DAFTAR TILIK SUPERVISI

AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

TIM PELAKSANA UKS SEKOLAH/MADRASAH

Tanggal :

Nama Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah :

Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi :

No. Telp/Fax :

Email :

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pelaksana

UKS Sekolah/Madrasah.

2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan

berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan

hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

 PEMBINAAN UKS DI SEKOLAH/MADRASAH

1. KAJIAN SITUASI

AKTUAL
Kajian Situasi
Y T

1.1 Kebijakan Sekolah

Apakah sekolah/madrasah memiliki:

1.1.1 Visi, Misi, dan program sekolah mendukung

pelaksanaan UKS?
1.1.2 SK Tim Pelaksana (Tim Pelaksana) UKS?

1.1.3 Program kerja UKS?

1.2 Ketersediaan Data

Apakah Sekolah/Madrasah memiliki data tentang:

1.2.1 Jumlah peserta didik laki-laki dan perempuan?

1.2.2 Materi kesehatan yang diajarkan melalui

intrakurikuler, ekstrakurikuler, Masa Orientasi
Siswa, dan Muatan Lokal?
1.2.3 Jumlah kader kesehatan sekolah/madrasah (dokter
kecil/kader kesehatan remaja/konselor sebaya)?
1.2.4 Guru Pembina UKS terlatih?

1.2.5 Guru BP terlatih?

1.2.6 Hasil penjaringan kesehatan?

1.2.7 Tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan?

 1.2.8 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam
rangka penjaringan kesehatan?
1.2.9 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam
rangka pemeriksaan berkala?
1.2.10 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam
rangka BIAS?
1.2.11 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam
rangka penyuluhan kesehatan?
1.2.12 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam
rangka pembinaan lingkungan sekolah sehat?
1.2.13 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam
rangka pelayanan kesehatan lainnya?
1.2.14 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan berkala?
1.3 Sarana dan Prasarana mengacu pada standar UKS
paripurna?
Apakah sekolah/ madrasah memiliki:

1.3.1 Kantin Sehat?

1.3.2 Rekapitulasi absen dan persentase absen peserta

didik karena sakit?
Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 20

Tingkat pencapaian ... %

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM
INPUT AKTUAL

Y T

Apakah sekolah/madarasah memiliki:

2.1.1 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim

Pelaksana UKS?
PROSES

Apakah pernah dilaksanakan:

2.1.2 Rapat internal yang membahas tentang Penyusunan

rencana kerja uks?
2.1.3 Rapat koordinasi Tim Pelaksana UKS?

OUTPUT

Apakah:

2.1.4 Ada Program Kerja UKS?

2.1.5 Program Kerja UKS masuk dalam Rencana Kerja

Sekolah (RKS) dan Rencana Kegiatan dan
Anggaran Sekolah (RKAS)?
Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal Nilai Harapan 5

Tingkat Pencapaian ... %

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN, PERAN, FUNGSI DAN TANGGUNG

JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS
 INPUT AKTUAL

Y T

Apakah sekolah/madarasah memiliki:

2.2.1 Program Kerja UKS?

PROSES

2.2.2 Pernah melaksanakan Rapat Tim Pelaksana UKS?

2.2.3 Memiliki rencana kerja tentang UKS?

2.2.4 Melaksanakan program kerja sesuai rencana?

OUTPUT

Apakah sekolah/madrasah membuat dan

mengirimkan:
2.1.4 Laporan hasil kegiatan?

Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal Nilai Harapan 5

Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA

TERLATIH UKS
INPUT AKTUAL

Y T

Apakah sekolah/madarasah memiliki:

2.3.1 Guru Pembina UKS terlatih?

2.3.2 Dokter kecil atau kader kesehatan remaja terlatih?

2.3.3 Konselor sebaya terlatih?

2.3.4 Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau

sosialisasi tentang UKS?
PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.3.5 Kepala Sekolah mengikuti orientasi/sosialisasi

UKS?
2.3.6 Guru yang mengikuti pelatihan UKS?

