BAB I

DEFINISI

Dalam permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas
pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama
pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam
medis, 1991). Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan
kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam
berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan

memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi
kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis
dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna
bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembangan pelayanan kesehatan.

Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukandan fungsi masing-
masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan.
Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan
statistik dari masing-masing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan.
Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar
dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam
operasional dan manajemen.
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan
rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian
rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam
1
bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan
maupun statistik penyakit.

2
 BAB II
Ruang lingkup
1. Falsafah Rekam Medis
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa disukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit
sbagaimana yang diharapkan. Sednagkan tertib administrasi merupakan salah satu factor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberpa aspek, antara lain :

a. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersbut dipergunakan
sebagau dasar untukmerencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepaa seorang
pasien dan dalam rangka mempertahankan serta emningkatkan mutu pelayanan melalui
kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta kamanan/ keselamtan pasien dan kendali
biaya.

c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hokum serta penyediaan bahan sebagai bahan bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam
medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang terdiri dari Identitas
pasien, Pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku ( UU Praktik
Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), penjelasan ).

3
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/ informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam meis dengan aspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja
yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh
karena itu penggunaan sisitem teknologi computer didalam proses penyelenggaraan rekam
medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap intansi pelayanan rekam medis.

e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai niali penelitian karena isinya menyangkut data dan
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, informasi terebut dapat dipergunakan sebagai bahan/ referensi pengajaran
dibidang profesi pendidikan kesehatan.

g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis memepunyai niali dokumentasi karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan
dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Sistem identifikasi dan penomoran

1. Tata laksana penomoran rekam medis :
a. Petugas pendaftaran memberikan penomoran pada saat pasien pertama kali
datang berobat atau pada saat bayi baru dilahirkan di RS GKPS Bethesda
Saribudolok, baik pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat melalui
computer di tempat pendaftaran
b. Petugas pendaftaran menginput data pasien ke computer
c. Petugas menulis nomor rekam medis pasien pada KIB serta lembaran-lembaran
rekam medisnya
d. Petugas memberikan KIB kepada pasien dan menginformasikan kepada pasien
untuk memebawa KIB ketika berobat kembali.

2. Tata laksana identifikasi pasien

a. Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien pada saat pasien berobat ke
Rumah Sakit
b. Petugas pendaftaran meminta KTP sebagai identitas pendukung kepada pasien
yang telah berusia 17 tahun atau lebih
c. asien yang mendaftar tanpa membawa identitas, diwawancarai identitas pasien
secara lengkap
d. Apabila pengantar tidak mengetahui identitas pasien secara lengkap, untuk
sementara bias ditulis yang utama nama, umur, alamat dan nomr telepon, dan
dapat dibuat alamat pengantar atau penanggung jawab pasien.

Tata laksana identifikasi bayi baru lahir

a. Perawat/ Bidan yang membantu proses persalinan melakukan identifikasi bayi baru
lahir di ruang bayi pada saat setelah bayi lahir
b. Perawat/ Bidan membersihkan badan bayi baru lahir
c. Perawat/ Bidan melakukan identifikasi dengan cara mencatat nama ibu, ayah,
alamat, no. telpon, nama bayi, tanggal lahir, jenis kelamin, Dokter/ Bidan penolong,
warna kulit, berat lahir, panjang lahir, cap ibu jari kanan dan kiri, cap kaki kanan
dan kiri bayi, tanda tangan Dkter/ Bidan.
d. Perawat memasang gelang kepada bayi sesuai jenis kelaminnya

5
 e. Pada gelang bayi diberi identitas bayi seperti : nomor rekam medis, nama ibu dan
tanggal lahir.

B. Pengambilan reakm medis

Tata laksana penagmbilan rekam medis :
a. Petugas rekam medis menerima permintaan peminjaman rekam medis
b. Petugas rekam medis membuatkan tracer untuk menggantikan berkas rekam
medis yang diambil pada rak penyimpanan
c. Pengambilan rekam medis hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam medis
d. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis seperti cara menyimpan
rekam medis
e. Setelah menemukan letak berkas rekam medis yang dicari, petugas rekam medis
mengambil berkas tersebut dan menggantinya dengan tracer
f. Apabila rekam medis tidak di temukan pada rak penyimpanan, maka dapat dicari
dengan cara melihat tanggal kunjungan terakhir dan mengcek pada buku
pengembalian
g. Bila rekam medis belum kembali ke unit rekam medis, petugas menghubungi unit
terkait untuk mengembalikan rekam medis ke unit rekam medis
h. Setelah rekam medis ditemukan maka petugas menyerahkan berkas rekam medis
kepada peminjam, sedangkan untuk rekam medis rawat jalan petugas mengantar
berkas ke unit yang dituju.

