Anda di halaman 1dari 1

PERSETUJUAN

TTNDAKAN
KEDOKTERAN
tahun,laki laki/

alamat..

Sayamemahamipedunyadan manfaattindakantersebutsebagairnsna
lelah drjelaskansepenr
diateskepadasaya,termasuknsikodan komplikasiyang mungkintimbul.

Sayaiuga menyadanbahwaoleh karenailmu kedokteranbukanlahilmu pasti,maka keberhasilan

tindakankedokteranbukanlahkeniscayaan,melainkansangatbergantungkepadaizin

TuhanYang Mah'aEsa.

Saksrdan Pasien Saksi darl RSGP

Saksidari Pasien Saksidari RSGP

)
7'{]615
r''\ED10902{a'0 RSGP.REV ') coretyang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai