n

Fp n

↓ Fe Besi-daur ulang
↓ Fe makrofag
Sel-sel ↓ Red

hepcidin ↓ Plasma
Fe-Tf

sumsum

hepcidin tulang
FPN
izin
_
↓ Fe

Usus duabelas jari gangguan

fungsi
ginjal

Gambar 1. Perubahan Iron Homeostasis di Anemia dari Inf lammation.

pembatasan besi pada anemia peradangan dimediasi oleh interaksi peningkatan kadar hepcidin dengan ferroportin eksportir besi (FPN).
kelebihan hepcidin diperburuk jika fungsi ginjal terganggu. Fe-Tf Menandakan zat besi transferin kompleks.

interaksi antara dua faktor transkripsi: PU.1, yang
mendukung diferensiasi myeloid, dan GATA1, yang
mendukung diferensiasi erythroid. 17
Proporsi relatif dari dua faktor transkripsi dapat dipengaruhi oleh
peradangan. Prekursor pertama sepenuhnya berkomitmen untuk
eritroid diferensiasi adalah BFU-E (burst-membentuk satuan,
eritroid), ditentukan oleh kemampuan sel-sel ini berkembang biak aktivin-seperti dari TGF-β (Transform- ing faktor
dan menimbulkan kelompok besar sel erythroid ketika dikultur
dalam dium saya- semipadat dengan faktor pertumbuhan yang
tepat . Sebuah tipe sel yang lebih berbeda adalah CFU-E
(colony-forming unit, eritroid), yang menghasilkan sel-sel eritroid
lebih sedikit di bawah kondisi ini. 18 CFU-Es menimbulkan bahkan
proerythroblasts lebih dibedakan. Setiap rubriblas kemudian
mengalami empat atau lima divisi, yang masing-masing
menghasilkan progres- sively lebih matang erythroblasts
locytes, yang ditandai dengan konten RNA sisa mereka.
Dalam darah, retikulosit dewasa menjadi eritrosit cekung bi.
Tingkat kelangsungan hidup CFU-Es dan erythroblasts awal
ditentukan oleh poietin erythro-, dan diferensiasi dan
pembagian erythroblasts dikendalikan oleh tingkat ropoietin
eryth- dan besi, 20 serta oleh satu atau lebih anggota
pertumbuhan β) superfamili. 21 Eritropoiesis tergantung pada
tingkat transferin diferric dalam plasma, faktor yang relevan
dengan usul patogenesis dari anemia besi-restriktif.
patogenesis

hemoglobin-sintesis, akhirnya enucleating untuk menghasilkan Perspektif evolusioner

retikuloendotelial Menanggapi infeksi atau cedera dengan mendukung proses
pertahanan tuan rumah atas proses rumah tangga seperti
eritropoiesis adalah menguntungkan

1150 med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Anemia dari Peradangan

stimulus
inflamasi

↑ sel
myeloid

Interferon-γ
nenek moyang
Interleukin-6
yang sama
TNF-α
Interferon-γ
hepcidin

↓ prekursor Hypoferremia ↓ Iron rilis

eritroid

↑ Erythrophagocytosis
↓ Proliferasi
↓ eritrosit umur

sumsum tulang Ddanrahmakrofagdanbesibesi-daur-daurulangulangmakrofag darah

Gambar 2. Peran sistemik Inf lammation di Anemia.

inflamasi sistemik ditandai oleh tingginya tingkat sitokin bahwa bias hematopoiesis terhadap produksi sel myeloid (besar panah hijau) daripada
eritropoiesis (panah merah) (interferon-γ), menghambat eritroid-prekursor proliferasi (tumor necrosis factor α [TNF-α] ), mengaktifkan makrofag
untuk erythrophagocytosis dan dengan demikian memperpendek umur eritrosit (interferon-γ), dan menghambat pelepasan besi daur ulang dari
makrofag (interleukin-6 melalui hepcidin), menyebabkan hypoferremia. Hypoferremia menghambat proliferasi eritroblast. Garis putus-putus
mewakili mediator larut yang mengatur eritropoiesis selama inflamasi.

strategi evolusi yang menyediakan pekerjaan frame-berguna
untuk memahami anemia tion inflamma-. Hypoferremia dan
peningkatan produksi dan aktivasi leukosit melayani tuan
pertahanan dengan mengorbankan produksi eritrosit dan
kelangsungan hidup eritrosit. Peningkatan produksi leukosit
dan hypoferremia mengurangi jumlah prekursor throid ery-,
dan aktivasi makrofag memperpendek eritrosit umur
(Gambar. 2). Umur panjang eritrosit buffer Konsekuensi dari
eritropoiesis menurun selama infeksi paling akut. Pada
infeksi kronis atau gangguan matory inflam-, jumlah eritrosit
sering direduksi menjadi sebuah negara yang stabil anemia
di mana penghancuran eritrosit cocok produksi berkerut de-
mereka, suatu kondisi yang sudah sangat sulit untuk model
pada hewan pengerat laboratorium.
Hypoferremia
menyerbu selama infeksi dengan teria bac- ekstraseluler, hanya
berisi 2 sampai 3 mg zat besi, seperti com- dikupas dengan 3
sampai 4 g total besi tubuh, dan kadar besi mereka ternyata lebih
setiap beberapa jam, membuat tingkat zat besi plasma berpotensi
tidak stabil saat pasokan besi atau perubahan permintaan. ESIS
Erythropoi- merupakan konsumen utama besi dari plasma, dan
daur ulang pikun atau rusak eritrosit berusia oleh makrofag
adalah sumber utama zat besi untuk plasma. Keduanya sangat
SETELAH fected oleh berbagai proses inflamasi, mak- ing kontrol
ketat dari tingkat zat besi selama mation inflam- sangat penting
bagi pertahanan tuan rumah. Tingginya kadar beredar hepcidin,
dirangsang oleh interleukin-6, menghambat ekspor besi seluler ke
dalam plasma, sehingga mengurangi kedua usus penyerapan zat
besi dan pelepasan besi dari makrofag eritrosit-daur ulang di
limpa dan hati. Makrofag dan hepatosit, dua jenis sel yang
menumpuk besi, mengeluarkan sejumlah besar feritin melalui
mekanisme tory secre- non-klasik. 24 Hypoferremia terkait dengan
plasma feritin dan hepcidin peningkatan kadar adalah karakteristik