C. Distribusi rekam medis

Tata laksana distribusi rekam medis :
a. Petugas menerima permintaan berkas rekam medis
b. Petugas rekam medis menulis permintaan dibuku peminjaman
c. Petugas mencari berkas rekam medis pada rak yang di perlukan pada rak
penyimpanan
d. Setalah berkas rekam medis di temukan, petugas rekam medis mengantar berkas
rekam medis ke unit pelayanan yang meminjam atau memerlukan berkas rekam
medis tersebut
e. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis kepada petugas unit pelayanan

6
D. Pengolahan dan analisis data
1. Assembling
Tata laksana assembling rekam medis :
a. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan, meliputi :
a) Lembaran status rawat jalan
b) Hasil penunjang
c) Lembara data pasien
b. Perakitan rekam medis pasien One Day Care, meliputi :
a) Lembaran data pasien
b) Status obstreti
c) Catatan Perkembangan & Intruksi Dokter
d) Lembar Kartu Anastesi
e) Laporan Operasi
f) Catatan Perkembangan Kebidanan
g) Lembar Pemberian Obat – Obatan OK
h) Resume Medis
c. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan
a. Perakitan rekam medis untuk kasus anak dan dewasa, meliputi :
1) Form Data Pasien
2) Surat Pengantar Rawat Inap
3) Ringkasan Masuk dan Keluar
4) Persetujuan Rawat Inap
5) Kartu Rawat Inap
6) Lembar Konsultasi Dokter
7) Lembaran Konsultasi / Jawaban Konsultasi
8) Catatan Perkembangan & Instruksi Dokter
9) Lembar Grafik & Catatan Keperawatan
10) Rencana Asuhan Keperawatan
11) Format pengkajian keperawatan UGD
12) Catatan keperawatan UGD
13) Daftar Pemberian Obat – Obatan & Cairan
14) Format Pengkajian Keperawatan & Catatan
15) Catatan Keperawatan IGD
16) Lembar Penempelan Resep, EKG & USG
17) Resume Medis

7
 18) Hasil Penunjang Medis ( Lab & Rontgen )
19) Form Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri
20) Lembar Persetujuan Tindakan Medis
21) Form Pernyataan Penolakan Medis
22) Lembar Pernyataan Pemberiaan Keterangan Oleh Dokter

b. Perakitan rekam medis untuk kasus bedah, meliputi :

1) Form Data Pasien
2) Surat Pengantar Rawat Inap
3) Ringkasan Masuk dan Keluar
4) Persetujuan Rawat Inap
5) Lembar Persetujuan Tindakan Pembedahan
6) Laporan Anestesi
7) Laporan Operasi
8) Daftar Check Pre – Operasi & Pemeriksaan Post – Operasi
9) Asuhan Keperawatan Kamar Bedah
10) Kartu Rawat Inap
11) Lembar Konsultasi Dokter Catatan Perkembangan & Instruksi Dokter
12) Lembar Grafik & Catatan Keperawatan
13) Rencana Asuhan Keperawatan
14) Format pengkajian keperawatan UGD
15) Catatan keperawatan UGD
16) Daftar Pemberian Obat – Obatan & Cairan
17) Lembar Penempelan Resep, EKG & USG
18) Resume Medis
19) Hasil Penunjang Medis ( Lab & Rontgen )
20) Form Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri
21) Lembar Persetujuan Tindakan Medis
22) Form Pernyataan Penolakan Medis
23) Lembar Pernyataan Pemberiaan Keterangan Oleh Dokter

c. Perakitan rekam medis untuk kasus kebidanan, meliputi :

1) Form Data Pasien
2) Surat Pengantar Rawat Inap
3) Ringkasan Masuk dan Keluar

8
 4) Persetujuan Rawat Inap
5) Lembar Persetujuan Tindakan Pembedahan
6) Laporan Anestesi
7) Laporan Operasi
8) Daftar Check Pre – Operasi & Pemeriksaan Post – Operasi
9) Asuhan Keperawatan Kamar Bedah
10) Kartu Rawat Inap
11) Lembar Konsultasi Dokter Catatan Perkembangan & Instruksi Dokter
12) Lembar Grafik & Catatan Keperawatan
13) Rencana Asuhan Kebidanan
14) Format pengkajian keperawatan UGD
15) Catatan keperawatan UGD
16) Daftar Pemberian Obat – Obatan & Cairan
17) Lembar Penempelan Resep, EKG & USG
18) Resume Medis
19) Hasil Penunjang Medis ( Lab & Rontgen )
20) Form Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri
21) Lembar Persetujuan Tindakan Medis
22) Form Pernyataan Penolakan Medis
23) Lembar Pernyataan Pemberiaan Keterangan Oleh Dokter

