PERSETUJUAN PEMERIKSAAN PET/CT DENGAN FDG 

Pemeriksaan  PET/CT  dengan  FDG  merupakan  pemeriksaan  non  invasif  gabungan  pencitraan  radiologi  dan  kedokteran 
nuklir, yang bertujuan mendeteksi beberapa kelainan tertentu berdasarkan gambaran pola penangkapan/uptake glukosa 
oleh sel/jaringan. Pada pemeriksaan ini, suatu analog glukosa (zat yang strukturnya mirip dengan gula glukosa) bernama 
18 18
Fluorodeoxyglucose/FDG  dengan  radioaktif  F  didalamnya  (atau  disebut  F‐FDG),  dalam  jumlah  sangat  kecil  akan 
dimasukkan ke dalam tubuh pasien melalui pembuluh darah di lengan.  Senyawa ini aman diberikan dengan dosis radiasi 
18
yang  relatif  rendah.  F‐FDG  ini  akan  berfungsi  sebagai  perunut/tracer  yang  nantinya  akan  memberikan  informasi 
berdasarkan pola uptake‐nya oleh sel‐sel jaringan. 

Demi optimalnya pemeriksaan PET/CT dengan FDG, pasien/keluarga harus memperhatikan hal‐hal sebagai berikut: 
• Pasien wajib puasa makan/minum (kecuali air putih) selama 6 jam. 

• Pasien harus dalam kondisi istirahat atau tidak melakukan aktivitas berat selama 24 jam sebelum pemeriksaan.  

• Pasien juga wajib menghindari konsumsi rokok/kopi/alkohol selama periode ini. 

• Pasien wajib datang tepat waktu sesuai jadwal pemeriksaan. 

• Pasien/keluarga  wajib  memberikan  informasi  yang  cukup  kepada  dokter/petugas  mengenai  kondisi  kesehatan 
pasien. 

Sebagai informasi awal, harap pasien/keluarga menjawab pertanyaan‐pertanyaan berikut dengan melingkari jawaban yang 
sesuai dengan kondisi pasien: 

Adakah pasien: 

1.  Menderita diabetes/kencing manis?  Ya  ‐  Tidak 

2.  Dapat  berbaring  telentang  mendatar  dengan  tenang  (relatif  tidak  bergerak  selain  Ya  ‐  Tidak 
gerakan nafas), tanpa sesak nafas selama ± 45 menit? 
3.  Memiliki  riwayat  alergi  obat?  Jika  jawaban  “Ya”,  mohon  sebutkan  jenis  obat  yang  Ya  ‐  Tidak 
memicu alergi.   

Jenis ................ 
4.  Mendapatkan obat pemacu produksi sel darah? Jika “Ya”, mohon sebutkan jenis obat  Ya  ‐  Tidak 
dan tanggal terakhir obat diberikan.   Jenis obat: .......................... 
 

Terakhir tanggal ................. 
5.  Sedang hamil?  Ya  ‐  Tidak 
6.  Sedang menyusui?  Ya  ‐  Tidak 
7.  Memiliki fobia/ketakutan berada di tempat/ruangan tertutup?  Ya  ‐  Tidak 

Produksi 18F‐FDG maupun proses pencitraan PET/CT dikerjakan menggunakan peralatan elektronik, maka dapat saja terjadi 
masalah teknis dengan masa perbaikan yang beragam. Untuk kendala semacam ini, pemeriksaan akan dijadwalkan ulang. 

Apabila ada hal‐hal yang belum jelas berkenaan pemeriksaan PET/CT, pasien/keluarga dapat menanyakan hal‐hal tersebut 
kepada dokter/petugas kami. Kami para dokter dan staf PET/CT Center RS Gading Pluit mengucapkan banyak terima kasih 
atas kepercayaan dan kerja sama Anda. 

Jakarta, ____________________________ 

        Pasien/Keluarga yang mewakili                                 Dokter 

(_________________________________)        (_______________________________)