Hypoferremia berkembang dalam beberapa jam pertama dari anemia peradangan, mana- seperti pada anemia defisiensi

setelah infeksi atau peristiwa lammatory inf lainnya. Penurunan besi, hypoferremia terkait dengan kadar plasma feritin dan
di tingkat zat besi plasma dan saturasi Ferrin trans- dapat hepcidin rendah adalah karakteristik.
berfungsi untuk mencegah tion genera- besi nontransferrin-
terikat, sebuah badan-dengan spesialisasi besi sekarang diakui
sebagai stimulus ampuh untuk patogenisitas bakteri gram
negatif 22,23 dan mungkin mikroba lain juga. Plasma dan cairan
ekstraseluler lainnya, yang merupakan kompartemen
hypoferremia inflamasi, seperti hypofer- yang

med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019 1151

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

Remia kekurangan zat besi sistemik, memiliki efek tory inhibitor
pada eritropoiesis. Besi tidak hanya stoikiometri membatasi untuk
tesis hemoglobin syn, di mana setiap molekul hemoglobin ulang
quires empat atom besi. Sebaliknya, eritropoiesis dihambat oleh
hypoferremia 25,26 pada set point yang relatif tinggi (saturasi
transferin dari 15 sampai 20%) dengan cara yang muncul untuk
melindungi pasokan besi untuk jaringan lain (misalnya, otot,
sistem saraf pusat, dan sumsum nonerythroid), yang kurang
dipengaruhi oleh plasma menurun tingkat zat besi.
Sumsum Tulang Pemrograman Ulang
umur rocyte, sekitar 90 hari, telah konsisten menunjukkan,
awalnya dengan penggunaan pelacak besi radioaktif 36 dan
saat ini dengan cara pengukuran dihembuskan karbon
Senin-oksida, 37 produk degradasi heme. Sebuah de-
berkerut eritrosit umur juga terlihat pada banyak pasien
dengan lammation inf yang tidak memiliki anemia, 37
sehingga anemia akan mengembangkan hanya ketika
kompensasi erythropoietic terganggu. Heterogenitas yang
mendasari penyakit anemia dari lammation inf membuat
kemungkinan bahwa beberapa faktor yang berkontribusi
terhadap peningkatan penghancuran eritrosit, termasuk
aktivasi makrofag 28

Leukositosis dan peningkatan produksi cytes leuko- dalam (Yang dapat mempengaruhi ambang batas untuk pengakuan
sumsum adalah awal sponses kembali inflamasi, diwujudkan eritrosit penuaan) dan paparan rocytes eryth- untuk
pengamat kerusakan inflamasi. 38
dalam sumsum dengan peningkatan jumlah prekursor
myeloid (rasio myeloid untuk erythroid prekursor,> 4: 1). Istilah “anemia konsumtif peradangan” mengacu pada
Seperti reprogram- ming dari sumsum dimediasi oleh sitokin gangguan di mana hemophagocytosis oleh makrofag
tory inflamma- (misalnya, TNF-α 27 dan interferon-γ, 28 teraktivasi merupakan penyebab utama anemia. 39 Ekstrapolasi
dari frank anemia litik hemo- terkait dengan infeksi dan
yang telah dipelajari paling luas) yang mengaktifkan PU.1 faktor peradangan sistemik berat, eritrosit kemungkinan akan rusak
transkripsi untuk mempromosikan myelopoiesis dan limfopoiesis bahkan dalam anemia peradangan oleh deposisi antibodi dan
dengan mengorbankan eritropoiesis. melengkapi dan cedera dari helai fibrin mikrovaskuler.
Kapasitas BFU-E untuk menimbulkan sel eritroid lebih
dibedakan juga dihambat oleh sitokin inflamasi. 29,30

Diagnosis Anemia dari Peradangan

Bentuk lain dari pemrograman ulang sumsum dimediasi
oleh penekanan inflamasi ropoietin eryth-, hormon utama
erythropoietic. tingkat serum erythropoietin berkurang dalam
subkelompok pasien dengan inf sistemik lamma- tion, 31,32 setidaknyaGejala anemia ringan sampai sedang di tients pa-
dibandingkan dengan pasien yang memiliki gelar yang sama
dari anemia kekurangan zat besi. Masuk akal dari mekanisme
yang tergantung pada efek peradangan pada erythropoietin-
memproduksi sel interstitial ginjal didukung oleh percobaan
dalam model murine. 33 Ness responsive- prekursor eritroid
untuk erythropoietin juga dirugikan oleh lammation inf, seperti
yang biasa dimanifestasikan oleh peningkatan kebutuhan
erythropoietin eksogen pada pasien dengan penyakit stadium
akhir kid- ney yang memiliki peradangan. 34,35 The sistance
kembali ke erythropoietin dimediasi sebagian melalui
penurunan jumlah reseptor erythropoietin pada nenek moyang
erythroid, yang merupakan baru-baru ini menggambarkan efek
hypoferremia yang menghasilkan kapasitas proliferasi
berkurang dari nenek moyang ini. 20
dengan anemia lammation inf termasuk kelelahan,
intoleransi latihan, dan saat aktivitas dys- pnea, tetapi
gejala ini sulit untuk pembeda guish dari efek mation
inflam- sistemik kronis. Anemia dari lammation inf
didiagnosis pada pasien dengan anemia normositik dan
normokromik (rata-rata volume corpuscular yang normal
dan normal berarti sel hidup hemoglobin konsentrasi-
trasi, masing-masing) di antaranya ada bukti inflamasi
sistemik (peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit atau
tingkat protein C-reaktif) dan bukti pembatasan besi yang
tidak disebabkan oleh kekurangan zat besi sistemik
(transferin rendah satura- tion [<20%] bersama dengan
tingkat feritin serum yang tinggi [> 100 ug per liter]).