d. Perakitan rekam medis untuk kasus bayi baru lahir, meliputi:

a. Form Data Pasien
b. Surat Pengantar Rawat Inap
c. Ringkasan Masuk dan Keluar
d. Persetujuan Rawat Inap
e. Lembar Keadaan Bayi
f. Kartu Rawat Inap
g. Lembar Konsultasi Dokter Catatan Perkembangan & Instruksi Dokter
h. Rencana Asuhan Kebidanan
i. Resume Medis
j. Surat keterangan Lahir

9
2. Coding
Tata laksana kodifikasi penyakit :
a. Cara penggunaan ICD – 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Introduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD – 10 Volume II berisi tentang :
1) Penggunaan index alphabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD – 10 Volume I
3. Menggunakan buku ICD – 10 Volume II berisi tentang :
1) Identifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol
I.
2) Cari kata dasar ( Lead Term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
4) Rujuk di buku ICD – 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD – 10 Volume I

b. Cara penggunaan ICD 9 CM

1. Menggunakan Buku ICD 9 CM berisi tentang :
1) Intrudiction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode tindakan tertentu
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
4. Petunjuk dasar koding
1) Identifikasi tipe tindakan yang dilakukan di dalam buku ICD 9 CM.
2) Cari kata dasar ( Lead term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).

10
3. Indeksing
Tata laksana indeks penyakit :
a. Petugas menerima rekam medis yang sudah lengkap dari fungsi assembling
b. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian pada lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit,
jenis operasi atau tindakan medis dan sebab kematian
c. Menyusun atau membuat daftara kode penyakit sebagai alat bantu kode
penyakit
d. Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit,
operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter
e. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian
dan dokter sesuai urutan abjad
f. Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi filling
g. Menyediakan indeks penyakit, operasi sebab kematian dan indeks dokter
untuk keperluan laporan
h. Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian
menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarakan indeks
4. Pengolahan data
Tata laksana pengolahan data :
1. Petugas rekam medis menerima data-data dari unit rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat yang berupa sensus harian. sedangkan dari unit
penunjang berupa laporan bulanan
2. Petugas rekam medis mengolah data yang diterima dengan menginput ke
dalam computer
3. Data dibedakan berdasarkan unit terkait
4. Setelah semua data di input berdasarkan unit terkait, selanjutnya hasil data
dari masing-masing data di input kembali pada data laporan interens rumah
sakit
5. Setelah pengolahan data selesai maka petugas rekam medis meminta tanda
tangan supervise penunjang medis, manager penunjang medis dan direktur
6. Laporan interens rumah sakit di serahkan pada direktur, manager yanmed
dan supervise jangmed.

11
E. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
Tata laksanan penyelesaian dan pengembalian rekam medis :
a. Rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat melengkapi berkas rekam medis
dan mengembalikan ke unit rekam medis dalam waktu ≤ 24 jam setelah
pasien di nyatakan pulang
b. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mencatat pada
buku pengembalian rekam medis
c. Petugas rekam medis melakukan proses assembling dan pemeriksaan
kelengkapan berkas rekam medis yang dikembalikan
d. Petugas rekam medis melakukan coding dan indeksing
e. Petugas rekam medis melakukan penyusunan berkas rekam medis ke dalam
rak penyimpanan

F. Penyimpanan rekam medis

Tata laksana penyimpanan rekam meids :
a. Berkas rekam medis yang telahselesai dipergunakan dari rawat inap, rawat
jalan maupun gawat darurat di kembalikan ke unit rekam medis
b. Petugas rekam medis memproses berkas rekam medis sesuai prosedur yang
berlaku kemudian dilakukan proses penyimpanan
c. Petugas rekam medis mengelompikan berkas rekam medis berdaarkan
kelompok angka paling kanan
d. Masing-masing kelomok diurutkan berdasarkan urutan 2 angka ditengah
selanjutnya dikelompokan kembali berdasrkan urutan 2 angka paling kiri.
e. Setelah menemukan letak berkas rekam medis, geser sedikit berkas rekam
medis disampingnya kemudian sisipkan berkas rekam medis tersebut pada
lokasi yang sebenarnya
f. Rapikan kembali berkas-berkas rekam medis disampingnya agar terlihat rapi
dan berdiri tegak.