2.3.7 Peserta didik yang mengikuti pelatihan dokter kecil

atau kader kesehatan remaja?
2.3.8 Peserta didik yang mengikuti pelatihan konselor
sebaya?
OUTPUT

Apakah sekolah/madrasah ini memiliki:

2.3.9 Kepala Sekolah yang aktif mengkoordinir

pelaksanaan UKS?
2.3.10 Guru yang aktif berperan dalam pelaksanaan UKS?

2.3.11 Jumlah dokter kecil atau kader kesehatan sekolah 10

% dari jumlah peserta didik?
2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah
peserta didik?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
 Tanggal Nilai Harapan 12

Tingkat Pencapaian ... %

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM

PELAKSANAAN UKS
INPUT AKTUAL

Y T

Apakah peserta didik:

2.4.1 Ada yang sudah dilatih sebagai dokter kecil, kader

kesehatan remaja, konselor sebaya?
2.4.2 Difasilitasi guru untuk memilih kegiatan yang ada di
UKS sebagai salah satu kegiatan ekstrakurikuler?
2.4.3 Dimotivasi guru untuk menjadi kader kesehatan
sekolah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya)?
PROSES

Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja,

dan konselor sebaya sudah berperan aktif:
2.4.4 Mempersiapkan pelaksanaan penjaringan
kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan
kesehatan lain?
2.4.5 Dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan,
pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain
sesuai kapasitasnya?
2.4.6 Sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman
 sebayanya?
2.4.7 Sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat
tinggalnya (misalnya kader posyandu)?
2.4.8 Dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
kegiatan UKS di sekolah masing-masing?
OUTPUT

2.4.9 Penjaringan kesehatan untuk semua peserta didik

kelas 1,kelas 7 atau kelas 10?
2.4.10 Pemeriksaan kesehatan berkala untuk semua kelas?

2.4.11 Kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan

Immunisasi Anak Sekolah (BIAS), pemberian
Makanan tambahan anak sekolah(PMT AS), Usaha
kesehatan Gigi Sekolah (UKGS))?
2.4.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah
peserta didik?
Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA

DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUAL

Y T
 Apakah sekolah/madarasah memiliki:

2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi

atau Sosialisasi UKS?
2.5.2 Guru Pembina UKS yang sudah dilatih?

2.5.3 Komite sekolah yang tersosialisasi UKS?

2.5.4 Masyarakat sekolah yang mendukung kegiatan

UKS?
PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.5 Kepala Sekolah mengikuti pelatihan/orientasi?

2.5.6 Guru yang mengikuti pelatihan?

2.5.7 Masyarakat sekolah lainnya termasuk petugas

kantin sekolah yang mengikuti pelatihan/orientasi?
2.5.8 Sosialisasi dan advokasi terhadap komite sekolah
termasuk dewan penyantun, untuk mendapatkan
dukungan pelaksanaan kegiatan UKS?
2.5.9 Sosialisasi/orientasi UKS terhadap masyarakat di
sekitar sekolah?
OUTPUT

Apakah Kepala Sekolah, guru, orangtua peserta

didik, dan masyarakat yang sudah dilatih/diorientasi
berperan aktif pada persiapan dan pelaksanaan:
2.5.10 Penjaringan kesehatan?

2.5.11 Pemeriksaan kesehatan berkala?

2.5.12 Pelayanan Kesehatan lain?

2.5.13 Pendidikan Kesehatan?

2.5.14 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat?