Dipersingkat eritrosit Masa Hidup

Pada pasien dengan anemia peradangan, sebuah erate mod-
(sekitar 25%) penurunan eryth- yang

1152 med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Anemia dari Peradangan

Perbedaan biomarker anemia dari flammation in dan

Tabel 1. Perbedaan Biomarker Defisiensi Besi dan Anemia Inflamasi.
kekurangan zat besi yang benar tercantum dalam Tabel 1.
Dalam prakteknya, tanda tersebut adalah setidaknya bantuan-
ful ketika mereka paling dibutuhkan (yaitu, ketika anemia Defisiensi Anemia dari
biomarker * besi Peradangan
lammation inf rumit oleh ing coexist- kekurangan zat besi). 40 Tantangan
utama untuk mengembangkan algoritma yang berlaku secara Mean corpuscular volume Rendah Normal
luas yang akan menilai kontribusi defisiensi zat besi pada Berarti hemoglobin corpuscular Rendah Normal
anemia peradangan termasuk geneity heterogen dari penyakit konten hemoglobin retikulosit Rendah Normal
yang mendasari, tingkat keparahan relatif variabel komponen Persentase eritrosit hipokromik Tinggi Rendah
peradangan dan kekurangan zat besi, dan kurangnya tes
transferin serum Tinggi Rendah
dard-standar untuk mengevaluasi kinerja tanda tersebut secara
transferin reseptor serum Tinggi Normal
individu atau dalam kombinasi. Cally Histori-, tidak adanya besi
feritin serum Rendah Tinggi
stainable di sumsum tulang digunakan sebagai standar untuk
sis diagno- kekurangan zat besi, tetapi tes ini adalah hepcidin serum Rendah Tinggi

inappropri- i pemerintah RI invasif dalam kebanyakan situasi

dan tunduk pada masalah sampling dan interpretasi oleh
thologists pa- . 41-43 Oleh karena itu tidak berguna dalam studi
klinis besar yang akan diperlukan untuk pengembangan
algoritma nostic diag- umumnya berlaku untuk mendeteksi
kontribusi vant klinis rele defisiensi zat besi pada pasien
dengan anemia peradangan.
Sebuah solusi klinis praktis untuk tantangan mendiagnosa
kekurangan zat besi pada pasien dengan anemia peradangan adalah
untuk fokus pada tection de- dan diagnosis spesifik dari setiap
kehilangan darah okultisme (paling sering gastrointestinal) dan pada
setiap kehilangan darah iatrogenik dari prosedur dan pengambilan
* nilai-nilai biomarker menengah yang diharapkan ketika kedua kekurangan zat besi dan anemia
peradangan yang hadir.
memperbaiki anemia jika disebabkan semata-mata oleh
kekurangan zat besi dan mengelola setengah jumlah ini. Sebuah
formula yang berguna dan mudah diingat untuk perkiraan ini
adalah sebagai berikut: besi (dalam miligram) = hemo- globin
defisit (dalam gram per desiliter) × berat badan (dalam pound
[mengkonversi kilogram ke pound dengan mengalikan 2,2]).
Parsial koreksi hemoglobin biasanya terjadi dalam 4 minggu
setelah pengobatan dengan besi intravena dan tingkat off dengan
8 minggu, tetapi pasien mungkin melihat peningkatan subjektif
jauh lebih awal. Untuk satu kali pengobatan, semua persiapan besi
intravena yang tersedia saat ini Serupa dengan aman dan efektif,
sehingga persiapannya spesifik dan jadwal administrasi harus

sampel darah. Sebuah percobaan terapi besi nous lisan atau intrave-
kemudian dapat dipertimbangkan, tergantung pada urgensi
penggantian besi dan efek samping dari terapi besi sebelumnya,
dengan dampak yang mungkin dari besi pada kedua proses penyakit
yang mendasarinya dan pasien secara keseluruhan kesejahteraan
diperhitungkan.
Penyerapan zat besi oral umumnya Im dipasangkan pada
penyakit dengan peradangan sistemik, 44
meskipun selama inflamasi ringan, efek ini menetral oleh besi
efek penyerapan mempromosikan kekurangan zat besi.
anemia mation inflam-, administrasi besi oral karena itu kurang
dapat diandalkan dibandingkan rute parenteral dan hasil koreksi
lebih lambat dari defisit besi. Sebaliknya, persiapan besi
intravena telah menjadi lebih aman untuk mengelola dan dapat
sangat efektif dalam anemia lammation inf dicampur dengan
kekurangan zat besi. 32
dipilih atas dasar kemudahan untuk rawat pa- dan total biaya. 46
Sehubungan dengan potensi dampak pengganti besi
pada proses penyakit yang mendasarinya, infeksi aktif,
terutama dengan bakteri gram negatif, menjadi perhatian
khusus karena bukti--bukti dari model hewan 22 dan data
klinis 47
bahwa kelebihan mengimplikasikan besi dalam bentuk non besi
transferin terikat sebagai penambah mikro patogenisitas bial.
45 Dalam pemikiran besi sembarangan suplementasi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas pada pengaturan sumber daya rendah di
mana infeksi yang kekurangan endemik dan nutrisi yang terbelalak
menyebar. 48
Pengobatan