G. Pelepasan informasi rekam medis

Tata laksana pelepasan informasi rekam medis:
a. Petugas rekam medis harus menjalankan prosedur dengan benar, bila
berhubungan dengan rekam medis pasien

12
 b. Setiap permintaan berkas rekam medis, petugas rekam medis harus
memastikan dengan jelas tujuan dari peminjaman rekam medis dan harus
mendapat persetujuan dari kepala unit rekam medis
c. Bila petugas rekam medis diminta memaparkan isi rekam medis, maka
informasi yang diberikan adalah informasi yang diperlukan saja, tidak boleh
menambah atau melebih-lebihkan berkas rekam medis
d. Bila peminjaman berkas rekam medis untuk dibawa keluar dari rumah sakit,
maka harus ada persetujuan dari direktur rumah sakit
e. Selain petugas rekam medis seluruh karyawan rumah sakit juga harus ikut
menjaga kerahasiaan berkas rekam medis
H. Peminjaman rekam medis
Tata laksana peminjamn rekam medis :
a. Petugas yang ingin meminjam berkas rekam medis datang langsung ke unit
rekam medis dan mengisi buku peminjaman berkas reakm medis
b. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus mendapat perserujaun dari
kepala unit rekam medis atau petugas rekam medis yang diberi tanggung
jawab
c. Data yang harus ditulis pada buku peminjaman oleh petugas yang ingin
meminjam :
1) No. rekam medis
2) Nama peminjam
3) Tujuan dipinjam
4) Tanggal dipinjam
5) Tanda tangan peminjam
d. Setelah buku peminjaman disi lengkap, petugas mengmabil berkas rekam
medis yang diperlukan pada rak penyimpanan
e. Petugas mengingatkan kepada peminjaman bahwa maksimal peminjaman
berkas reakm medis 1 x 24 jam, apabila masih diperlukan maka dilakukan
peminjaman ulang pada hari berikutnya
f. Setelah berkas rekam medis kembali, petugas rekam medis menulis pada
buku peminjaman tanggal kembali, tanda tangan orang yang mengembalikan
dan tanda tangan petugas rekam medis yang menerima.

I. Pemisahan rekam medis in – aktif

Tata laksana pemisahn rekam medis in-aktif

13
 a. Unit rekam medis membuat rencana kerja untuk melakukan retensi/
pemilahan berkas rekam medis
b. Petugas rekam medis menyiapkan tempat penyimpanan berkas rekam medis
in-aktif
c. Petugas memilah berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan terakhir
pasien dengan ketentuan :
1) Jika tahun kunjungan terakhir pasien 0-5 tahun maka berkas rekam
medis masih dinyatakan aktif dan tetap disimpan pada rak penyimpanan
2) Jika kunjungan pasien > 5 tahun maka berkas rekam medis dinyatakan
in-aktif dan dikeluarkan dari rak penyimpanan kemudian dipindahkan ke
tempat penyimpanan in-aktif.
d. Petugas rekam medis mencatat pada buku ekspedisi semua berkas rekam
meids yang in-aktif
e. Petugas memindahkan berkas rekammedis in-aktif ke tempat penyimpanan
in-aktif
J. Pemusnahan rekam medis
Tata laksana pemusnahan rekam medis :
a. Pemusnahan rekam medis dilakukan oleh RS GKPS Bethesda Saribudolok
dengan membentk tim pemusnahan yang anggotanya berasal dari unit rekam
medis, panitia reakm medis dan unit lain
b. Kepala unit rekam meids mengajukan proposal pemusanhan rekam medis
kepada Direktur Rumah Sakit
c. Direktur Rumah Sakit membuat surat keputusan tentang pembentukan tim
pemusnahan rekam medis
d. Tim pemusnahan membuat daftar pertelaan dan melakukan penilaian
terhadap rekam medis yang sudah layak untuk dimusnahkan
e. Tim pemusnah memilah lembaran-lembaran rekam medis yang tidak boleh
dimusnahkan
f. Khusus untuk berkas rekam medis yang sudah rusak, tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan oleh
Direktur Rumah Sakit
g. Berkas rekam medis yang sudah tidak bernilai guna dimusnahkan dengan
cara dibakar, atau dicacah
h. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda tangani
oleh Ketua dan Sekretaris Panitia Rekam Medis dan Direktur Rumah Sakit

14
i. Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dengan
tembusan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. Berita
acara yang asli disimpan di unit rekam medis.