2.5.15 Pemanfaatan media tradisional, acara keagamaan

untuk penyampaian pesan kesehatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal Nilai Harapan 15

Tingkat Pencapaian ... %

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA

MASYARAKAT

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:

2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan

UKS?
2.6.2 Orang tua peserta didik yang memiliki potensi
untuk mendukung pelaksanaan UKS (misalnya
dokter atau tenaga kesehatan lain, pengusaha,
pengurus LSM)?
PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan

 Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate
Social Responsibility (CSR)?
2.6.4 Fasilitasi terhadap organisasi masyarakat (misalnya,
PKK, NU, Muhammadiyah), organisasi/wadah
pemuda (misalnya, karang taruna, remaja masjid,
remaja gereja), institusi pendidikan kesehatan agar
memberikan dukungan pelaksanaan?
2.6.5 Pemanfaatan pertemuan Komite Sekolah untuk
membahas UKS?
2.6.6 Pendekatan kepada orang tua peserta didik dan
alumni sekolah yang berpotensi membantu
pelaksanaan UKS?
OUTPUT

Apakah dalam setahun terakhir:

2.6.7 Ada dunia Usaha yang membantu pelaksanaan

UKS menggunakan CSR?
2.6.8 Ada LSM dan organisasi masyarakat yang
membantu pelaksanaan UKS?
2.6.9 Ada institusi pendidikan kesehatan yang berperan
aktif dalam pelaksanaan UKS?
2.6.10 Ada orang tua peserta didik yang berperan aktif
dalam pelaksanaan UKS?
2.6.11 Komite Sekolah berperan aktif dalam perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi UKS?
Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal Nilai Harapan 11

 Tingkat Pencapaian ... %

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah:

2.7.1 Sudah dilakukan inventarisasi potensi

pengembangan kearifan lokal, misalnya perusahaan
swasta; Bank Swasta dan Pemerintah; BUMN dan
BUMD; institusi pendidikan kesehatan; institusi
pelayanan kesehatan; dokter dan bidan praktik
swasta; yang dapat dilibatkan dalam pelaksanaan
UKS?
2.7.2 Ada seni tradisional dan acara keagamaan yang
dapat difasilitasi untuk berperan dalam
penyebarluasan UKS?
2.7.3 Kegiatan rutin yang dapat disisipkan materi
kesehatan untuk peserta didik?
PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.4 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi

Pendidikan Kesehatan; Institusi pelayanan
kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta;
Seni tradisional; dan tokoh agama, yang memiliki
potensi untuk berperan dalam pelaksanaan UKS?
 OUTPUT

Apakah pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah:

2.7.5 Dibantu dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta,

Bank, BUMN, BUMD)?
2.7.6 Dibantu sekolah atau Institusi Pendidikan Tenaga
Kesehatan; institusi pelayan kesehatan; dokter,
bidan, perawat praktik swasta, yang berperan dalam
pelaksanaan UKS?
2.7.7 Dilakukan secara mandiri dan tetap berkoordinasi
dengan Puskesmas?
2.7.8 Dibantu orang tua peserta didik yang berprofesi
sebagai tenaga kesehatan?
2.7.9 Didukung oleh kebijakan inovatif sekolah yang
mempunyai daya ungkit terhadap pencapaian UKS?
2.7.10 Didukung oleh budaya/tradisi lokal, kegiatan
keagamaan yang dimanfaatkan untuk
penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam
rangka pelaksanaan UKS?
Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal Nilai Harapan 10

Tingkat Pencapaian ... %

Rekapitulasi Hasil Penilaian

No. Aktivitas Nilai Tingkat Persentase

 Harapan Pencapaian

1. Kajian Situasi 20

2. Memperkuat dasar 5
hukum
3. Meningkatkan 5
kemampuan kelembagaan
dan kompetensi personil
TP UKS
4. Meningkatkan kuantitas 12
dan kualitas tenaga
terlatih UKS
5. Memantapkan peran aktif 11
peserta didik dalam
pelaksanaan UKS
6. Meningkatkan peran 15
kepala sekolah, guru,
orang tua dan masyarakat
sekitar sekolah
7. Memperkuat kemitraan 11
dan peran serta
masyarakat
8. Memfasilitasi kearifan 10
lokal (local wisdom)
89