Salah satu pendekatan untuk terapi besi intravena di tients pa- dengan Perawatan yang menargetkan proses matory menular atau inflam-
kedua gangguan adalah untuk memperkirakan jumlah zat besi yang akan yang menyebabkan anemia tion inflamma- tidak hanya akan
diperlukan untuk sepenuhnya memperbaiki anemia tetapi juga

med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019 1153

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

meningkatkan banyak gejala dan defisit yang disebabkan oleh anemia ringan pada pasien tersebut tetapi mungkin akibat perang gembar-

penyakit primer. perawatan tersebut kedepan sana lebih mungkin gembor untuk anemia yang lebih berat (kadar hemoglobin, <10 g per

dibandingkan pengobatan yang ditujukan semata-mata anemia
peradangan untuk menghasilkan perbaikan yang berarti bagi pasien.
Dengan KASIH memperlakukan seperti, anemia dapat dikurangi
sangat cepat, seperti yang didokumentasikan pada pasien dengan
penyakit Castle-pria setelah pengobatan dengan anti-interleu- kin-6
antibodi, 49 pasien dengan arteritis raksasa-sel setelah pengobatan
dengan glukokortikoid, 50 dan tients pa- dengan rheumatoid arthritis
yang menerima anti-interleukin-6 atau terapi anti-TNF-α, 51 dengan
peningkatan yang signifikan secara klinis di hemoglobin terlihat
setelah 2 minggu pengobatan. Pada pasien dengan TB anemia,
penggunaan agen antimikroba sepenuhnya diselesaikan anemia pada
sekitar sepertiga dari pasien setelah 1 bulan pengobatan dan di sekitar
setengah pasien setelah 2 bulan pengobatan. 52
desiliter). Penggunaan pengobatan ini pendekatan pada pasien dengan
anemia dari mation inflam- yang tidak memiliki penyakit ginjal kronis telah
dipelajari hanya dalam cara yang sangat terbatas, 56
dan risiko dan manfaat terapi erythropoietin penyakit
tertentu tetap tidak menentu.
Dalam pandangan keterbatasan ini, pengobatan anemia dari
lammation inf dengan erythropoietin, dengan atau tanpa besi
intravena, pada pasien yang tidak memiliki penyakit ginjal kronis
harus dipertimbangkan secara individual, dengan cocok bene-
yang akan berarti bagi pasien hati-hati ditimbang terhadap risiko
didokumentasikan intervensi ini, sebagaimana didefinisikan dalam
penelitian yang melibatkan pasien dengan penyakit ginjal kronis
yang tidak memerlukan dialisis. Sebagai contoh,
mempertimbangkan dua pasien, baik dengan tingkat hemoglobin

Sayangnya, pengobatan yang efektif dari derlying
peradangan un- tidak selalu layak. Sebagai opsi khusus
pengobatan untuk anemia dari mation inflam-, derivatif
erythropoietin, dengan atau dengan- keluar besi
intravena, telah dikembangkan dan diuji terutama pada
pasien dengan penyakit ginjal kronis. Selain efek
flammation in, pasien tersebut sering memiliki penurunan
peningkatan anemia-merangsang diharapkan dalam
produksi ginjal erythropoietin. Meskipun telah ada
beberapa studi klinis spesifik mekanisme kerja dari
erythropoietin de- rivatives dikombinasikan dengan besi
intravena, 53 obat gabungan diharapkan untuk melawan
efek besi membatasi lammation inf, serta resistensi terkait
dengan erythropoietin endogen.
Sebuah tinjauan sistematis pengobatan anemia dengan
derivatif erythropoietin pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dengan demikian memperbaiki pembatasan besi.
yang tidak memerlukan terapi ginjal pengganti menunjukkan
peningkatan yang nyata dalam kadar hemoglobin darah dan
beberapa perbaikan dalam gejala yang berhubungan dengan
anemia. Bagaimana- pernah, tidak ada efek terukur pada risiko
pengembangan penyakit yang membutuhkan terapi ment ginjal-
replace-. 54 Risiko (Kepala ly treatment- stroke yang terkait) dan
beberapa potensi manfaat pengobatan dengan darbopoetin
untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis dan anemia relatif
ringan (mirip keparahan anemia tion inflamma-) baru-baru ini
dianalisis dan hati-hati con- sidered. 55 Para penulis menyimpulkan dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup dan gangguan
bahwa pengobatan dengan darbopoetin mungkin tidak
dianjurkan untuk
8,5 g per desiliter. Para pasien yang rumah sakit- terwujud
dengan manifestasi multiorgan vaskulitis sistemik dan urin kateter
terkait tion infec- lebih mudah untuk mengobati anemia tapi jauh
lebih kecil kemungkinannya untuk mendapatkan keuntungan
penuh arti dari tion correc- anemia dibandingkan pasien yang
adalah seorang ibu kerja dua anak dan menerima terapi sebagian
efektif untuk penyakit inflamasi usus.
senyawa baru untuk pengobatan khusus anemia peradangan
sedang dalam pengembangan. Mekanisme yang ditargetkan
dirancang untuk kembali ayat hypoferremia pada anemia
peradangan dengan mengurangi tingkat hepcidin dengan
penggunaan binder hepcidin atau dengan menghambat akses
hepcidin target ferroportin atau antagoniz- ing jalur sinyal yang
merangsang produksi hepcidin selama inflamasi (Tabel 2). Prolyl
inhibitor hidroksilase merangsang tion produc- dari
erythropoietin tetapi juga dapat bertindak langsung pada
mukosa usus untuk meningkatkan penyerapan zat besi dan
Kontribusi Anemia Peradangan ke Merugikan
hasil
Dalam bertahan hidup, sebuah, studi kohort prospektif sangat besar,
anemia peradangan pada pasien yang lebih tua (> 60 tahun)
kualitas hidup terkait kesehatan, yang paling menonjol, gangguan
fisik memfungsikannya. 70 Namun, penelitian tersebut tidak dapat
deter- tambang apakah anemia peradangan hanyalah

1154 med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Anemia dari Peradangan

Meja 2. Senyawa bawah Pembangunan untuk Pengobatan Anemia Inflamasi.