15
 BABA IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum . disamping itu dokumentasi berperan sebagai
pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus menerus pada suatu-waktu terhadap sejumlah kejadian (
fischbach,1991). Berdasarkan penjelasan diatas dokumentasi merupakan kegiatan dan
catatan, pemeliharaan dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan
pengelolahan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu-
waktu.
Dalam pengambilan riwayat serta pemeriksaan fisik penderita selesai dilaksanakan, maka
seluruh data yang telah berhasil kita kumpulkan harus kita catat dengan mempergunakan kata-
kata ataupun ungkapan ungkapan yang tepat, tetapi yang sama sekali bebas dari pada istilah-
istilah diagnostik serta segala unsur lainnya yang dapat menimbulkan salah pengertian.
Seleuruhnya kemudian kita analisis dengan cermat dengan teliti dan segala sesuatu yang tidak
sesuai, yang tidak ada kaitannya, disusun serta diatur, sehingga dengan cara demikian itu kita
mampu membuat rumusan diagnostik , yang seharusnya rumusan yang kita susun tersbut
dapat diterima atau ditolak . Hal ini lebih mudah dicapai kalau segala keterangan yang kita
catat tersebut selalu bersifat objektif tepat, tetap, seragam, dapat dipercaya serta berlaku,
dapat direproduksi serta bebas dari segala macam penyimpangan yang tidak disadari. Jika
karakteristik yang disebutkan tadi ada, maka penerapan hukum-hukum logika bermanfaat dan
beralasan. Hubungan dokumentasi dalam rekam medis berkaitan dengan erat dan saling
berhubungan satu sama dengan yang lain.
Formulir pendataan dokumentasi, meliputi :
1. Sensus harian rawat jalan
2. Sensus harian rawat inap
3. Sensus harian gawat darurat
4. Formulir resume medis
5. Berkas rekam medis
6. Formulir rawat jalan
7. Formulir identitas pasein.

16
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS

DIREKTUR

Pelayanan Medis

Penanggung Jawab RM

Pelaksana

17
 BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA

A. HUBUNGAN INTERNAL

RAWAT
JALAN

IGD
RAWAT
INAP

REKAM MEDIS
KAMAR FARMASI
OPERASI

LABORATORIUM
RADIOLOGI

1. Rawat Jalan
Pendistribusian rekam medis pasien yang berobat ke unit rawat jalan baik itu pasien
lama maupun baru. Serta pengisian resume medis rawat jalan yang belum lengkap
2. IGD
Pendistribusian rekam medis pasien yang berobat ke unit gawat darurat baik itu pasien
lama maupun baru. Serta pengisian resume medis IGD yang belum lengkap
3. Rawat Inap
Rekam medis pasien yang telah selesai dirawat di RS segera dikembalikan dengan
keadaan terisi lengkap dalam jangka wakti 1 x 24 jam. Serta pemberian laporan sensus
harian rawat inap

18
 4. Kamar Operasi
Laporan jumlah tindakan operasi setiap bulannya dilaporkan ke rekam medis.
5. Laboratorium
Hasil dari tindakan laboratorium setiap bulannya dilaporkan ke rekam medis, untuk
dimasukan dalam pelaporan rutin rekam medis.
6. Radiologi
Hasil dari tindakan radiologi setiap bulannya dilaporkan ke rekam medis, untuk
dimasukan dalam pelaporan rutin rekam medis.
7. Farmasi
Untuk keperluan laporan bulanan mengenai lembar resep dan resep, petugas
memberikan formulirnya dan mengambil hasilnya di farmasi.

B. HUBUNGAN EKSTERNAL
Rekam Medis berkolaborasi dengan dinas kesehatan dalam pelaporan rumah sakit.

19
 BAB VII
PELAPORAN
1. Laporan Harian
Laporan harian rekam medis meliputi :
1. Laporan jumlah kunjungan pasien IGD
2. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan
3. Laporan kelengkapan resume medis
4. Laporan jumlah rawat inap
2. Laporan Bulanan
Laporan bulanan terdiri dari
1. Laporan kinerja mutu pelayanan RS GKPS Bethesda
2. Laporan RL 5 ke Dinas Kesehatan
3. Laporan penunjang Medis
3. Laporan Tahunan

Rekam medis membuat laporan tahunan terdiri dari :

1. Laporan kinerja mutu pelayanan RS GKPS Bethesda

2. Laporan RL 1 sampai 5 ke Dinas kesehatan

20