PERSETUJUAN PEMERIKSAAN PET/CT DENGAN ZAT KONTRAS 

Pemeriksaan  PET/CT  terdiri  atas  2  (dua)  modalitas  pemeriksaan,  yaitu  pemeriksaan  PET  dan  CT. 
Pemeriksaan  PET/CT  dengan  FDG  merupakan  pemeriksaan  pencitraan  kedokteran  nuklir  yang 
bertujuan menilai fungsi tubuh pada tingkat sel dan molekul yang menggunakan radiofarmaka FDG, 
suatu  analog  glukosa  (zat  yang  strukturnya  menyerupai  gula).  Pemeriksaan  CT  merupakan 
pemeriksaan  untuk  menilai  struktur  anatomi  menggunakan  sinar  X,  yang  digunakan  selain  untuk 
mengoreksi  data  awal  dari  citra  PET,  juga  diperlukan  untuk  korelasi  lokasi  kelainan  yang  tampak 
pada  PET/CT.  Pada  pemeriksaan  CT,  agar  perbedaan  jaringan  tubuh  satu  dengan  lainnya  menjadi 
lebih  jelas,  maka  diperlukan  zat  kontras  tambahan  yang  diberikan  melalui  saluran  makanan 
(diminum) dan/atau melalui pembuluh darah sehingga meningkatkan akurasi diagnostik. Gabungan 
kedua  pemeriksaan  tersebut  akan  memberikan  informasi  yang  sangat  berharga  serta 
menggambarkan  perluasan  penyakit  yang  ada  maupun  keberhasilan  pengobatan  yang  telah 
dilakukan.   

Dalam  kondisi  normal,  pemberian  suntikan  zat  kontras  pada  CT  seharusnya  tidak  menimbulkan 
reaksi apapun. Pada saat obat kontras masuk ke dalam tubuh pasien akan merasakan hangat  selama 
beberapa  detik.    Pada  sebagian  kecil  pasien  yang  alergi  terhadap  zat  kontras,  dapat  timbul  reaksi 
gatal‐gatal di kulit atau bidur‐bidur merah.  Hal ini umumnya dapat diatasi dengan pemberian obat 
anti alergi.  Keadaan reaksi berat yang sangat jarang terjadi adalah shock anafilaktik, yang ditandai 
dengan turunnya tekanan darah secara mendadak.  

Bila  anda  pernah  mengalami  reaksi  pasca‐pemberian  zat  kontras  pada  pemeriksaan  Radiologi  atau 
PET/CT  sebelumnya,  mohon  beritahukan  kepada  dokter.  Demikian  pula  jika  Anda  termasuk  dalam 
kelompok penderita yang sensitif terhadap beberapa jenis makanan, obat‐obat tertentu atau anda 
mempunyai  penyakit  asma,  penyakit  hipertiroid  atau  gangguan  fungsi  ginjal,  sampaikanlah  hal  ini 
kepada dokter. 

Sekiranya  anda  masih  memerlukan  penjelasan  mengenai  keterangan  diatas,  mintalah  penjelasan 
lebih lanjut pada dokter, maka kami dengan senang hati akan menjawabnya.  Sebaliknya, bila anda 
telah  memahami  keterangan  tersebut  dan  setuju  untuk  dilakukan  pemeriksaan  PET/CT  dengan  zat 
kontras, silahkan anda menandatangani surat persetujuan ini di tempat yang telah disediakan.  

Untuk  itu,  kami  dokter  dan  para  staf  PET/CT  Center  mengucapkan  banyak  terima  kasih  atas 
kepercayaan dan kerjasama anda terhadap Rumah Sakit ini.  

Jakarta, ____________________________ 

          Pasien/Keluarga yang mewakili                     Dokter 

(_________________________________)    (_______________________________)