Senyawa Target* Tahap Pembangunan (Studi)

derivatif heparin BMP yang merangsang sintesis hepcidin tahap praklinis (Poli et al. 57)

hemojuvelin larut BMP yang merangsang sintesis hepcidin tahap praklinis (Theurl et al. 58)

Direkayasa pengikat hepcidin Hepcidin tahap praklinis (Hohlbaum et al. 59) dan
Tahap 1 (Boyce et al. 60)

antibodi monoklonal Ferroportin, memblokir akses hepcidin Tahap 1 (Sheetz et al. 61)

BMP-6 Tahap 1 (Sheetz et al. 61)

hepcidin Tahap 1 (Vadhan-Raj et al. 62) dan praklinis

Tahap (Sasu et al. 63)

Hemojuvelin tahap praklinis (Kovac dkk. 64)

Momelotinib reseptor BMP (ACVR1) dan JAK1 tahap praklinis (Asshoff et al. 65) dan fase 3
dan JAK2 (Mesa et al. 66) †

TP-0184 reseptor BMP (ACVR1) Tahap 1 (Peterson et al. 67)

Prolyl hidroksilase inhibitor HIF hydroxylases prolyl tahap praklinis (Barrett et al. 68) dan fase 2
(Chen et al. 69) ‡

* ACVR1 menandakan aktivin A, BMP morphogenetic tulang protein, HIF faktor hipoksia-diinduksi, dan JAK1 dan JAK2 Janus kinase 1 dan 2, masing-masing
reseptor 1.
† Penelitian fase 3 melibatkan pasien dengan mielofibrosis. ‡ Tahap 2 Penelitian
melibatkan pasien dengan penyakit ginjal kronis.

penanda hasil yang merugikan atau secara signifikan
memberikan kontribusi kepada mereka. 71 Pada prinsipnya, tion
kontribusinya anemia peradangan ke out merugikan datang
dapat dipastikan hanya bila perawatan sangat spesifik dan aman
untuk gangguan ini menjadi tersedia untuk uji klinis.
hasil yang lebih baik yang berarti bagi Pa- tients. Peningkatan
pemahaman asal-usul patogenesis anemia dari lammation inf
telah dirangsang pengembangan berkelanjutan dari terapi
bertarget yang menawarkan pilihan pengobatan tambahan di
masa depan.

Dr Ganz melaporkan menerima dukungan hibah, honorarium, dan biaya dari

Ringkasan
Anemia dari lammation inf adalah sindrom yang sangat lazim
dikaitkan dengan tion inflamma- sistemik. Dalam bentuk yang
paling umum, anemia in f lammation ini mudah didiagnosis
Keryx Biopharmaceuticals dan Akebia Therapeutics konsultasi, yang dipekerjakan
oleh dan menerima dukungan nonfinansial dari Intrinsik LifeSciences, menerima
biaya konsultasi dari Vifor Fresenius, La Jolla Farmasi, Sierra Onkologi, dan Ambys
Obat-obatan, menerima honorarium dari Gilead Sci-ences, memegang
permohonan paten tertunda pada erythroferrone dan Erfe polipeptida dan
metode mengatur metabolisme besi (US 2016/0122409 A1), ditugaskan untuk

sebagai cytic normo-, anemia normokromik terkait dengan Silarus Therapeutics, dan memegang paten pada peraturan kompetitif hepcidin
mRNA oleh larut dan sel hemojuvelin -associated (AS 7534764B2). Tidak ada
saturasi transferin rendah tetapi tingkat ferritin serum yang
potensi conf lict lain yang menarik relevan dengan artikel ini dilaporkan.
tinggi. Dengan pengobatan yang tersedia saat ini proaches ap-,
langkah-langkah terapi diarahkan pada penyakit yang
mendasari yang paling mungkin untuk menghasilkan
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org.

Referensi

1. Cartwright GE. Anemia gangguan ic chron-. Semin
Hematol 1966; 3: 351-
75.
2. Thomas J, Jensen L, Nahirniak S, Gib- ney RTN.
Anemia dan transfusi darah praktek dalam sakit kritis:
calon tinjauan kohort. Jantung Paru 2010; 39: 217-
25.
3. Scharte M, Fink MP. fisiologi sel darah merah
dalam penyakit kritis. Crit Perawatan Med 2003; 31:
Suppl: S651-S657.
4. Corwin HL, Krantz SB. Anemia yang sakit kritis:
anemia “akut” penyakit kronis. Crit Perawatan Med
2000; 28: 3098-9.
5. Shaw JG, Friedman JF. Kekurangan zat besi anemia: fokus pada
penyakit menular di negara-negara yang lebih kecil berkembang.
Anemia 2011; 2011: 260.380.
6. Hanudel MR, Chua K, Rappaport M, et al.
Pengaruh asupan zat besi dan penyakit ginjal kronis
pada faktor pertumbuhan fibroblast 23 metabolisme
dalam tipe liar
dan hepcidin knockout tikus. Am J Physiol ginjal
Physiol 2016; 311: F1369-F1377.
7. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, et al. Tumpul
produksi erythropoietin dan pasokan zat besi yang
rusak untuk eritropoiesis sebagai penyebab utama
anemia pada pasien dengan gagal jantung kronis. Eur
Hati J 2005; 26: 2232-7.
8. Boutou AK, Hopkinson NS, Polkey
MI. Anemia pada penyakit monary pul- obstruktif
kronik: wawasan preva- nya

med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019 1155

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat
lence dan patofisiologi. Clin Sci (Lond) 2015; 128:
283-95.
9. Fischer R, Simmerlein R, Huber RM, Schiff l H, Lang
SM. penyakit paru-paru keparahan, peradangan
kronis, defisiensi besi, dan respon eritropoietin pada
orang dewasa dengan cystic fibrosis. Pediatr
Pulmonol 2007; 42: 1193-7.
10. Stauder R, Valent P, Theurl I. Anemia pada usia
yang lebih tua: etiologi, implikasi klinis, dan
manajemen. Darah 2018; 131: 505-14.
11. Ganz T. besi sistemik homeostasis. Physiol Rev
2013; 93: 1721-1741.
12. Wang CY, Babitt JL. Hati besi penginderaan dan besi
tubuh homeostasis. Darah 2019; 133: 18-29.
13. Roth MP, Meynard D, Coppin H. Ikutan lators
ekspresi hepcidin. Vitam Horm 2019; 110: 101-29.
14. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et al. IL-6
memediasi hypoferremia dari tion lamma- inf dengan
menginduksi sintesis besi peraturan hepcidin hormon.
J Clin Invest 2004; 113: 1271-6.
15. Tussing-Humphreys LM, Nemeth E, Fantuzzi G,
et al. Peningkatan din hepci- sistemik dan deplesi
besi dalam obesitas betina pausal premeno-.
Obesitas (Silver Spring) 2010; 18: 1449-1456.
16. Li H, Rose MJ, Tran L, et al. ment mengembangkan-dari 30. Berarti RT Jr, Krantz SB. Penghambatan erythroid unit
metode untuk penentuan sensitif dan kuantitatif dari pembentuk koloni manusia dengan interferon gamma
hepcidin dalam serum manusia menggunakan LC-MS / MS. dapat dikoreksi dengan ulang erythropoietin manusia
J farmakokinetik Metode Toxicol macol 2009; 59: 171-80.
17. Orkin SH. Diversifikasi sel induk poietic haemato- ke 31. Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S, Abeloff MD,
garis keturunan tertentu. Nat Rev Genet 2000; 1: 57-64.
18. Dzierzak E, Philipsen S. Erythropoie- sis:
pengembangan dan diferensiasi. Cold Spring Harb
perspect Med 2013; 3 (4): a011601.
19. Dulmovits BM, Hom J, Narla A, mo- handas N,
Blanc L. Karakterisasi, Ikutan lation, dan penargetan
dari erythroid itors progen- di normal dan teratur
eritropoiesis manusia. Curr Opin Hematol 2017; 24:
159-66.
20. Khalil S, Delehanty L, Grado S, et al. Besi
modulasi eritropoiesis adalah sebagai- sociated
dengan kontrol Scribble-dimediasi reseptor
erythropoietin. J Exp Med 2018; 215: 661-79.
21. Suragani RN, Cadena SM, Cawley SM, et al.
Transforming growth factor-β super keluarga ligan
perangkap ACE-536 mengoreksi ane- mia dengan
mempromosikan tahap akhir erythropoie- sis. Nat Med
2014; 20: 408-14.
22. Stefanova D, Raychev A, Deville J, et al. Hepcidin
melindungi terhadap mematikan Esche- richia coli sepsis
pada tikus diinokulasi dengan isolat dari pasien sepsis.
Menginfeksi Im mun 2018; 86 (7): e00253-18.
23. Stefanova D, Raychev A, Arezes J, et al. hepcidin
endogen dan agonis yang memediasi resistensi terhadap
infeksi yang dipilih dengan membersihkan besi non-
transferin-terikat. Darah 2017; 130: 245-57.
24. Truman-Rosentsvit M, Berenbaum D,
1156
Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Spektor L, et al. Feritin disekresi melalui 2 jalur
vesikular non-klasik yang berbeda. Darah 2018; 131:
342-52.
25. Bullock GC, Delehanty LL, Talbot AL, et al. kontrol
besi erythroid ment mengembangkan- oleh aconitase
terkait jalur regulasi baru. Darah 2010; 116: 97-
108.
26. Han AP, Yu C, Lu L, et al. Heme-Ikutan lated
eIF2alpha kinase (HRI) diperlukan untuk regulasi
translasi dan kelangsungan hidup prekursor erythroid
di kekurangan zat besi. EMBO J 2001; 20: 6909-18.
27. Orsini M, Chateauvieux S, Rhim J, et al.
Sphingolipid-dimediasi inf lammatory sig- naling
menyebabkan penghambatan autophagy mengkonversi
eritropoiesis untuk myelopoiesis dalam sel induk /
progenitor hematopoietik manusia. Sel Death Berbeda
2019; 26: 1796-812.
28. Libregts SF, Gutiérrez L, de Bruin AM, et al.
produksi kronis IFN-γ pada tikus menginduksi anemia
dengan mengurangi masa hidup eritrosit dan
menghambat eritropoiesis melalui IRF-1 / PU.1 sumbu.
Darah 2011; 118: 2578-88.
29. Berarti RT Jr, Dessypris EN, Krantz SB.
Penghambatan erythroid manusia colony- unit
membentuk oleh interleukin-1 dimediasi oleh
interferon gamma. J Sel Physiol 1992; 150: 59-64.
combinant. Darah 1991; 78: 2564-7.
Spivak JL. Penurunan respon ropoietin eryth- pada
pasien dengan anemia kanker. N Engl J Med 1990;
322: 1689-1692.
32. Cazzola M, ponchio L, de Benedetti F, et al. pasokan besi
yang rusak untuk ESIS erythropoi- dan produksi erythro-
poietin endogen yang memadai dalam anemia associ-
diciptakan dengan arthritis kronis remaja sistemik-onset.
Darah 1996; 87: 4824-30.
33. Souma T, Yamazaki S, Moriguchi T, et al.
Plastisitas sel erythropoietin- memproduksi ginjal
mengatur fibrosis. J Am Soc Nephrol 2013; 24:
1599-616.
34. Macdougall IC, Cooper AC. resistensi poietin
Erythro-: peran tion lamma- inf dan pro-inf sitokin
lammatory. Dial Transplantasi Nephrol 2002; 17:
Suppl 11: 39-43.
35. Kimachi M, Fukuma S, Yamazaki S, et al. elevasi
kecil dalam tingkat protein C-reaktif memprediksi
kejadian erythropoiesis- merangsang agen
hyporesponsiveness antara pasien hemodialisis.
Nefron 2015; 131: 123-30.
36. Cavill saya, Bentley DP. Eritropoiesis dalam anemia
rheumatoid arthritis. Br J Haematol 1982; 50: 583-90.
37. Mitlyng BL, Singh JA, Furne JK, Ruddy J, Levitt MD.
Penggunaan napas karbon pengukuran monox- ide untuk
menilai kelangsungan hidup eritrosit pada subyek dengan
penyakit kronis. Am J Hematol 2006; 81: 432-8.
med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019
The New England Journal of Medicine
38. Kim A, Fung E, Parikh SG, et al. Sebuah model tikus
anemia dari lammation inf: patogenesis kompleks
dengan dence depen- parsial pada hepcidin. Darah
2014; 123: 1129-
36.
39. Zoller EE, Lykens JE, Terrell CE, et al.
Hemophagocytosis menyebabkan anemia konsumtif
lammation inf. J Exp Med 2011; 208: 1203-1214.
40. Petzer V, Theurl saya, Weiss G. Kerja membentuk
likasikan dan konsep yang muncul untuk mengobati
saldo im- homeostasis besi pada penyakit lam- matory
inf. Pharmaceuticals (Basel) 2018; 11: 135.
41. Thomason RW, Lavelle J, Nelson D, Lin K, terapi
besi Uherova P. parenteral dikaitkan dengan pola
karakteristik pewarnaan besi di sumsum tulang smear
aspirasi. Am J Clin Pathol 2007; 128: 590-3.
42. Barron BA, Hoyer JD, Tefferi A. Sebuah laporan
sumsum tulang besi stainable absen tidak diagnostik
kekurangan zat besi. Ann Hematol 2001; 80: 166-9.
43. Krause JR, Brubaker D, Kaplan S. Perbandingan
besi stainable dalam spesimen disedot dan jarum
biopsi sumsum tulang. Am J Clin Pathol 1979; 72:
68-70.
44. Weber J, werre JM, Julius HW, Marx JJ. Penurunan
penyerapan zat besi pada pasien dengan rheumatoid
arthritis aktif, dengan dan tanpa kekurangan zat besi. Ann
Rheum Dis 1988; 47: 404-9.
45. Stoffel NU, Lazrak M, Bellitir S, et al. Efek
menentang akut inf lamma- tion dan anemia
defisiensi besi pada hepcidin serum dan penyerapan
zat besi pada wanita muda. Haematologica 2019;
104: 1143-9.
46. Auerbach M, Macdougall I. avail- mampu
intravena formulasi besi: tory his, khasiat, dan
toksikologi. Hemodial Int 2017; 21: Suppl 1: S83-S92.
47. Belotti A, Duca L, Borin L, et al. Non transferin
besi terikat (NTBI) di leukemia akut di seluruh
kemoterapi sive inten- konvensional: kinetika Ance
tampil lagi dan peran prediksi potensi komplikasi
tious infec-. Leuk Res 2015; 39: 88-91.
48. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, et al. Efek dari rutinitas
pemikiran suplementasi profilaksis dengan zat besi dan
asam folat pada masuk ke rumah sakit dan kematian pada
anak-anak sekolah pra dalam pengaturan misi malaria tinggi
trans: berbasis masyarakat, RAN domised, percobaan
terkontrol plasebo. Lancet 2006; 367:
133-43.
49. Lagu S-NJ, Tomosugi N, Kawabata H, Ishikawa T,
Nishikawa T, Yoshizaki K. Down-regulasi hepcidin yang
dihasilkan dari pengobatan jangka panjang dengan
anti IL-6 reseptor antibodi (tocilizumab) im-
membuktikan anemia lammation inf pada penyakit
Castleman sentris multi. Darah 2010; 116: 3627-34.
50. Weiss LM, Gonzalez E, Miller SB, Agudelo CA.
anemia berat sebagai senting manifestasi pra
raksasa arteri- sel tis. Arthritis Rheum 1995; 38:
434-6.
51. Lagu S-NJ, Iwahashi M, Tomosugi N,
 Anemia dari Peradangan

et al. Perbandingan evaluasi efek dari pengobatan 58. Theurl saya, Schroll A, Sonnweber T, et al. Momelotinib menghambat ACVR1 / ALK2, lipatan de-hepcidin
dengan tocilizumab dan TNF-α inhibitor pada penghambatan farmakologis dari pression mantan hepcidin produksi, dan tingkat amelio- anemia penyakit kronis pada hewan
hepcidin serum, anemia re- sponse dan aktivitas membalikkan anemia in f lammation kronis pada tikus. pengerat. Darah 2017; 129: 1823-1830.

penyakit pada pasien rheumatoid arthritis. Arthritis Res
Ther 2013; 15: R141.
52. Gil-Santana L, Cruz LAB, Arriaga MB, et al. anemia
tuberkulosis terkait terkait dengan profil lammatory inf
yang berbeda yang bertahan setelah inisiasi terapi
cular antituber-. Sci Rep 2019; 9: 1381.
Darah 2011; 118: 4977-
84.
59. Hohlbaum AM, Gille H, Trentmann S, et al.
Berkelanjutan plasma hepcidin suppres- sion dan
besi elevasi oleh Anticalin- berasal hepcidin
antagonis dalam cynomol- gus monyet. Br J
Pharmacol 2018; 175: 1054-1065.
66. Mesa RA, Kiladjian JJ, Catalano JV, et al.
SEDERHANAKAN-1: fase III percobaan acak dari
momelotinib dibandingkan ruxolitinib pada pasien
inhibitor-naif Janus kinase dengan mielofibrosis. J
Clin Oncol 2017; 35: 3844-
50.

67. Peterson P, Whatcott CJ, et al. TP-0184

53. Hedenus M, Birgegård G. Peran suplementasi zat
besi selama pengobatan epoietin untuk anemia terkait
kanker. Med Oncol 2009; 26: 105-15.
54. Cody JD, Hodson EM. erythropoietin manusia
rekombinan dibandingkan dengan plasebo atau tanpa
pengobatan untuk anemia penyakit ginjal kronis pada
orang yang tidak memerlukan dialisis. Cochrane database
Syst Rev 2016; 1: CD003266.
55. Fishbane S, Ross DW, Hong S. Ane- mia di CKD
non-dialisis-dependent: untuk mengobati atau tidak untuk
mengobati? Am J Ginjal Dis 2019; 73: 297-9.
56. Martí-Carvajal AJ, Agreda-Pérez LH, Solà I,
Simancas-Racines D. Erythropoie- agen sis-stimulating
untuk anemia pada arthritis matoid rheu-. Cochrane
database Syst Rev 2013; 2: CD000332.
57. Poli M, Asperti M, Ruzzenenti P, et al. heparin
oversulfated dengan aktivitas ulant anticoag- rendah
kuat dan cepat tor inhibitor ekspresi hepcidin in vitro
dan in vivo. Biochem Pharmacol 2014; 92: 467-
60. Boyce M, Warrington S, Cortezi B, et al.
Keselamatan, farmakokinetik dan macodynamics
farmakokinetik dari anti-hepcidin Spie- gelmer
lexaptepid Pegol di jects sub sehat. Br J Pharmacol
2016; 173: 1580-8.
61. Sheetz M, Barrington P, Callies S, et al.
Penargetan cara path- hepcidin-ferroportin pada
anemia penyakit ginjal kronis. Br J Clin Pharmacol
2019; 85: 935-48.
62. Vadhan-Raj S, Abonour R, Goldman JW, et al.
Sebuah pertama-in-manusia fase 1 belajar dari
antibodi monoklonal hepcidin, LY2787106, pada
anemia terkait kanker. J Hematol Oncol 2017; 10: 73.
63. Sasu BJ, Cooke KS, Arvedson TL, et al.
pengobatan antibodi Antihepcidin modu- lates besi
metabolisme dan efektif dalam model tikus inf
anemia lammation-diinduksi. Darah 2010; 115:
3616-24.
64. Kovac S, Boser P, Cui Y, et al. Anti hemojuvelin antibodi
mengoreksi anemia yang disebabkan oleh kadar hepcidin
tinggi yang tidak. Haematologica 2016;
101 (5): e173- e176.
menghambat ALK2 / ACVR1, mengurangi tingkat
hepcidin, dan menunjukkan aktivitas pada model
tikus klinis pra kekurangan zat besi fungsional. Darah
2017; 130: Suppl 1: 937. abstrak.
68. Barrett TD, Palomino HL, Brondstet- ter TI, et al.
Prolyl hidroksilase penghambatan mengoreksi
kekurangan zat besi fungsional dan inf lammation-
diinduksi anemia pada tikus. Br J Pharmacol 2015;
172: 4078-88.
69. Chen N, Qian J, Chen J, et al. Tahap 2 studi oral
hypoxia-inducible factor prolyl hidroksilase inhibitor
FG-4592 untuk pengobatan anemia di Cina. Dial
Transplantasi Nephrol 2017; 32: 1373-1386.
70. Wouters HJCM, van der Klauw MM, de Witte T, et
al. Asosiasi anemia dengan kualitas hidup terkait
kesehatan dan sur- Vival: studi kohort berbasis
populasi yang besar. Haematologica 2019; 104:
468-76.
71. Girelli D, Busti F. Anemia dan hasil yang
merugikan pada orang tua: a merugikan inf lingkaran
lammatory? Haematologica 2019; 104: 417-9.

75. 65. Asshoff M, Petzer V, Warr MR, et al. Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.

gambar dalam kedokteran klinis

Itu majalah menyambut pertimbangan pengajuan baru untuk Gambar di Clinical Medicine. Instruksi
untuk penulis dan prosedur untuk pengajuan dapat ditemukan di majalah situs 's di NEJM.org. Pada
kebijaksanaan editor, gambar yang
diterima untuk publikasi mungkin muncul dalam versi cetak dari jurnal,
versi elektronik, atau keduanya.

med j n engl 381; 12 nejm.org September 19, 2019 1157

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 18 September, 2019. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.